As lesões das pálpebras são mais frequentemente benignas. O diagnóstico exato por um oftalmologista é baseado na história e no exame clínico. Quando em dúvida, qualquer lesão suspeita deve ser submetida a biópsia. Aqui oferecemos uma breve revisão de algumas das lesões mais comuns das pálpebras que um oftalmologista pode encontrar em uma clínica geral.
Embora os clínicos experientes possam se sentir confortáveis em seu diagnóstico, qualquer dúvida no julgamento clínico deve pressionar o clínico para um exame histológico. Relatos de diagnósticos clinicamente precisos variaram de 83,7% a 96,9% com entre 2% a 4,6% considerados clinicamente benignos, mas considerados histologicamente malignos.1,2
Classificação
Tumores encontrados pelo oftalmologista, as neoplasias mais comuns são as da pálpebra. As lesões benignas da pálpebra representam mais de 80% das neoplasias das pálpebras, enquanto os tumores malignos são responsáveis pelo restante, sendo o câncer de células basais o tumor maligno mais freqüente.3 Pode ser útil classificar as lesões das pálpebras em inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Figure 1. Calázia múltipla localizada na tampa inferior direita de uma mulher de 74 anos. Foram tratadas com incisão e drenagem e a biópsia foi consistente com calazion.
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-Lesão inflamatória
– Calazion apresenta-se como inchaço crônico, localizado da pálpebra e afeta tipicamente as glândulas meibomianas ou glândulas de Zeis (Ver Figura 1). Dados sobre as frequências são difíceis de obter, mas em uma revisão recente a calazia representou quase metade de todas as lesões das pálpebras encontradas em uma prática oftalmológica.3 O tratamento conservador com compressas quentes ou esteróides tópicos é freqüentemente suficiente. O tratamento cirúrgico inclui a incisão transconjuntival e curetagem. Se a excisão for realizada, recomenda-se que a confirmação histopatológica da lesão excisada seja sempre realizada.1 Alternativamente, o tratamento com triamcinolona intralesional pode ser utilizado, embora esta abordagem acarrete complicações de alterações pigmentares ou embolização mais devastadora da artéria retiniana central. A dexametasona intralesional é uma alternativa mais segura.
Lesões infecciosas
– Moluscum contagiosum apresenta-se como cistos pálidos, cerosos e nodulares, classicamente com umbilicação central. O paciente é tipicamente jovem, embora haja aumento da incidência com casos mais exuberantes vistos em pacientes com AIDS, devido à redução da contagem de células T. Eles formam secundários à infecção por um poxvírus de DNA e podem se apresentar como conjuntivite folicular ou nódulos da tampa. As lesões da pálpebra podem ser mal diagnosticadas como uma série de outras lesões das pálpebras, incluindo carcinoma basocelular, papiloma, calazion e cisto sebáceo. Não há predileção pela pálpebra superior ou inferior e a resposta imunológica local muitas vezes será suficiente para eliminar o vírus. Outras opções de tratamento incluem excisão, crioterapia ou curetagem.4
Lesões Neo-plásicas, Benignas
– Os papilomas de células escamosas são formados a partir da proliferação da epiderme e apresentam lesões pedunculadas, de base ampla ou brancas e hiperqueratósicas formando projeções em forma de dedos.5 O tratamento geralmente não é necessário exceto para a remoção cosmética.
| Tabela 1. Lesões Malignas das Pálpebras Demográficas e Factores de Risco | |||||
| Lesão Maligna | Idade | Predilecção Sexual | Localização | Corrida | Factores de Risco |
| Célula Basal3,12 | 70 | Igual | Canthus inferior, medial | Caucassianos de ascendência celta | Pele de vaca, exposição solar, Tabagismo |
| Squamous Cell3,12 | 65 | Homem | Inferior | Caucasianos e asiáticos | Pele de vaca, exposição solar, exposição à radiação |
| Sebaceous Gland3,14 | 65-70 | Feminino | Superior | Asiático | Sindromes cancerígenas e imunossupressão |
| Merkel Cell3,10 | 75 | Fêmea | Superior | Caucasianos | Imunossupressão |
| Metástase17 | >50 | Igual | Superior ligeiramente | Nenhum | Cancro sistémico |
| Linfoma17 | 65 | Feminino | Sem predilecção | Caucasianos | Linfoma sistémico |
| Melanoma18 | 60-80 | Nenhum | Inferior | Caucasianos | Exposição solar |
– Quistos de inclusão epidérmica presentes como elevados, Quistos suaves e de crescimento progressivo que surgem do aprisionamento do tecido epidérmico na derme. Ruptura com liberação de queratina pode causar uma reação inflamatória do corpo estranho.6 O tratamento envolve excisão com retenção da cápsula circundante, simplesmente decapitando a cabeça do cisto permitindo a formação de tecido de granulação.
– Os nevos melanocíticos adquiridos são freqüentemente moldados na margem da pálpebra e representam tufos de melanócitos na epiderme e derme. Não aparentes clinicamente ao nascimento, eles aumentam a pigmentação na puberdade. Na segunda década eles tendem a se apresentar como pápulas elevadas e pigmentadas. Mais tarde, a pigmentação superficial é perdida, e uma lesão elevada, mas amelanótica permanece.6 Elas geralmente não requerem tratamento, mas transformação maligna de um nevo juncional ou composto raramente pode ocorrer e requer excisão.
– A queratose seborréica é uma condição benigna adquirida que afeta pacientes idosos. Classicamente, as lesões têm uma aparência oleosa e aderente, com vários graus de pigmentação. A excisão é por vezes necessária, mas a recorrência é bastante elevada.
– Hidrocistoma, também conhecido como quistos ductais de suor, são causados pelo bloqueio de um ducto de suor. Eles apresentam lesões pequenas (média de 4 mm), suaves e transparentes.5,7 O hidrocistoma écrino freqüentemente se apresenta como múltiplos cistos ao longo das pálpebras, mas não envolve a margem da pálpebra. Hidrocistomas apócrinos caracteristicamente transiluminados, envolvem a margem da pálpebra e estão associados a um folículo piloso. A variedade apócrina também tende a ter uma cor azulada com depósitos amarelos. O carcinoma basocelular cístico está no diferencial e os espécimes devem ser enviados para patologia.
– Xanthelasmas presentes como placas amareladas, geralmente nas áreas cantais mediais das pálpebras superiores ou inferiores. As placas são preenchidas com macrófagos carregados de lipídios. Os pacientes geralmente têm níveis normais de colesterol sérico, mas é prudente verificar os níveis lipídicos, pois podem estar associados com hipercolesterolemia.6 As opções de tratamento incluem excisão superficial, ablação a laser de CO2 ou ácido tricloroacético tópico 100%.
Figure 2. Carcinoma basocelular da tampa inferior esquerda em um homem de 57 anos. Observe as bordas peroladas e a sarna central. A biópsia inicial foi consistente com BCC. A condição é tratada com cirurgia de Mohs com reconstrução com retalho de Hughes por um especialista em oculoplásica.
Lesão neoplásica, Premaligna
– Queratose actínica apresenta-se como placas redondas, escamosas, hiperqueratósicas, que têm a textura de lixa. São as lesões cutâneas pré-cancerosas mais comuns e costumam afectar pessoas idosas com tez clara e exposição solar excessiva. A transformação maligna para uma única placa é inferior a 1% ao ano.6 A observação é uma opção, mas a biópsia excisional é geralmente recomendada para estabelecer um diagnóstico. Lesões múltiplas podem ser tratadas com crioterapia, creme imiquimod 5% ou outros agentes tópicos mais recentes.
– O queratoacantoma apresenta-se como pápulas cor de carne geralmente na pálpebra inferior em doentes com exposição solar crónica ou doentes imunocomprometidos. Este é agora considerado um carcinoma espinocelular de baixo grau no qual lesões hiperqueratóticas em forma de cúpula se desenvolvem e podem crescer rapidamente, com involução e regressão em até um ano, uma vez que uma cratera cheia de queratina se desenvolve.8 Após o diagnóstico com biópsia incisional ter sido feito, as recomendações atuais incluem excisão cirúrgica completa.6
-Lesão neoplásica – Maligna
– O carcinoma basocelular representa 80 a 92,2% das neoplasias malignas na região periocular.9 O subtipo nodular localizado é a lesão “clássica” e se apresenta mais freqüentemente na tampa inferior do canthus medial como um nódulo firme, levantado, perolado e com telangiectasias finas (Ver Figura 2).11 Uma forma menos comum de CEC, mas localmente mais agressiva, é o tipo morpheaform; estas lesões carecem de ulceração e aparecem como uma placa branca a amarela endurecida com margens indistintas.8
As pacientes são tipicamente de meia-idade ou mais velhas e frequentemente de pele clara, embora possa ocorrer em crianças e pessoas de ascendência africana.12 A CEC em pacientes mais jovens tem um padrão de crescimento mais agressivo e não demonstra o período de latência visto em pacientes mais velhos.12 O tratamento é principalmente com a cirurgia micrográfica de Mohs seguida de reparo pálpebra/facial com oculoplásicos.
A invasão orbital ocorre em menos de 5% da CEC e a mais comumente as lesões estão no cânto medial.8,12 Os sinais de invasão orbital incluem uma massa orbital fixa, estrabismo restritivo e deslocamento ou destruição do globo.9 A TC ou RM é indicada para determinar a extensão da doença. Uma vez que a penetração atinge o septo profundo, a excisão local é muito difícil. Ninhos de células basais muitas vezes se escondem, o que leva a uma cirurgia mais agressiva (incluindo a exenteração orbital). Alguns centros de câncer preferem radiação de feixe externo seguido de remoção cirúrgica nestes casos avançados.
– O carcinoma de células escamosas é a segunda malignidade mais comum das pálpebras, ocorrendo na pálpebra inferior aproximadamente 60% do tempo.13 Falta ao CEC as características patognomônicas, o que permite a diferenciação das lesões precursoras, incluindo queratose actínica, doença de Bowen (câncer de células escamosas in situ) e dermatite por radiação.8,12 A apresentação é frequentemente com uma lesão nodular indolor com bordas irregulares enroladas, bordas peroladas, telangiectasias e ulceração central, semelhante ao BCC.12 O diagnóstico clínico tem sido relatado como sendo preciso em qualquer lugar entre 51% a 62,7% do tempo.13 Os pacientes são geralmente do sexo masculino com mais de 60 anos de idade e freqüentemente têm história de outras lesões cutâneas que requerem excisão.11
Os fatores predisponentes incluem tanto fatores extrínsecos, como luz ultravioleta, exposição a arsênico/hidrocarbonetos/radiação, infecção por HPV ou drogas imunossupressoras e queimaduras; quanto fatores intrínsecos de albinismo e xeroderma pigmentosa.11,13 A metástase das lesões é mais comumente através do sistema linfático, e a detecção precoce do envolvimento dos linfonodos é essencial para melhorar o prognóstico.9,11 A CEC invade ao longo dos nervos trigeminal, oculomotor e facial e pode se apresentar como invasão perineural assintomática detectada no exame histológico ou invasão perineural sintomática. A CEC com invasão perineural tem uma taxa de recorrência de até 50%, e tem sido sugerida radioterapia pós-operatória para todas as CEC com invasão perineural.9
– O carcinoma sebáceo tem origem nas glândulas meibomianas ou nas glândulas de Zeis e apresenta-se clinicamente como descoloração amarelada devido ao seu conteúdo lipídico; pode imitar blefaroconjuntivite, calazia crônica, BCC, SCC ou outros tumores (Veja Figura 3).8 As lesões mais comumente afetam mulheres de 65 a 70 anos de idade ao longo da tampa superior.14 Pode se apresentar como perda de cílios, destruição de orifícios Meibomianos ou blefaroconjuntivite unilateral crônica. A SC afeta todas as raças, mas as asiáticas em particular, e representa a malignidade periocular mais comum ou a segunda mais comum neste grupo.3,9
O diagnóstico pode não ser feito na biópsia inicial, e pode requerer biópsias múltiplas ou manchas especiais. A biópsia superficial muitas vezes não é suficiente e pode falhar o tumor subjacente; portanto, uma excisão pentagonal completa ou biópsia com punção pode ser necessária para fazer o diagnóstico. As biópsias com envolvimento intra-epitelial da conjuntiva devem levantar a suspeita de invasão orbital.8
Figure 3. Carcinoma sebáceo da tampa inferior esquerda numa mulher de 52 anos. A paciente apresentou blefaroconjuntivite unilateral crônica por 12 meses, madarose e lesão da pálpebra. A biopsia incisional mostrou carcinoma sebáceo das glândulas sebáceas. O tratamento definitivo deve ser realizado por um especialista experiente em oculoplásicos ou equipe multidisciplinar.
Embora a etiologia não seja geralmente conhecida, existe uma associação com síndrome de Muir-Torre, uma síndrome de câncer autossômico dominante que se pensa ser um subtipo de câncer colorretal hereditário não-polipose. Se a SC for identificada, o paciente deve ser avaliado para esta síndrome.11 As taxas de mortalidade nos países industrializados caíram para 9 a 15%; fatores de mau prognóstico incluem duração superior a seis meses; envolvimento vascular e linfático; extensão orbital; origem multicêntrica; carcinoma intra-epitelial ou peptóide espalhado pela conjuntiva, córnea ou pele; localização da tampa superior; e radiação prévia.14
– Carcinoma de células Merkel da pálpebra apresenta-se em mulheres idosas caucasianas, com idade média de 75 anos, sendo a imunossupressão um fator de risco. Metade de todos os CCM está localizada na cabeça e pescoço, e entre 5% e 10% ocorrem nas pálpebras.10 Os CCM apresentam-se na pálpebra superior como um nódulo vascularizado vermelho-púrpura indolor, poupando a epiderme sobrejacente. Em 20 a 60 por cento dos pacientes, há positividade de linfonodos na apresentação e metástases distantes aparecem em dois anos 70 por cento do tempo.15 Este pode ser um câncer agressivo e fatal que requer biópsia criteriosa e manejo sistêmico pela oncologia.
O tamanho do tumor e as metástases na apresentação são o fator prognóstico mais importante com os tumores CCM. A avaliação para a presença de metástases tumorais de linfócitos começa após o diagnóstico histológico. Quanto ao tratamento, o tumor responde bem à radioterapia, mas o tratamento primário do tumor é com excisão e margens amplas ou cirurgia de Mohs.10
– A metástase na pálpebra é rara e representa menos de 1% dos tumores malignos das pálpebras; geralmente ocorre no curso da doença metastática generalizada, mas pode ser o sinal de apresentar câncer sistêmico. As características da metástase na pálpebra não são específicas e podem ser nódulos solitários ou múltiplos das pálpebras ou inchaço difuso das pálpebras. A biópsia deve ser sempre considerada. Melanoma de mama e cutâneo são os carcinomas primários mais comuns.16
– Linfomas da adnexa ocular são tumores primários envolvendo a órbita. O linfoma que se apresenta na pálpebra é raro e geralmente associado a doença sistêmica. O linfoma da pálpebra representa 10% do linfoma adniótico ocular.17
– O melanoma da pálpebra é um tumor relativamente raro, constituindo menos de 1% dos cânceres das pálpebras.5 Lesões presentes em um paciente na sexta a oitava década de vida como uma área pigmentada e espessada de pigmento na pálpebra inferior com bordas irregulares.10,18 Em qualquer paciente com uma lesão pigmentada, a biópsia deve ser considerada. REVISÃO
Dr. Notz é um associado em oftalmologia do Sistema de Saúde Geisinger. Entre em contato com ele na 100 North Academy Ave. Departamento de Oftalmologia, Danville, PA 17822. E-mail: [email protected]. O Dr. Kasenchak é um oftalmologista residente do segundo ano de oftalmologia em Geisinger. E-mail: [email protected].
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