INTRODUÇÃO
Doença de Chagas ou tripanossomíase americana é uma parasitose originária do continente americano. Carlos Chagas descreveu a doença no início do século XX e ela continua representando um dos mais significativos desafios de saúde pública na América Latina.
As tendências epidemiológicas dos últimos 20 anos revelam claramente uma redução geral na transmissão vetorial devido a programas de controle e melhorias na habitação rural, bem como a interrupção da transmissão vetorial no Chile, Uruguai e recentemente no Brasil, o que contribuiu para a redução da incidência da doença em todo o continente.1-3
No ambiente natural, o Trypanosoma cruzi é transmitido através de uma variedade de espécies de insectos triatomíneos, que actuam como vectores. Entretanto, outros mecanismos de transmissão não vetorial têm sido descritos através de produtos sanguíneos, transplante de órgãos e transmissão vertical. Em regiões onde a infecção é endêmica, a transmissão oral também tem sido descrita através da ingestão de alimentos contaminados com fezes de insetos infectados.4,5
Currentemente, a doença de Chagas afeta de 10 a 12 milhões de indivíduos em todo o mundo.6 Sua distribuição geográfica se estende do 40º paralelo norte, na parte sul da América do Norte, ao 45º paralelo sul, na Argentina e no Chile.7 A urbanização latino-americana, que se intensificou na segunda metade do século XX, alterou o perfil epidemiológico da doença, e os movimentos migratórios dos países endêmicos levaram ao diagnóstico da doença de Chagas em regiões onde ela não é endêmica.8,9
Espanha tornou-se um dos países europeus que recebem o maior número de imigrantes da América Latina. Em 31 de dezembro de 2005, cerca de um milhão de indivíduos da América Latina estavam incluídos nos registros de estrangeiros com carteira de identidade de residente espanhol10 , embora os registros do censo municipal de 2005 indicassem números mais altos (1 445 796 indivíduos). Unidades e serviços especializados em medicina tropical e saúde internacional na Espanha já começaram a diagnosticar e tratar indivíduos com a doença.11
A recente reunião da Organização Pan-Americana da Saúde em Montevidéu discutiu esta situação e em seu relatório final mencionou as necessidades dos países que recebem imigrantes de áreas endêmicas para lidar com a doença de Chagas e ser capaz de proporcionar tratamento adequado aos indivíduos afetados, bem como para prevenir a transmissão vertical e sanguínea de T cruzi.12
PATHOGENESE E HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA DO CORAÇÃO NA DOENÇA DE CHAGAS
Na sequência da fase aguda da infecção, a doença de Chagas não tratada entra numa fase crónica que é inicialmente assintomática ou não reconhecida. Posteriormente, 20%-30% dos pacientes desenvolvem anormalidades cardíacas (forma cardíaca), 10% queixas digestivas (forma digestiva) ou ambas (forma mista), e menos de 5% dos pacientes desenvolvem uma forma neurológica da doença. O restante permanecerá assintomático, sem manifestações clínicas ao longo de sua vida.13
Devido à potencial gravidade das complicações cardíacas da doença e sua freqüência, o segundo workshop sobre a doença chagásica importada concentrou-se nas características clínicas da doença cardíaca chagásica crônica e nos requisitos para o diagnóstico, manejo e tratamento corretos. A patogênese da doença não é clara, embora o entendimento atual aponte para uma etiologia mista, na qual o parasita estaria diretamente envolvido na produção de dano miocárdico14,15 e um fenômeno auto-imune associado.16,17 Outros mecanismos patogênicos descritos incluem alterações microvasculares e denervação autonômica.18-21
A doença cardíaca de Chagas apresenta certas características que a diferenciam de outras doenças cardíacas mais comumente vistas na Espanha:
É uma doença fibrótica que se localiza geralmente na região póstero-inferior e apical do ventrículo esquerdo, no nó sinusal e no sistema de condução abaixo do ramo do feixe, e leva a anormalidades predominantemente segmentares na contratilidade
É uma cardiomiopatia dilatada com tendência para a formação de aneurismas, particularmente na região apical
Tem um potencial arritmogénico poderoso e as arritmias ventriculares são comuns, frequentemente associadas a bradiarritmias (atrioventricular na origem ou surgindo no nó sinusal)
Está associada a uma elevada taxa de eventos tromboembólicos
Pode apresentar-se como dor precordial, geralmente atípica embora possa ocasionalmente imitar a doença cardíaca isquémica.
No curso natural da doença, as anormalidades cardíacas aparecem progressivamente em torno de 20 a 30 anos após a infecção.22 Entretanto, 5% a 10% dos pacientes apresentam miocardite durante a fase aguda que progride rapidamente para uma forma grave de doença cardíaca chagásica.23,24 Menos comumente, pacientes que estão na fase crônica da doença, com envolvimento cardíaco leve, podem apresentar exacerbação súbita com intensa parasitemia e sintomas de insuficiência cardíaca aguda; os imunossupressores também favorecem essas exacerbações.25
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM DOENÇA DE CHAGAS SUSPECTADA E DOENÇA DO CORAÇÃO DE CHAGAS
Diagnóstico da Infecção T cruzi
Diagnóstico da doença de Chagas na Espanha foi abordado no documento de consenso do primeiro workshop sobre a doença de Chagas importada.26 Em resumo, baseia-se no cumprimento de 2 critérios:
História compatível com a epidemiologia da doença: a história do paciente deve incluir pelo menos 1 elemento que teria tornado possível a transmissão da T cruzi por qualquer uma das vias de infecção descritas (indivíduos de zonas endémicas ou filhos de mães de zonas endémicas; viajantes com estadias em regiões endémicas e com um estilo de vida que os coloque em risco de infecção)
Diagnóstico microbiológico: Os indivíduos são considerados infectados quando têm um resultado positivo em parasitologia ou 2 resultados positivos com 2 técnicas serológicas que empregam antígenos diferentes. No caso de resultados ambíguos ou inconsistentes, deve ser utilizada uma terceira técnica. Existem vários testes serológicos para o diagnóstico da doença de Chagas que utilizam diferentes técnicas (imunoensaio enzimático, ELISA modificado ou ELISA com antígenos recombinantes, imunofluorescência, hemaglutinação indireta e imunocromatografia). A reação em cadeia da polimerase (PCR) é talvez a técnica mais sensível para análise parasitológica da doença de Chagas crônica, mas seu uso não elimina a necessidade de testes sorológicos
Exame cardíaco básico em pacientes com infecção T cruzi
Para excluir envolvimento cardíaco em pacientes com infecção T cruzi, uma história completa e exame físico completo deve ser realizado junto com eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia. Os sintomas e sinais da doença cardíaca de Chagas vistos no exame físico são os mesmos da cardiomiopatia em geral e nenhum é característico da doença.
História clínica
O principal objetivo da história é detectar sintomas de possível doença cardíaca subjacente. A Tabela 1 mostra os sinais e sintomas que estão mais frequentemente associados com a doença cardíaca devido ao T cruzi. Também é importante avaliar os distúrbios digestivos (disfagia, constipação intestinal, etc), uma vez que ambas as formas podem, às vezes, coexistir.
Quando a história do paciente é feita, é importante lembrar que as diferenças linguísticas e culturais podem interferir na comunicação entre paciente e médico. Ocasionalmente, os pacientes não aplicam o mesmo significado a palavras particulares (por exemplo, termos usados em espanhol para falta de ar, tonturas ou palpitações) e pode ser necessário definir o que é referido em cada caso. Além disso, os imigrantes frequentemente sofrem dificuldades de adaptação, saudades de casa e distúrbios de humor relacionados com a sua situação social e familiar27 que podem causar problemas na identificação precisa do sintoma cardinal ou do motivo da consulta. Finalmente, as condições desfavoráveis de trabalho também devem ser levadas em conta (longas horas de trabalho, medo de perder um emprego, contratos ilegais, etc.), pois representam um obstáculo adicional para a frequência de consultas programadas. Como a doença é familiar a estes pacientes e os preocupa, a notificação de um resultado positivo para infecção ou doença de Chagas requer um processo de comunicação cuidadoso através do qual se constrói confiança.12 Mediadores culturais desempenham um papel importante neste processo.
Exame físico
Um exame físico detalhado deve ser realizado com particular atenção ao sistema cardiovascular. O sopro cardíaco devido à disfunção valvar pode aparecer como resultado da dilatação das câmaras. Em estágios mais avançados, os sinais habituais de congestão e hipoperfusão periférica são observados. A caquexia cardíaca é também um indicador de estágios mais avançados da doença cardíaca de Chagas e tem um alto valor prognóstico.
Eletrocardiograma
Um eletrocardiograma convencional de 12 derivações (ECG) com registro longo (30 segundos) em DII deve ser realizado em todos os pacientes com infecção T cruzi. Na fase crônica da infecção, as alterações do ECG aparecem alguns anos antes dos sintomas e da cardiomegalia (Tabela 2). Embora não haja um padrão característico no ECG, estas alterações, especialmente o bloqueio de ramo direito, isoladamente ou associadas com hemiblock anterior esquerdo em pacientes com sorologia positiva, podem ser consideradas indicadores de doença cardíaca crônica de Chagas.28-30 Entretanto, dada a sua falta de especificidade, o diagnóstico requer confirmação, já que sua presença não significa necessariamente etiologia chagásica.
Um ECG normal exclui a presença de disfunção ventricular esquerda moderada ou grave, com um valor preditivo negativo próximo a 100%: Por outro lado, quanto maior o número de alterações do ECG, pior a função ventricular.31
Alterações na condução intraventricular e alargamento do complexo QRS aparecem precocemente na cardiopatia chagásica crônica, quando anormalidades na contração miocárdica ainda não estão presentes, o que significa que lhes falta o valor prognóstico que exibem em outras cardiopatias.32
A radiografia de tórax
A radiografia de tórax tem baixa sensibilidade para a detecção da cardiopatia chagásica, uma vez que pode ocorrer disfunção ventricular enquanto ainda se obtém uma radiografia normal. Entretanto, evidências de cardiomegalia podem ser preditivas de morte súbita em pacientes com doença chagásica crônica.33 Deve ser realizada com o paciente em situação clinicamente compensada, avaliando a hipertensão venoso-capilar, expansão das câmaras ou índice cardiotorácico superior a 0,6 como sinais positivos.
Ecocardiografia
Dado que a ecocardiografia é uma técnica não-invasiva amplamente disponível e muito útil para avaliação da função ventricular, todos os pacientes com doença de Chagas são candidatos a um ecocardiograma de base.
É aconselhável realizar um exame ecocardiográfico transtorácico convencional, seguindo um sistema específico.
1. Usar um transdutor de alta freqüência.
2. Obter um ecocardiograma transversal (para análise segmentar da região inferoposterior), uma visão apical de 2 câmaras e vistas intermediárias entre 2 e 4 câmaras, para detectar possíveis aneurismas apicais.
4. Recomenda-se que atenção particular seja dada à busca de contraste eco espontâneo e à existência de trombos nas câmaras.
5. Avaliar especificamente a função diastólica e função ventricular direita em todos os pacientes com suspeita de doença cardíaca chagásica. A alteração da função diastólica do ventrículo esquerdo ocorre precocemente na doença de Chagas e sua gravidade está geralmente correlacionada com o grau de disfunção sistólica.36,37
6. O exame transesofágico é indicado quando a janela transtorácica não permite avaliação das câmaras esquerdas.
Redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, aumento do diâmetro sistólico final e um padrão de fluxo mitral restritivo são os melhores indicadores prognósticos obtidos pelo ecocardiograma em pacientes com doença cardíaca chagásica.38,39
Em estágios avançados da doença, quando a insuficiência cardíaca congestiva está presente, o perfil ecocardiográfico predominante envolve hipocinesia biventricular difusa com alargamento de todas as 4 câmaras.
Outros exames cardiológicos em pacientes com suspeita de doença cardíaca chagásica
Além dos estudos básicos mencionados, outros exames complementares podem ser úteis em determinados pacientes ou circunstâncias:
Monitoramento do Holter 24 horas
Monitoramento do Holter 24 horas é recomendado em pacientes com os seguintes sintomas:
Sintomas sugestivos de arritmia cardíaca (síncope, pré-síncope ou palpitações)
A presença de certas arritmias cardíacas no ECG, tais como bradiarritmias sinusais (com freqüência cardíaca média inferior a 40 batimentos por minuto e/ou pausas sinusais prolongadas), bloqueios atrioventriculares de segundo grau, e extra-sístoles ventriculares frequentes e/ou repetitivas (estouros)
Vinte e quatro horas de monitorização Holter permitirá avaliar a possível associação de sintomas com uma arritmia, identificação de pacientes em risco de morte súbita e identificação de disfunções autonómicas.33,40 Episódios de taquicardia ventricular não sustentada são registrados em aproximadamente 90% dos pacientes com doença cardíaca e disfunção ventricular de Chagas ou insuficiência cardíaca.41
A monitorização de Holter deve ser realizada utilizando uma técnica convencional, de preferência com sistema de 3 canais. A sensibilidade da gravação do Holter é baixa quando os episódios de arritmia são pouco frequentes e outras técnicas, como o Holter implantável, podem ser utilizadas nestes casos.
Estudo eletrofisiológico
O objetivo de um estudo eletrofisiológico nestes pacientes é identificar anormalidades de condução atrioventricular e intraventricular e avaliar a indução de arritmias ventriculares malignas. As indicações são as mesmas que para a avaliação de outros distúrbios com risco de morte súbita:
Pacientes com sintomas sugestivos de arritmia (síncope ou pré-síncope) não confirmados em estudos anteriores
Taquicardia ventricular sustentada, com ou sem sintomas, independentemente do grau de função ventricular
Paciente ressuscitado de morte súbita
Pacientes que apresentam alterações na monitorização do ECG ou do Holter que estão associadas ao aumento do risco de morte súbita: Extrasístoles ventriculares repetidas ou pareadas, episódios de taquicardia ventricular não-sustentada e aumento da propagação do intervalo QT associado com a presença de disfunção ventricular.42 Neste subconjunto de pacientes, se um estudo eletrofisiológico não for possível, a amiodarona pode ser administrada empiricamente, desde que não haja contra-indicações.
Exercício
Exercício seria indicado principalmente nos seguintes casos:
Avaliação da capacidade funcional
Avaliação da resposta cronotrópica
Na presença de dor torácica e doença cardíaca de Chagas, o teste de exercício é de pouca utilidade na determinação da etiologia da dor; nesses casos a angiografia coronária deve ser realizada
Angiografia coronária
A angiografia coronária é indicada de acordo com os critérios da Sociedade Espanhola de Cardiologia,43 levando em conta as considerações sobre a prova de exercício.
Biópsia miocárdica
Biópsia miocárdica não é atualmente considerada uma técnica diagnóstica na cardiopatia chagásica, como resultado do seu risco e especificidade limitada.
GERENCIAMENTO DE PACIENTES COM INFECÇÃO DE CRUZI
Pacientes assintomáticos com eletrocardiograma normal e radiografia de tórax
O risco de doença cardíaca chagásica é maior durante a segunda e terceira décadas após a infecção.44 Em pacientes com evidência de infecção T cruzi e com ECG normal ou anormalidades mínimas que não sugerem doença cardíaca chagásica crônica, o risco anual de progressão para doença cardíaca está entre 2% e 5%.45,46 Como resultado, recomenda-se o ecocardiograma basal.
Asymptomatic Patients With ECG Abnormalities
A ecocardiografia de linha de base é recomendada em pacientes assintomáticos com anormalidades de ECG. Os achados são altamente variáveis, e disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção inferior a 40%) é detectada em aproximadamente 30% dos casos. A Tabela 4 mostra a prevalência de disfunção ventricular esquerda de acordo com o padrão do ECG.47 Em geral, o prognóstico é determinado pelo grau de disfunção ventricular.48
A freqüência com que o ecocardiograma deve ser repetido dependerá da condição clínica do paciente. Embora os estudos não estejam disponíveis, a progressão da doença é lenta em pacientes assintomáticos com ecocardiograma normal; consequentemente, é suficiente repetir a avaliação dentro dos 5 anos seguintes neste grupo, desde que os sintomas não apareçam. Quando o estudo inicial revelar anormalidades deve ser repetido em um período de 1 a 3 anos, devido ao aumento do risco de progressão,49 especialmente se houver disfunção ventricular significativa (fração de ejeção inferior a 40%). Em qualquer paciente, o aparecimento de novos sintomas ou anormalidades do ECG deve ser considerado uma indicação para um novo ecocardiograma.
O objetivo do acompanhamento ecocardiográfico é identificar pacientes com disfunção moderada ou grave, que muitas vezes ainda estão assintomáticos, mas que poderiam se beneficiar do fornecimento precoce de medicamentos para o tratamento de doenças cardíacas.50
Pacientes sintomáticos
Pacientes com doença cardíaca Chagas sintomática (Tabela 1) devem ser considerados como de maior risco de morte súbita. Sintomas não específicos como fraqueza ou oscilação têm muito mais significado neste contexto, pois podem ser preditivos de um episódio de síncope. É importante lembrar que a morte súbita pode freqüentemente ser a primeira manifestação da doença cardíaca de Chagas.51,52 A Tabela 5 resume as principais indicações para exames diagnósticos na avaliação da doença cardíaca de Chagas.
TREATAMENTO DE PATIENTES COM DOENÇA DO CORAÇÃO DE CHAGAS
Gestão da Disfunção Ventricular e Insuficiência Cardíaca
Em geral, o manejo destes pacientes tem muito em comum com o de outras doenças cardíacas. Também deve ser levado em conta que medidas gerais são frequentemente aplicadas à doença cardíaca de Chagas que não são especificamente validadas para uso nesta doença. β-bloqueadores (com os cuidados mencionados no parágrafo seguinte) e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ICEA) são as drogas recomendadas para uso em pacientes com disfunção ventricular moderada ou grave (fração de ejeção 53
Existem peculiaridades na cardiopatia chagásica que são importantes a levar em consideração para o manejo terapêutico destes pacientes:
A cardiopatia chagásica crônica está associada a uma alta taxa de bradiarritmias (bloqueio atrioventricular, disfunção do nó sinusal, etc.). Consequentemente, drogas como os glicosídeos digitais, bloqueadores do β, alguns antagonistas dos canais de cálcio e amiodarona devem ser usados com cuidado, iniciando o tratamento em baixas doses e monitorando cuidadosamente o possível aparecimento de complicações
Pacientes com insuficiência cardíaca refratária podem ser avaliados como candidatos a transplante cardíaco. Apesar da descrição de alguns casos de reativação da doença de Chagas, séries de casos publicadas mostram resultados satisfatórios e melhor sobrevida nestes pacientes em comparação com pacientes com cardiopatia isquêmica ou cardiomiopatia dilatada idiopática54
Não há indicação de cardiomioplastia ou cirurgia reconstrutiva nesta doença
A utilidade da terapia de ressincronização nestes pacientes ainda está em discussão e ecocardiografia e Os critérios do ECG devem ser usados para avaliar sua indicação
Alguns resultados preliminares não publicados foram obtidos na melhoria da função miocárdica através do uso de células-tronco em pacientes com doença de Chagas
Gestão e Prevenção do Tromboembolismo
A alta taxa de eventos trombóticos e embólicos deve ser levada em consideração em pacientes com doença de Chagas. A maioria desses eventos são acidentes isquêmicos cerebrais e muitos pacientes apresentam causas cardiovasculares que explicam o fenômeno, embora haja outros fatores envolvidos.55,56
Gestão das bradiarritmias
As bradiarritmias sintomáticas são por vezes candidatas ao implante de um marcapasso. Diretrizes internacionais sobre implante de marcapasso são úteis em pacientes com doença cardíaca chagásica.
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Gerenciamento de Arritmias Ventriculares
Patientes com doença cardíaca chagásica freqüentemente apresentam extra-sístoles ventriculares e taquicardias, mais comumente associadas a danos miocárdicos que geram fenômenos de reentrada. A maioria das taquiarritmias ventriculares sustentadas em pacientes com cardiopatia chagásica não decorre de aneurisma apical do ventrículo esquerdo, mas sim da região inferolateral.58,59
Por envolver anormalidade progressiva com múltiplos focos arritmogênicos, a ablação por radiofreqüência não deve ser considerada uma técnica de primeira escolha.
Em contraste, e apesar da ausência de estudos específicos na doença cardíaca chagásica crônica, o implante de um cardioversor desfibrilador implantável é recomendado para reduzir o risco de morte súbita nas seguintes situações:
Taquicardia ventricular sustentada. Além disso, nestes pacientes é recomendado que a amiodarona seja administrada empiricamente no esforço de reduzir a taxa de descarga e diminuir a probabilidade de tempestade elétrica. Se o paciente recebe muitas descargas apesar deste tratamento, a ablação por radiofreqüência deve ser considerada60,61
Taquicardia ventricular sustentada monomórfica durante o estudo eletrofisiológico
Administração de amiodarona é uma possibilidade em pacientes com taquicardia ventricular não sustentada e estudo eletrofisiológico normal (não induzível).
Gestão da dor angina
A dor torácica por vezes constitui uma manifestação clínica da doença cardíaca de Chagas e mesmo da doença esofágica de Chagas. Postula-se que o mecanismo fisiopatológico subjacente a este sintoma é a microvasculatura miocárdica anormal.
Se a dor torácica é o sintoma primário ou predominante da doença cardíaca chagásica, o diagnóstico diferencial deve incluir a avaliação da cardiopatia isquêmica associada através de cateterismo cardíaco. A avaliação da perfusão miocárdica com técnicas empregando isótopos radioativos pode ser utilizada, embora sua utilidade para o diagnóstico diferencial da dor angina seja limitada pela presença de áreas de fibrose miocárdica em pacientes com cardiopatia chagásica. Não há tratamento específico disponível para tais casos.
TRATAMENTO ETIOLÓGICO EM DOENÇAS DE CHAGAS CRÔNICAS
Sabe-se que na fase crônica da doença, a taxa de cura em adultos varia de 8% a 25%.62 A redução do título de anticorpos séricos é utilizada como marcador de cura, mas a lentidão na ocorrência de alterações sorológicas, possíveis infecções repetidas em áreas endêmicas e a falta de marcadores clínicos têm dificultado a determinação clara da eficácia do tratamento. Consequentemente, e como resultado dos potenciais efeitos adversos do medicamento, não há consenso internacional sobre o tratamento etiológico nesta fase da doença. Entretanto, um estudo recente mostrou uma redução na progressão da doença de Chagas em pacientes tratados com benznidazol.63 De acordo com o documento de consenso de 2005,26 pacientes com testes parasitológicos positivos devem receber tratamento etiológico e este deve ser considerado para outros; deve ser estabelecida uma concordância entre médico e paciente e fornecida informação adequada sobre os potenciais efeitos adversos do medicamento.
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
A doença de Chagas deve ser suspeitada em todos os pacientes cuja história seja compatível com a epidemiologia da doença e que tenham sintomas de envolvimento cardíaco. As características diferenciais da doença cardíaca de Chagas, a limitada informação disponível sobre a doença na Espanha e a elevada taxa de arritmias e morte súbita como potenciais manifestações primárias da doença tornam prioritária a preparação e distribuição de protocolos de diagnóstico e tratamento destes pacientes, de modo a melhorar a compreensão da doença pelos profissionais de saúde envolvidos na sua detecção e tratamento.
Em alguns contextos, as técnicas necessárias podem não estar disponíveis para o correcto diagnóstico e tratamento de pacientes com suspeita de doença de Chagas ou doença cardíaca de Chagas. Se um paciente com histórico compatível com a epidemiologia da doença apresentar sinais e sintomas de doença cardíaca, recomenda-se que o indivíduo seja encaminhado a um especialista em cardiologia e a um hospital especializado em doenças importadas. Em ambos os casos, o encaminhamento não deve implicar que o médico de atendimento primário, responsável pela avaliação inicial do paciente, não obtenha uma boa história médica e realize uma avaliação clínica, ECG convencional e radiografia de tórax antes de encaminhar o paciente.
Claramente, o manejo da cardiopatia chagásica crônica tem sido, e continua sendo, um tema de discussão científica nos países endêmicos. Para maiores informações, os leitores são encaminhados aos relatórios de consenso da Sociedade Argentina de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Cardiologia64,65; estes documentos estão disponíveis na Internet.
O workshop sobre a doença de Chagas importada foi realizado nos dias 6 e 7 de março de 2006 e foi financiado pela Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) do Governo Regional Catalão, pelo Ministério da Educação e Ciência da Espanha (SAF-200524601-E), e pela Rede de Medicina Tropical do Fundo Espanhol de Pesquisa em Saúde (RICET). Vários indivíduos envolvidos na preparação do documento de consenso participam da rede RICET e da Rede Catalã de Monitorização Epidemiológica das Doenças Tropicais e Importadas (RIVEMTI).
Correspondência: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centro de Salut Internacional. Clínica Hospitalar.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-mail: [email protected]