Modern Myoma Treatment in the Last 20 Years: Uma Revisão da Literatura

Abstract

Miomas, também conhecidos como fibróides, são uma característica específica da espécie humana. Nenhum outro primata desenvolve fibróides. A nível celular, os miomas são lesões hiperplásicas benignas de células musculares lisas uterinas. Existem conceitos teóricos interessantes que ligam o desenvolvimento de miomas em humanos com o processo altamente específico do parto a partir de uma posição vertical e a necessidade resultante de forças “expulsivas” muito maiores durante o trabalho de parto. Miomas pode ser o preço que a nossa espécie paga pela nossa existência bípede e altamente inteligente. Os miomas afetam, com alguma variabilidade, todos os grupos étnicos e aproximadamente 50% de todas as mulheres durante a sua vida. Enquanto alguns permanecem assintomáticos, os miomas podem causar sangramento uterino significativo e, às vezes, ameaçador da vida, dor, infertilidade e, em casos extremos, obstrução ureteral e morte. Tradicionalmente, mais de 50% de todas as histerectomias eram realizadas para fibroides, levando a uma carga significativa de cuidados de saúde. Neste artigo, revisamos os desenvolvimentos dos últimos 20 anos em relação a múltiplas novas estratégias de tratamento que evoluíram durante este tempo.

1. Introdução

Os miomas ou fibróides são o tumor benigno mais comum do sistema reprodutivo feminino e, embora muitos permaneçam assintomáticos, seu impacto no bem-estar individual pode ser significativo. Tradicionalmente, os miomas têm sido a principal causa de histerectomia, tornando esta cirurgia a terceira intervenção cirúrgica mais comum em todo o mundo. A remoção do útero, embora oferecendo uma solução definitiva para o problema dos fibróides, é inaceitável para mulheres desejosas de (mais) procriação ou para algumas mulheres simplesmente por razões psicológicas. Como resultado, a miomectomia cirúrgica tem sido uma opção de tratamento alternativo há mais de 100 anos, originalmente por laparotomia e ultimamente através de técnicas minimamente invasivas como laparoscopia ou histeroscopia .

Ainda intervenção cirúrgica acarreta um pequeno mas real risco de complicações: sangramento, possível necessidade de transfusão, HIV e/ou HCV-Infecção associada, lesão na bexiga, intestino ou ureteres, posterior formação de adesão, complicações da anestesia e da hospitalização em geral. Além disso, a cirurgia requer uma infra-estrutura considerável, incluindo anestesia, e continua sendo de custo intensivo.

Por essa razão, ao longo dos anos foram introduzidas, testadas, revisadas, parcialmente descartadas e parcialmente aceitas abordagens conservadoras que evitam a cirurgia, levando às opções de tratamento atualmente disponíveis, conforme resumido na Tabela 1.

Nesta revisão damos informações atualizadas sobre a literatura mais recente para fornecer o estado da arte em aconselhamento a pacientes desejosos de uma discussão completa de todas as opções de tratamento disponíveis.

A idade crescente durante os anos reprodutivos, a diminuição do número de gestações e o aumento da idade da primeira gravidez levam a um aumento absoluto na incidência de mioma, enquanto aumentam o número de mulheres para as quais a histerectomia não é uma opção; as discussões sobre intervenções de conservação do útero têm ganhado impulso nos últimos 20 anos.

Isto levou posteriormente a um aumento das opções de tratamento disponíveis para conservação do útero.

2. Materiais e Métodos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica utilizando o Medline como principal recurso. Inicialmente foram utilizadas palavras-chave relacionadas ao diagnóstico, como “mioma”, “fibróides”, “leiomioma” e “tumores uterinos benignos”, com resultados entre 5.000 e 22.000 acessos (Tabelas 2 e 3). Em comparação, “câncer de mama” resulta em 337149 hits.

O primeiro artigo documentado, e ainda disponível, foi publicado em 1887 pelo Dr. Thomas Keith no British Medical Journal: “Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids” . É um artigo fascinante e só pode ser recomendado como uma experiência humilhante em relação ao quão lento o progresso médico pode ser realmente. Também, na segunda frase do artigo, é citada uma mortalidade de 7,1% sem grandes comentários. Portanto, por outro lado, houve muitas melhorias.

De particular interesse é o segundo artigo sobre o assunto, também do British Medical Journal – literatura alemã que ainda não foi escaneada. É de 1888 pelo Dr. W. J. Tivy sobre “Notes on Three Cases of Uterine Fibroids under Treatment by Apostoli’s Electrical Method” . Já o segundo artigo disponível na literatura inglesa explora opções alternativas de tratamento.

O entusiasmo com que esta novidade – e agora largamente esquecida – técnica é proposta coloca a introdução de novas abordagens de tratamento numa perspectiva histórica e sublinha a necessidade de alguma forma ou avaliação científica. É importante lembrar que o estudo prospectivo randomizado só se tornou o padrão da pesquisa médica após a Segunda Guerra Mundial.

Em um segundo passo, diagnóstico e palavras-chave terapêuticas foram combinados: “tratamento do mioma”, “tratamento fibróide”. Estes termos foram ainda especificados usando termos como “ensaio aleatório”, “conservador”, “hormonal”, e “cirúrgico”. Uma grande parte dos artigos disponíveis não estava realmente relacionada ao nosso assunto ou envolvia relatos de casos. Nossa seleção final incluiu não apenas ensaios aleatórios, mas também artigos de revisão, estudos observacionais e estudos retrospectivos.

A literatura disponível – e como sempre limitada – que oferece especificamente dados aleatórios prospectivos foi previamente revisada pela Colaboração Cochrane. Foi nosso objetivo apresentar uma revisão equilibrada, porém clinicamente orientada, que focalize os dados da vida real e se relacione com a experiência cotidiana e o processo de tomada de decisão que os ginecologistas cirúrgicos enfrentam em sua prática rotineira.

3 Resultados

3.1. Tratamento médico

Embora as pílulas contraceptivas orais tenham sido usadas para tratar sintomas relacionados à mieloma como sangramento e dismenorréia, seu efeito é geralmente baseado em sua supressão/regulação do ciclo menstrual. O efeito das pílulas contendo etinil-estrogênio/progesterona no crescimento do mioma é menos claro. Poucos autores mencionam um efeito sobre o tamanho do mieloma. Cada vez mais, novos conhecimentos sobre os efeitos biológicos moleculares dos hormônios nas células do leiomioma estão sendo investigados; no entanto, até o momento, nenhuma consequência terapêutica direta tem surgido. .

O mesmo é verdade para os dispositivos intrauterinos levonorgestrel amplamente usados, com o mais comumente usado sendo Mirena®. Novamente, a maioria dos sintomas relacionados a sangramento e dismenorréia são tratados enquanto o tamanho real do mioma permanece em grande parte inalterado .

Assim, até recentemente o tratamento médico conservador focado no controle dos sintomas, que é apropriado para uma doença que só raramente se torna ameaçadora de vida e tende a diminuir após a menopausa. Esta abordagem, naturalmente, não aborda o problema da observação de um útero fibróide potencialmente grande por mais 40 anos de expectativa de vida após 50 anos, quando se torna cada vez mais um tumor pélvico sólido complexo não diagnosticado, o que, naturalmente, tem implicações numa mulher de 70 anos de idade diferentes das de uma mulher de 45 anos – especialmente quando um novo médico assume o cuidado e a responsabilidade de observar um crescimento patológico que nunca foi avaliado histologicamente.

Recentemente, os moduladores seletivos de progesteron-receptor (SPRMs) como asoprisnil, ulipristal e telapristone têm sido avaliados como agentes terapêuticos para miomas uterinos. . Os ensaios PEARL I e PEARL II demonstraram a capacidade do acetato ulipristal não só para controlar o sangramento associado ao mioprisma, mas também para diminuir significativamente o tamanho do mioma, embora haja uma discussão justificada sobre o quão clinicamente significativa essa redução de tamanho realmente é .

Embora o acetato ulipristal ainda não esteja disponível nos Estados Unidos, tem sido um sucesso comercial considerável na Europa, onde é vendido sob o nome comercial de Esmya®. O sucesso deste medicamento altamente inovador não se deve tanto à sua capacidade de diminuir o tamanho do mioma, mas à sua capacidade de controlar os sintomas do sangramento sem ter muitos efeitos colaterais. Após a introdução do acetato ulipristal, o uso de Gn-RH-análogos para o tratamento dos fibróides sintomáticos, particularmente o controle do sangramento significativo devido aos fibróides, desapareceu quase completamente. Claramente, as conhecidas desvantagens dos Gn-RH-análogos, ou seja, os graves efeitos secundários pós-menopausa, bem como o conhecido efeito negativo na cirurgia subsequente, levaram a uma rápida mudança na prática médica real .

3,2. O tratamento cirúrgico

Histerectomia e miomectomia têm sido o tratamento de escolha há mais de 100 anos; desde que a cirurgia se tornou segura e viável. Os artigos históricos mencionados em Material e Método sublinham este fato. Nos últimos 20 anos, técnicas minimamente invasivas suplantaram em grande parte os procedimentos abertos e laparotômicos. Uma grande quantidade de literatura publicada tem acompanhado este processo técnico, fornecendo evidências científicas de segurança e superioridade da abordagem minimamente invasiva. A laparotomia é hoje praticada em casos clínicos especiais e em locais onde a tecnologia necessária da laparoscopia não está prontamente disponível.

Neste contexto, é importante mencionar a discussão sobre o sarcoma-morcelação nos Estados Unidos, que tem o potencial de reverter anos de progresso minimamente invasivo e levar a uma recorrência do aumento da mortalidade e morbidade devido ao retorno da laparotomia. Enquanto surgem evidências conflitantes, a questão fundamental permanece sem resposta e controversa: A morcelação mecânica afecta a evolução biológica da doença oncológica subjacente? Nos Estados Unidos, por razões legais, as técnicas de morcelação em saco são introduzidas sem uma avaliação científica adequada das suas taxas de complicações e derrame. Em geral, toda a discussão sobre a morcelação é claramente orientada legalmente e tem muitas semelhanças com a associação proposta entre implantes de silicone e doença auto-imune nos anos 90. Para cirurgiões e pacientes, desenvolveu-se uma situação difícil e a conclusão da discussão atual não está à vista. É interessante notar que a possibilidade de sarcoma oculto raramente surge em associação com as opções conservadoras de tratamento, que, por definição, deixam para trás o tumor uterino sem qualquer diagnóstico .

Perguntas-chave precisam ser respondidas durante a cirurgia para mioma e para histerectomia. Elas estão resumidas na Tabela 4 e respondidas na seção de discussão.

Para o diagnóstico específico de miomas submucosos, ou seja, miomas intracavitários, a miomectomia histeroscópica continua a ser a única opção de tratamento. Muitas vezes, o tratamento conservador não funciona a longo prazo, enquanto que a remoção bem sucedida de um fibróide submucoso geralmente solitário geralmente resulta em uma resolução completa de todos os sintomas. Enquanto miomas intramurais e suberosos podem ser administrados por “espera vigilante”, tratamento orientado aos sintomas ou intervenção médica (cirúrgica ou não cirúrgica), o diagnóstico de um mioma submucoso como causa de menorragia e dismenorréia deve levar ao agendamento imediato de histeroscopia operatória.

3,3. Opções de Tratamento Conservador, Não Médico

Bolização de mioma arterial guiada radiologicamente foi a primeira abordagem de tratamento não cirúrgico, não médico, para o tratamento de fibróides. Foi introduzida no final da década de 90, quando não existia uma boa alternativa de tratamento e as técnicas minimamente invasivas ainda não tinham se tornado mainstream. Naquela época, a remoção dos miomas geralmente significava cirurgia aberta, laparotomia e a recomendação principal da maioria dos ginecologistas para todas as mulheres, exceto aquelas claramente desejosas de futura capacidade de procriação, era histerectomia.

Ubviamente, as desvantagens da cateterização arterial na virilha, quando comparada à laparotomia, fizeram com que esta abordagem parecesse uma alternativa viável. . A introdução generalizada de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas leva a uma reavaliação das realidades clínicas da embolização do mioma: necrose dolorosa induzida, muitas vezes levando a internações não planejadas, encolhimento muito limitado dos fibróides, efeito pouco claro sobre a gravidez e subsequente necessidade de terapia cirúrgica adicional (histerectomia ou miomectomia). Além disso, a exposição à radiação tornou-se um problema com muitos pacientes, o que pode explicar porque, após o entusiasmo inicial, esta abordagem terapêutica perdeu algum do seu apelo nos últimos anos.

Uma técnica nova que só recentemente encontrou aceitação generalizada é o tratamento ultra-sonográfico de alta freqüência dos fibróides, também conhecido como HIFU. Como tratamento completamente não intervencionista, utiliza ondas de ultra-som focalizadas para criar zonas de coagulação térmica dentro dos miomas, levando novamente a necrose e encolhimento subseqüentes. Existem duas tecnologias disponíveis: a abordagem mais amplamente utilizada, guiada por RM e a abordagem mais avançada, guiada por ultra-som.

A questão por trás da discussão científica sobre se a HIFU é ou não um tratamento apropriado para os fibróides é mais geral: A ultra-sonografia focalizada de alta energia tem um verdadeiro potencial médico? Será a “faca” do futuro cirurgião? Já existem publicações sobre o tratamento do câncer de próstata, câncer de mama e uma variedade de outros tumores benignos ou malignos .

Há pouca dúvida de que em populações de pacientes selecionadas, geralmente pensadas como sendo cerca de 10% de todos os pacientes com mioplastia, a HIFU pode funcionar. Isso levará a necrose e encolhimento (parcial) dos fibróides. Assim como a embolização do mioma arterial, não é um procedimento totalmente benigno: a principal complicação é a lesão térmica do intestino, da bexiga ou, mais comumente, da pele sobreposta. No entanto, geralmente a taxa de complicação é muito baixa. Uma desvantagem é o longo tempo de tratamento, requerendo que o paciente permaneça imóvel em uma posição específica, às vezes por horas, com técnicas guiadas por ultra-som que requerem muito menos tempo .

4. Discussão

O tratamento do mioma moderno tem evoluído durante mais de cem anos. Envolve métodos cirúrgicos tradicionais que foram refinados através de novos avanços tecnológicos: minimamente invasivos, ou seja, miomectomia laparoscópica, novos tratamentos médicos, que refletem nosso crescente entendimento dos fundamentos biológicos moleculares dos fibróides, bem como abordagens completamente novas, como o tratamento por ultra-som.

Perguntas importantes precisam ser discutidas em um nível muito individual: sintomas, fertilidade, atitude geral, expectativas e idade, criando uma matriz de decisão multifatorial. A evidência disponível, conforme revisada por este artigo, responde a muitas perguntas científicas sobre eficácia, efeitos colaterais, resultados a longo prazo e possíveis complicações.

Poucas opções de tratamento foram avaliadas com mais profundidade do que o tratamento do mioma e, ainda assim, nenhum estudo prospectivo randomizado pode responder à pergunta: Qual é o melhor tratamento? Esta pergunta só pode ser respondida como parte de um processo de tomada de decisão partilhada entre paciente e médico. Um aspecto importante deste processo é o aconselhamento adequado. A Tabela 5 resume a cascata de aconselhamento que deve ser apresentada, discutida e documentada, para garantir que todas as opções foram realmente apresentadas ao paciente.

A literatura disponível responde claramente a muitas perguntas. Os procedimentos minimamente invasivos são seguros? Nas mãos de um cirurgião especializado, a resposta é “sim”. Podem ser recomendadas intervenções não cirúrgicas? Sim, elas são seguras e adequadas para pacientes selecionados. A histerectomia deve ser total ou supracervical? Qualquer uma das abordagens pode ser escolhida, depende principalmente da preferência do paciente. Não foi demonstrada qualquer diferença em relação à função sexual ou ao suporte do pavimento pélvico. Qual é o limite superior de tamanho para histerectomia laparoscópica? Depende da vontade do cirurgião de se torturar a si próprio e à equipa do bloco operatório. Nem tudo o que é laparoscopicamente possível faz sentido para a laparoscopia. Uma salpingectomia deve ser sempre realizada durante a histerectomia? Faltam dados prospectivos, mas a maioria dos cirurgiões ginecológicos aconselhariam a favor da salpingectomia profiláctica. A cirurgia é mais segura com ou sem morcelação no saco? Nos Estados Unidos, em muitos ambientes hospitalares, a morcelação desprotegida não é mais permitida. Se ela é mais segura precisa ser mostrada nos próximos anos. Existe um limite superior para o número de fibróides removidos na miomectomia laparoscópica? A maioria dos cirurgiões consideraria a laparotomia quando mais de cinco fibróides estão envolvidos; contudo, a decisão final depende da preferência do cirurgião, do local dos miomas e do desejo do paciente de evitar a laparotomia. Qual técnica de sutura é superior: extracorpórea ou intracorpórea. Depende da escolha do cirurgião. É necessária a injeção intra-uterina de drogas vasoconstritoras? Há evidências de baixa qualidade para seu benefício, mas a maioria dos cirurgiões experientes irá usá-la. As artérias uterinas devem ser cortadas rotineiramente na miomectomia laparoscópica? O recorte das artérias uterinas requer competências técnicas bastante avançadas. Quando se espera uma hemorragia grave, pode tornar uma miomectomia laparoscópica extensa exequível por laparoscopia. O paciente deve ser pré-tratado com analógicos Gn-RH antes da miomectomia histeroscópica? Idealmente, a visualização deve ser ótima durante procedimentos intracavitários, ou seja, nenhum revestimento endometrial deve obstruir a visão do cirurgião. Os Gn-RH-análogos podem ajudar. Em resumo, muitas maneiras levam a Roma no que diz respeito ao tratamento do mioma e a cirurgia continua a ser a mais eficaz e a auto-estrada definitiva.

5. Conclusão

Atualmente, existem as seguintes opções para o tratamento eficaz do mioma, partindo da abordagem mais conservadora para a abordagem mais invasiva: tratamento sintomático com pílulas contraceptivas orais ou DIUs liberadores de levonorgestrel, tratamento com acetato ulipristal, HIFU, embolização do mioma, miomectomia cirúrgica (histeroscópica, laparoscópica, aberta), e histerectomia. Diferentes fatores afetarão a escolha do paciente: preferência pessoal, idade, desejo de ter filhos e fertilidade futura, sintomas individuais e disponibilidade médica local de diferentes abordagens de tratamento. Devido às situações clínicas altamente heterogêneas, os estudos prospectivos randomizados raramente refletem a decisão individual do paciente-físico. Neste ponto, nenhum tratamento superior pode ser definido. Entretanto, todas as opções de tratamento incluídas nesta revisão provaram sua segurança e eficácia e devem ser discutidas com o paciente, dependendo de sua disponibilidade.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.