Um relatório dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças de Fevereiro de 2015 forneceu estimativas actualizadas do uso de analgésicos opióides de prescrição entre adultos com idade igual ou superior a 20 anos. Os autores concluíram que “a porcentagem que usou apenas um ‘analgésico opióide mais fraco que a morfina’ nos últimos 30 dias diminuiu de 42,4% em 1999-2002 para 20% em 2011-2012, enquanto a porcentagem que usou um ‘analgésico opióide mais forte que a morfina’ aumentou significativamente de 17,0% em 1999-2002 para 37,0% em 2011-2012.”
Opióides mais fracos que a morfina incluíram codeína, dihidrocodeína, meperidina, pentazocina, propoxifeno e tramadol; analgésicos opióides equivalentes à morfina incluíram hidrocodona, morfina e tapentadol; e opióides mais fortes que a morfina incluíram fentanil, hidromorfona, metadona, oxicodona e oximorfona.
É extremamente preocupante que uma agência distinta como o CDC deva usar terminologia confusa para classificar as drogas cujo uso relataram.
É verdade que as seis drogas da categoria mais fraca que a morfina não podem proporcionar alívio da dor da magnitude proporcionada pela morfina. Contudo, estes fármacos têm características farmacológicas muito diferentes. Além disso, o fato de talvez cinco deles serem usados menos do que eram há uma década sugere que os clínicos estão tomando boas decisões sobre os medicamentos a serem usados para controle da dor.
As limitações do propoxifeno levaram a que fossem retirados do mercado em novembro de 2010. A meperidina tem limitações tão significativas que as orientações alertam os clínicos para usá-la apenas para procedimentos curtos. É difícil conceber uma razão para o uso da pentazocina. O alívio da dor proporcionado pela codeína deve-se à morfina à qual ela é metabolizada; alguns indivíduos não possuem a enzima necessária para provocar seu metabolismo e não obterão alívio da dor com a droga, outros a metabolizam tão rapidamente que podem desenvolver depressão respiratória com risco de vida.
Em 2013, a FDA emitiu um aviso que abordou preocupações de segurança sobre a codeína, particularmente sobre seu uso em crianças. Tramadol tem um mecanismo de ação diferente da morfina; há um teto para o alívio da dor que o tramadol pode proporcionar. Não faz sentido colocá-lo na mesma categoria das outras drogas.
É intrigante que os autores coloquem hidrocodona, morfina e tapentadol na categoria “equivalência à morfina”.
Hidrocodona pode de fato ser um analgésico “equivalente à morfina”, mas somente no último ano ele foi comercializado sem um não-opioide como o acetaminofeno. Tal não-opioide limita a dose que pode ser administrada. Além disso, a hidrocodona não está disponível para administração intravenosa.
Tapentadol não tem o mesmo mecanismo de acção que a morfina; tem um limite de dose enquanto que a morfina não tem. Portanto, não faz sentido classificá-lo como um analgésico equivalente a morfina.
Os autores afirmam que fentanil, hidromorfona, metadona, oxicodona e oximorfona são “mais fortes” que a morfina.
Embora seja verdade que uma dose menor destas drogas possa ser necessária para obter a mesma resposta analgésica que pode ser obtida com a morfina, este fato não significa que elas tenham maior eficácia.
Morfina é um analgésico muito eficaz e pode ser administrada em doses muito grandes para controlar dores muito severas em pessoas no final da vida. São necessários cerca de 20 mg de oxicodona oral e 7,5 mg de hidromorfona oral para obter a mesma quantidade de alívio da dor que é obtida com 30 mg de morfina oral. São estes os dados que os autores utilizaram para classificar estas drogas como mais fortes que a morfina?
Há muita controvérsia e confusão sobre os analgésicos opióides e o papel que eles devem desempenhar no controle da dor persistente. A clareza sobre o significado dos termos e sobre a farmacologia dos opióides é essencial para que haja um diálogo construtivo sobre o papel desses medicamentos no controle da dor.
É lamentável que este relatório acrescente à confusão ao fornecer classificações inadequadas de analgésicos. Pode-se concluir pelos dados que houve um aumento no uso de analgésicos apropriados (os agonistas opióides puros) e uma diminuição no uso de analgésicos inadequados (drogas com eficácia limitada e efeitos colaterais limitantes), mas será que a mensagem que os autores quiseram transmitir é a seguinte?
Editor’s Note: June Dahl, PhD, tem defendido um melhor tratamento da dor enquanto pesquisadora da Universidade de Wisconsin, onde pesquisadores estavam envolvidos em um grupo de trabalho sobre política de opióides que foi financiado pelos fabricantes de medicamentos opióides. Dahl não era um membro desse grupo.