Neurite Vestibular e Labirintite

Em situações severas ou complexas, por vezes (nem sempre) encomendamos os seguintes testes:

• Teste de cadeira rotatória — agudamente há nistagmo espontâneo que ultrapassa quase tudo.
• Audiograma (para distinguir a labirintite da neurite, e para detectar a doença de Meniere).
• VEMP (para detectar a neurite vestibular — a cVEMP deve ser normal, a oVEMP deve ser anormal)
• Ressonância magnética do cérebro e da CIA, com e sem contraste (para ter certeza que não há tumores, inflamação do nervo ou cóclea).
• Teste de sangue (glicemia em jejum, Lyme, FTA, CRP, título HSV-1)

Um exemplo de uma cadeira rotatória agudamente positiva:

Existe um ganho reduzido em frequências baixas, fase aumentada, uma assimetria muito forte (a partir do nistagmo espontâneo). O produto de ganho-TC aqui foi 2,6, o que sugere uma perda unilateral.

A gravação aqui mostra nistagmo espontâneo de batimento direito muito potente, associado à neurite vestibular esquerda.

Após uma semana, o nistagmo espontâneo abaixa, mas o ganho/fase permanece anormal.

Como descrito pela primeira vez pelo Fluur (1973), no teste posicional, o nistagmo horizontal é geralmente mais forte com a “má” orelha para baixo, e mais fraco com a “boa orelha para cima”. Isto é chamado de “excitação homolateral”. Isto é mostrado acima usando o teste de cabeça inclinada. Este indivíduo tem uma forte neurite vestibular esquerda, com nistagmo de batimento direito. É mais poderoso com a cabeça-direita (colocando a orelha esquerda para baixo), do que cabeça-esquerda. O nistagmo de torção desta pessoa em particular era mais óbvio com a orelha direita para baixo. Pouco tem sido feito para investigar este fenómeno desde 1973.

Diagnóstico diferencial (considerações comuns)

• Nevrite vertebular (esta página)
• Labirintite (mesma imagem com sintomas auditivos)
• Alcidente do ouvido interno “stroke” ou “TIA”.
• Tumor do ouvido interno
• Doença de Meniere
• Vertigem associada a migraine

O teste VHIT simplificou imensamente o diagnóstico diferencial da Neurite Vestibular. O VN é diagnosticado principalmente com segurança quando há um forte positivo unilateral no VHIT, e sintomas que duram mais do que alguns dias. O VHIT ainda não está universalmente disponível, mas a sua adoção parece ser rápida no país. O teste “HIT” do escritório é quase tão bom, desde que a pessoa que faz o teste seja altamente experiente. No entanto, preferimos a trilha de papel do VHIT à natureza mais subjetiva do HIT.

Existem muitas condições médicas que podem criar aproximadamente a mesma constelação de achados e sintomas que a neurite vestibular e a labirintite. A classificação destes é geralmente feita por um médico que pode combinar conhecimento clínico e experiência com resultados de testes do ouvido interno. Um caso “clássico” de VN depende principalmente da verificação de que os achados consistem em um início subagudo (ao longo de horas, mas geralmente durando dias) de pura tontura.

• Se existem sintomas auditivos com tontura, então a labirintite seria a primeira consideração. A doença de Menieres também é uma consideração muito razoável.
• Algarejarejar: algumas pessoas têm um curso de “gagueira” – uma série de sintomas abruptos (geralmente atribuídos a problemas circulatórios). Uma constelação de sinais acompanhantes que seriam incomuns na doença do ouvido – tais como fraqueza, dormência, instabilidade anormalmente proeminente, ou desvio de inclinação também pode ajudar a fazer este diagnóstico.
• Uma tontura lentamente progressiva é geralmente atribuída a um processo de crescimento lento ou de agravamento, como um tumor acústico.
• Quando há sintomas auditivos com feitiços, a doença de Meniere seria considerada mais grave. Quando há dores de cabeça, sintomas visuais proeminentes e sensibilidade à luz — enxaqueca.

Filme de nistagmo da neurite vestibular. Outro filme de nistagmo da neurite vestibular (um dia)

Sinais de neurite vestibular incluem nistagmo espontâneo, e instabilidade. Os dois filmes acima mostram VN após uma semana e VN mais agudamente em um dia.

Um pode notar que a visão está perturbada ou saltitante ao olhar para um determinado lado. Isso geralmente significa que o ouvido oposto é afetado — é chamado de “Lei de Alexandre” e é devido ao olhar assimétrico evocado nistagmo. Ocasionalmente outros distúrbios oculares ocorrerão, tais como visão dupla vertical — desvio de inclinação (Safran et al, 1994).

No entanto, se os sintomas persistirem além de um mês, se reaparecerem periodicamente, ou se evoluírem com o tempo (veja a seguir), testes podem ser propostos. Nesta situação, quase todos os pacientes serão solicitados a fazer um audiograma e um ENG. Um audiograma é um teste de audição necessário para distinguir entre a neurite vestibular e outros diagnósticos possíveis, como a doença de Meniere e a enxaqueca. O teste de ENG é essencial para documentar a característica de respostas reduzidas ao movimento de um ouvido. Um exemplo disso é mostrado na página do teste calórico.

Um teste chamado VEMP pode ser útil para determinar a extensão dos danos (Lu et al, 2003). Além disso, a VEMP pode ser útil na confirmação do diagnóstico de neurite vestibular, em oposição a outro processo que danificou o nervo, já que a maioria das pessoas com neurite vestibular terá função ENG reduzida, mas uma VEMP presente (embora talvez reduzida). A VEMP se recupera mais rapidamente do que outros testes fazem na neurite vestibular (Kim et al, 2008).

Uma ressonância magnética será realizada se houver qualquer possibilidade razoável de um acidente vascular cerebral ou tumor cerebral. Na maioria dos casos, é mais econômico consultar um neurologista antes de obter uma ressonância magnética. Como ilustrado nos casos de vertigem central aqui, às vezes estes podem ser muito difíceis de detectar na beira do leito. Ocasionalmente, com uma RM pode-se visualizar a inflamação do nervo vestibular ou do labirinto. Um caso de inflamação coclear é aqui ilustrado. Exames de sangue para diabetes, doenças da tireóide, doença de Lyme, doença vascular do colágeno e sífilis são às vezes realizados, procurando por estas doenças tratáveis. No entanto, é raro que estas sejam sempre positivas.

• Veja esta página para todos os testes feitos em um paciente com neurite vestibular de exemplo.
• Veja esta página para todos os testes feitos em um paciente de exemplo com labirintite.
• Veja esta página para o caso de labirintite com realce coclear na RM

Como é tratada a neurite vestibular e a labirintite?

Acutely, a neurite vestibular é geralmente tratada de forma sintomática, o que significa que são administrados medicamentos para náuseas (anti-eméticos) e para reduzir as tonturas (supressores vestibulares). Medicações típicas utilizadas são “Antivert (meclizina)”, “Ativan (lorazepam)”, “Phenergan”, “Compazine”, e “Valium (diazepam)”. Quando há uma forte suspeita de infecção pelo vírus do herpes, pode ser usado um medicamento chamado “Acyclovir” ou um parente. Isto é particularmente comum quando há um padrão recorrente (ver abaixo), mas os dados para suportar isto são fracos (Strupp et al, 2004). Quando se suspeita de um distúrbio de circulação, pode ser usado um agente que reduz a probabilidade de acidente vascular cerebral.

A labirintite aguda é tratada com os mesmos medicamentos que a neurite vestibular, mais um antibiótico como a amoxicilina se houver evidência de uma infecção do ouvido médio (otite média), como dor de ouvido e um exame anormal do ouvido sugerindo líquido, vermelhidão ou empurrão atrás do tambor auditivo. Ocasionalmente, especialmente para pessoas cujas náuseas e vômitos não podem ser controlados, é feita uma internação no hospital para tratar a desidratação com líquidos intravenosos. Geralmente a admissão é breve, apenas o tempo suficiente para reidratar o paciente e iniciar uma medicação eficaz para prevenir o vômito.

Esteroides (prednisona, metilprednisolona ou decadron) foram previamente sugeridos. Strupp e outros (2004) relataram que os esteróides (metilprednisolona durante 3 semanas) melhoraram significativamente a recuperação da função vestibular periférica em pacientes com neurite vestibular, enquanto que o valaciclovir não melhorou. Entretanto, uma meta-análise de 4 estudos similares concluiu que todos os estudos que sugerem melhora tiveram significativo viés metodológico, e que atualmente não há evidências suficientes para recomendar o uso de esteróides no tratamento da neurite vestibular (Fishman et al, 2011; Wegner et al, 2012). Além disso, Yoo et al (2017) estudaram 29 pacientes tratados com metilprednisolona e descobriram que “Nesta ECR prospectiva, a metilprednisolona não teve benefício adicional em pacientes com VN que se submeteram a exercícios vestibulares e receberam um Ginkgo biloba”. Este estudo parece-nos um pouco sub-potente, mas mesmo assim sugere que os esteróides não são muito úteis.

Recuperação da Neurite Vestibular

A maioria dos pacientes com neurite vestibular estão de volta ao trabalho em 2 semanas, e em 2 meses não estão notando muita vertigem. No entanto, há uma variabilidade imensa. Há variabilidade na extensão da lesão (i.e. 0%-100%), variabilidade na recuperação da função (i.e. 0%-100%), e também variabilidade na compensação individual. Como agora temos melhores métodos para medir a função vestibular (por exemplo, testes VHIT), podemos agora documentar a recuperação muito mais facilmente.

Como regra geral, pessoas com problemas maiores (i.e. 100% de perda) fazem pior do que pessoas com problemas pequenos (i.e. 30% de perda). Grosso modo, a maioria das pessoas leva cerca de um ano para se recuperar de uma perda de 100%. Um nervo está “morto”, a recuperação não ocorre através da restauração da função, e o “ganho” do nervo permanece para sempre para baixo.

Recuperação da função

Teste VHIT em janeiro	Teste VHIT em novembro

Respondendo à recuperação da função, embora não haja muitos dados disponíveis, geralmente pensa-se que cerca de 50% dos pacientes recuperam a função em um ano (i.e. o nervo danificado começa a funcionar melhor), e os outros 50 não o fazem. Pode-se dizer se houve recuperação da função usando o teste VHIT. Uma perda total no VHIT resulta num ganho de 0,5 para o ouvido mau (mesmo no caso acima). A recuperação é a restauração do ganho para 1,0. Um exemplo de boa recuperação é mostrado acima. No entanto, isto é um pouco incomum. Em nossa experiência, a maioria das pessoas com um ganho de 0,5, permanecerá dessa forma um ano depois.

O gráfico acima mostra um exemplo onde o paciente recuperou substancialmente, como mostrado pelo seu teste VHIT, organizado como uma série temporal usando a nossa enorme base de dados de prática e o software R escrito pelo Dr. Hain. Note que a quase totalidade da recuperação ocorreu nos primeiros 6 meses. Há também muitos que não mostram qualquer recuperação. Recorde também que o teste VHIT não mede toda a resposta vestibular, apenas o ganho de alta freqüência.

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Pensando a compensação, geralmente pensa-se que quase todos irão compensar através de apenas actividades da vida diária, mas aqueles que “empurram”, melhoram muito mais rápido (talvez cerca de 4 vezes mais rápido).

Outro exemplo de trajectória de um paciente está acima. O nervo melhorou um pouco (ganho de 0,63 para 0,75), mas a compensação não mudou muito. Esta pessoa foi aconselhada a ser mais ativa.

Recuperação da função

Teste VHIT no início	Teste VHIT um ano depois. O ganho é um pouco melhor, mas # de sacadas preditivas apenas um pouco melhor.

Alguns autores sugeriram que quase toda a variabilidade nos inventários de sintomas do paciente após a recuperação, é devido a variáveis psicológicas. Achamos que isso não é importante — em nossa opinião, quase toda a variabilidade nos inventários de sintomas, seja bem ou doente, se deve a variáveis psicológicas. Em outras palavras, essas pesquisas não medem comportamentos relevantes para a população, são apenas documentação individual de angústia.

Após dois ou três meses, o teste (ou seja, ENG, audiograma, VEMP e outros) é indicado para se ter certeza de que este é de fato o diagnóstico correto e o encaminhamento para um programa de reabilitação vestibular, pode ajudar a acelerar a recuperação total via compensação.

Sindromes da Neurite Vestibular Variada

Nevrite vestibular bilateral (ver também este link)

Se um vírus pode afectar um nervo vestibular, porque não o outro ? Há uma situação bastante bem reconhecida onde há neurite vestibular de um lado, e depois de um intervalo bastante longo (geralmente anos), do outro também, deixando a pessoa com ambas as orelhas danificadas. Isto foi descrito pela primeira vez por Schuknecht e Witt em 1985, e chamado “neurite vestibular sequencial bilateral”. Aqui o diagnóstico pode ser razoavelmente bem estabelecido através da observação de duas crises típicas de VN, mas terminando com perda bilateral em vez de recuperação.

As neurite vestibular tende a poupar o nervo vestibular inferior (Goebel et al, 2001), pode-se esperar que estes pacientes tenham apresentado testes “cVEMP”, mas ausentes as respostas calóricas e rotatórias da cadeira. O teste VHIT fornece outra forma de documentar isso – ausência de respostas do nervo vestibular superior (ou seja, ausência de canal anterior e canal lateral), com o nervo vestibular inferior preservado (ou seja, canal posterior). Essas situações são muito incomuns e o teste VHIT também não é muito confiável, quando se considera os canais verticais.

A situação em que ambas as orelhas são “retiradas” ao mesmo tempo, também parece plausível, mas difícil de provar. Seria de pensar que isto resultaria em uma apresentação “idiopática” de perdas bilaterais. Há de fato um número muito substancial de perdas vestibulares bilaterais “idiopáticas”. No entanto, como o diagnóstico causal presumivelmente exigiria uma autópsia, não parece provável que vamos esclarecer isto em breve. Esta é uma “hipótese médica”. Mais uma vez, o teste VHIT ou a combinação de um teste de canal lateral (calórico ou de cadeira R) com um cVEMP, pode ser uma forma de fazer esta inferência.

Uma pessoa esperaria que aqueles com porções preservadas do seu sistema vestibular fizessem melhor, a longo prazo, do que aqueles com um total “apagamento”. Portanto, há alguma implicação da reabilitação.

Nevrite vestibular recorrente — a verdadeira causa versus a causa central de sintomas similares, como vertigem recorrente benigna (BRV)

Felizmente, na grande maioria dos casos (pelo menos 95%) de neurite vestibular, é uma experiência única. Raramente (5%) a síndrome é recorrente, voltando pelo menos uma vez, e às vezes ano após ano. Quando há evidência clara de dano ao nervo vestibular, ainda é simplesmente chamada de “neurite vestibular recorrente”.Quando é recorrente, mas há função vestibular normal, o mesmo complexo de sintomas pode gerar outros diagnósticos potenciais. Uma potencial mudança de jogo para este diagnóstico é a recente disponibilidade de testes fortes do nervo vestibular, nomeadamente os testes HIT/VHIT.

Para situações em que há tonturas mas faltam fortes evidências de lesão do nervo vestibular (isto é, teste HIT/VHIT normal), outras possibilidades incluem vertigem paroxística benigna em crianças (Basser, 1964), vertigem benigna recorrente (Slater 1979, Moretti et al, 1980), ou síndrome meniere vestibular (Rassekh e Harker, 1992).

Mais simplesmente, todos estes podem ser fervidos em uma vertigem associada à enxaqueca. Como é o caso habitual de quase tudo o que tenha “enxaqueca” no seu nome, quase tudo vale, porque a enxaqueca é uma “síndrome do caixote do lixo” que não tem resultados objectivos específicos. Nem sequer é preciso ter uma dor de cabeça. Pode ser familiar, por exemplo (Oh et al, 2001). Em vez de introduzir o BRV na enxaqueca, pode ser uma entidade por si só (Lee et al, 2006), mas sem resultados diagnósticos claros que a diferenciem da neurite vestibular recorrente ou da enxaqueca acéfala. Portanto, em essência, este é um complexo de sintomas sem uma clara base de evidências estabelecendo um mecanismo.

Labirintite recorrente

Quando a labirintite recidiva (ou seja, há audição e tonturas que recidivam), o diagnóstico é frequentemente alterado de labirintite para “doença de Meniere”. A razão para isto é que os critérios diagnósticos da Meniere são essencialmente os da labirintite recorrente. É a impressão do autor de que este processo de “conversão” ocorre muito mais frequentemente do que a neurite vestibular recorrente.

Giros rápidos

Outro padrão de recorrência na neurite vestibular é o padrão de “giros rápidos” – – as pessoas reclamam de breves feitiços que duram de segundos a minutos, nos quais o mundo inteiro gira em alta velocidade e depois pára, sem quaisquer sintomas auditivos. Isto pode ocorrer até 50 vezes por dia. Este padrão de tontura frequentemente responde a anticonvulsivos como carbamazepina ou oxcarbamazina, e nestas situações, pode ser razoavelmente atribuído à paroxismia vestibular. . Nesta desordem, muitas vezes é possível reconhecer o paciente com os óculos de vídeo. Há um nistagmo espontâneo de tipo parético e nistagmo induzido por vibração, que reverte com hiperventilação por 30 segundos.

Caso exemplo de giros rápidos: Um administrador de meia-idade queixou-se de vertigens múltiplas com náuseas não acompanhadas de sintomas auditivos. Os feitiços duravam 10-20 minutos, eram acompanhados de suor e náusea. Ele teve momentos em que teve três ou quatro episódios por dia. Parece não haver gatilhos consistentes. Ao exame, foi observado um nistagmo espontâneo de batimento direito. Esta direcção invertida com hiperventilação. O teste de audição estava normal, assim como o teste de ENG e a ressonância magnética. Após ser iniciado com oxcarbamazina, aumentando gradualmente para 600 mg duas vezes/dia, seus feitiços diminuíram para menos de uma/duas semanas, e foram de intensidade mínima.

Como a neurite vestibular pode afetar minha vida ?

Para o tipo mais comum de neurite vestibular unilateral, você provavelmente será incapaz de trabalhar por uma ou duas semanas. Você pode ficar com alguma sensibilidade menor ao movimento da cabeça, que persistirá por vários anos, e pode reduzir sua capacidade de realizar atividades atléticas, como raquetebol, vôlei e atividades similares. Após a fase aguda, para um déficit moderado, as quedas não são mais prováveis do que em pessoas de sua idade sem déficit vestibular (Herdman et al, 2000). Pessoas em certas profissões, como os pilotos, podem ter um impacto maior a longo prazo (Shupak et al, 2003).

Isso pode parecer óbvio, mas estranhamente nem todos concordam sobre isso, mas a duração de seus sintomas depende da gravidade dos danos. Se você tem uma “limpeza unilateral”, nada mais, você não fará tão bem quanto alguém com uma leve fraqueza vestibular unilateral. Outras variáveis importantes são o quanto você se “empurra” para se recuperar (é melhor empurrar), e o quanto você fica ansioso sobre esta condição. Infelizmente, por vezes o sistema de saúde acaba por concentrar a atenção na doença em vez de no bem-estar. Em outras palavras, geralmente é melhor pressionar para recuperar uma vida normal, e não fazer do cuidado com a sua neurite vestibular a sua “nova carreira”. Isto pode significar dizer “não, obrigado” a alguns prestadores de cuidados de saúde bem-intencionados, que querem ser o seu treinador pessoal para as questões vestibulares.

Você também pode ter problemas leves com o seu raciocínio. Mesmo em pessoas bem compensadas, a integração sensorial parece exigir mais atenção em pessoas com lesões vestibulares do que em indivíduos normais (Redfern et al, 2003).

Conhecimento: O gráfico da figura 1 foi originalmente financiado pelo NIH.

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