Ein Bericht der Centers for Disease Control and Prevention vom Februar 2015 enthielt aktualisierte Schätzungen des verschreibungspflichtigen Opioid-Analgetika-Konsums bei Erwachsenen ab 20 Jahren. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass „der Prozentsatz, der in den letzten 30 Tagen nur ein ’schwächeres als ein Morphin-Opioid‘ verwendet hat, von 42,4 % in den Jahren 1999-2002 auf 20 % in den Jahren 2011-2012 zurückgegangen ist, während der Prozentsatz, der ein ’stärkeres als ein Morphin-Opioid‘ verwendet hat, von 17,0 % in den Jahren 1999-2002 auf 37,0 % in den Jahren 2011-2012 deutlich gestiegen ist.“
Zu den Opioiden, die schwächer als Morphin sind, gehörten Codein, Dihydrocodein, Meperidin, Pentazocin, Propoxyphen und Tramadol; zu den morphinäquivalenten Opioidanalgetika gehörten Hydrocodon, Morphin und Tapentadol; und zu den Opioiden, die stärker als Morphin sind, gehörten Fentanyl, Hydromorphon, Methadon, Oxycodon und Oxymorphon.
Es ist äußerst besorgniserregend, dass eine angesehene Behörde wie die CDC eine verwirrende Terminologie verwendet, um die Medikamente zu klassifizieren, über deren Gebrauch sie berichtet.
Es stimmt, dass die sechs Medikamente in der Kategorie der schwächeren Opioide keine Schmerzlinderung in der Größenordnung von Morphin bieten können. Allerdings haben diese Medikamente sehr unterschiedliche pharmakologische Eigenschaften. Außerdem deutet die Tatsache, dass vielleicht fünf von ihnen weniger verwendet werden als noch vor einem Jahrzehnt, darauf hin, dass die Kliniker gute Entscheidungen über die zur Schmerzbekämpfung zu verwendenden Medikamente treffen.
Die Einschränkungen von Propoxyphen führten dazu, dass es im November 2010 vom Markt genommen wurde. Meperidin hat so erhebliche Einschränkungen, dass die Ärzte in den Leitlinien davor gewarnt werden, es nur für kurze Eingriffe zu verwenden. Es ist schwer vorstellbar, warum man Pentazocin verwenden sollte. Die Schmerzlinderung durch Codein ist auf das Morphin zurückzuführen, zu dem es verstoffwechselt wird; einigen Menschen fehlt das für den Stoffwechsel erforderliche Enzym, so dass sie keine Schmerzlinderung durch das Medikament erhalten, andere verstoffwechseln es so schnell, dass sie eine lebensbedrohliche Atemdepression entwickeln können.
Im Jahr 2013 hat die FDA eine Warnung herausgegeben, die Sicherheitsbedenken in Bezug auf Codein anspricht, insbesondere in Bezug auf seine Verwendung bei Kindern. Tramadol hat einen anderen Wirkmechanismus als Morphin; es gibt eine Obergrenze für die Schmerzlinderung, die Tramadol bieten kann. Es macht keinen Sinn, es in dieselbe Kategorie wie die anderen Medikamente zu stecken.
Es ist rätselhaft, dass die Autoren Hydrocodon, Morphin und Tapentadol in die Kategorie „Morphin-Äquivalent“ einordnen.
Hydrocodon mag tatsächlich ein „Morphin-Äquivalent“-Analgetikum sein, aber erst seit einem Jahr wird es ohne ein Nicht-Opioid wie Paracetamol vermarktet. Ein solches Nicht-Opioid begrenzt die Dosis, die verabreicht werden kann. Außerdem ist Hydrocodon nicht für die intravenöse Verabreichung verfügbar.
Tapentadol hat nicht denselben Wirkmechanismus wie Morphin; es hat eine Dosisobergrenze, während Morphin keine hat. Daher ist es nicht sinnvoll, es als morphinäquivalentes Analgetikum einzustufen.
Die Autoren behaupten, dass Fentanyl, Hydromorphon, Methadon, Oxycodon und Oxymorphon „stärker“ als Morphin sind.
Es stimmt zwar, dass eine geringere Dosis dieser Medikamente erforderlich sein kann, um die gleiche analgetische Reaktion zu erzielen wie mit Morphin, aber das bedeutet nicht, dass sie wirksamer sind.
Morphin ist ein sehr wirksames Analgetikum und kann in sehr hohen Dosen verabreicht werden, um sehr starke Schmerzen bei Menschen am Ende des Lebens zu kontrollieren. Etwa 20 mg orales Oxycodon und 7,5 mg orales Hydromorphon sind erforderlich, um die gleiche Schmerzlinderung wie mit 30 mg oralem Morphin zu erzielen. Sind das die Daten, die die Autoren verwendet haben, um diese Medikamente als stärker als Morphin einzustufen?
Es gibt eine große Kontroverse und Verwirrung über Opioid-Analgetika und die Rolle, die sie bei der Kontrolle von anhaltenden Schmerzen spielen sollten. Klarheit über die Bedeutung der Begriffe und über die Pharmakologie der Opioide ist unerlässlich, wenn ein konstruktiver Dialog über die Rolle dieser Medikamente bei der Schmerzbekämpfung geführt werden soll.
Bedauerhafterweise trägt dieser Bericht zur Verwirrung bei, indem er unangemessene Klassifizierungen von Analgetika liefert. Man könnte aus den Daten schließen, dass der Einsatz geeigneter Analgetika (die reinen Opioid-Agonisten) zugenommen und der Einsatz ungeeigneter Analgetika (Medikamente mit begrenzter Wirksamkeit und einschränkenden Nebenwirkungen) abgenommen hat, aber ist das die Botschaft, die die Autoren vermitteln wollten?
Anmerkung der Redaktion: June Dahl, PhD, hat sich für eine bessere Schmerzbehandlung eingesetzt, als sie an der Universität von Wisconsin forschte, wo Forscher an einer Arbeitsgruppe zur Opioidpolitik beteiligt waren, die von Opioidherstellern finanziert wurde. Dahl war kein Mitglied dieser Gruppe.