Shingles, ou herpes zoster, pode ocorrer em qualquer fase da vida de uma pessoa. O herpes zoster é a manifestação clínica da reativação de uma infecção latente vitalícia com o vírus da varicela zoster, geralmente contraída após um episódio de varicela no início da vida.1 O vírus da varicela zoster tende a ser reativado apenas uma vez na vida, com a incidência de segundos ataques sendo <5%.2 O herpes zoster ocorre mais comumente em vida posterior (à medida que a imunidade das células T ao vírus diminui) e em pacientes que têm imunossupressão das células T.
A persistência da doença após o herpes zoster, denominada neuralgia pós-herpética, é a complicação mais comum e mais temida. Sua definição é controversa, variando de dor persistente após a cura da erupção cutânea até dor persistente 30 dias ou 6 meses após o início do herpes zoster. Alguns especialistas consideram toda a dor durante e após o herpes zoster como uma complicação contínua. Portanto, sugerimos que essa duração total de dor e dor em um único momento (3 meses após o início) seja usada como desfecho em estudos clínicos.3 A neuralgia pós-herpética está associada à cicatrização do gânglio radicular dorsal e à atrofia do corno dorsal do lado afetado, que acompanha a inflamação extensa que ocorre durante o herpes zoster. Estas e outras anormalidades do sistema nervoso periférico e central produzem a dor e outros sintomas desagradáveis da neuralgia pós-herpética, que incluem alodinia (dor que ocorre em resposta a estímulos normalmente inócuos), e hiperalgesia.4
Não se sabe porque é que o herpes zoster recidiva tão pouco frequentemente quando comparado com o herpes genital recorrente, quando este último é causado pelo vírus do herpes simplex que é semelhante na patogénese. É porque o vírus da varicela zoster é latente tanto nos neurônios quanto nas células satélites dos gânglios radiculares dorsais, enquanto o vírus do herpes simples permanece latente somente dentro dos neurônios. Por que se desenvolve uma inflamação extensa dos nervos e dor prolongada em vez de apenas parestesias no herpes simplex recorrente? Por que a neuralgia pós-herpética é comum em pessoas idosas, mas não em pacientes imunocomprometidos, onde apenas a incidência de herpes zoster aumenta? A descoberta das respostas a estas questões é essencial para melhorar as estratégias terapêuticas.
Recentemente, a introdução de dois novos medicamentos antivirais para o herpes zoster, famciclovir e valaciclovir, estimulou vários grandes ensaios clínicos multicêntricos que identificaram quais os pacientes com herpes zoster mais susceptíveis de desenvolver neuralgia pós-herpética.5-7 O risco de neuralgia pós-herpética aumenta com a idade – especialmente em pessoas com mais de 50 anos – e também aumenta se os pacientes têm dor ou erupção cutânea grave durante o episódio agudo ou se têm um pródromo de dor dermatológica antes do aparecimento da erupção cutânea. Infelizmente, na maioria desses estudos a gravidade da dor foi medida apenas durante o episódio agudo, e o acompanhamento cessou após seis meses.
Neste número da BMJ, Helgason et al (p 794) relatam os resultados do estudo do primeiro episódio de herpes zoster em 421 pacientes atendidos por 62 clínicos gerais na Islândia.8 É importante ressaltar que os autores avaliaram a gravidade da dor persistente e acompanharam pacientes por até sete anos. Independentemente da idade, a prevalência de dor usando uma definição ampla de neuralgia pós-herpética foi de 19,2% em um mês, 7,2% em três meses e 3,4% em um ano. Embora Helgason et al sugiram que os riscos de neuralgia pós-herpética tenham sido superestimados, seus números são na verdade superiores aos 9,3% de risco de dor após a cura da erupção cutânea e os 8,0% de risco aos 30 dias encontrados em estudos comunitários.2,9 Entretanto, os riscos de neuralgia pós-herpética encontrados por Helgason et al. são consideravelmente menores do que aqueles encontrados em pacientes tratados com placebo em estudos com medicamentos antivirais; nesses estudos 33-43% dos participantes tiveram dor aos três meses e 24-25% tiveram dor aos seis meses.7,10
Discrepâncias na prevalência
Como essas discrepâncias na prevalência de neuralgia pós-herpética podem ser explicadas? É bem conhecido que casos leves de herpes zoster ocorrem e muitas vezes não são tratados. Os estudos de antivirais podem ter sido tendenciosos pelo encaminhamento de casos com maior risco de neuralgia pós-herpética. Se assim for, parece que ao encaminhar os casos mais graves para estudos clínicos, os clínicos gerais estão selecionando aqueles que correm maior risco de neuralgia pós-herpética; isto sugere que pode ser possível identificar os pacientes que mais precisam de tratamento na comunidade. Outra possibilidade é que os estudos controlados foram mais sensíveis na detecção de dor persistente do que o estudo de Helgason et al, no qual os pacientes foram solicitados a relatar a intensidade de sua dor ao invés de indicar se eles tinham alguma dor persistente. Também é possível que as pessoas na Islândia tenham uma maior tolerância à dor, como foi encontrado em porters nepaleses.11
Helgason et al. Os pacientes do estudo de Helgason et al., entretanto, podem ter sido mais jovens, em média, do que aqueles nos ensaios com aciclovir e com menor risco de desenvolver neuralgia pós-herpética.
O que pode ser feito para prevenir ou encurtar a neuralgia pós-herpética? O uso de drogas antivirais para tratar o herpes zoster reduz a duração e prevalência da neuralgia pós-herpética em até 50%.5,7,10 Infelizmente, 20% dos pacientes acima de 50 anos de idade tratados com famciclovir ou valaciclovir em estudos recentes continuaram a relatar dor aos seis meses.5,7
Corticosteróides ou antidepressivos tricíclicos foram adicionados aos antivirais numa tentativa de reduzir ainda mais a probabilidade de neuralgia pós-herpética; no entanto, os dados ainda são equívocos.12 Outros medicamentos, como lidocaína tópica e oxicodona, que demonstraram ser eficazes no tratamento da dor neuropática crônica devem ser avaliados em pacientes com herpes zoster.4,12 Ao usar esses medicamentos, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível após o início da erupção cutânea para prevenir a neuralgia pós-herpética.
Os pacientes que não respondem ao tratamento devem ser encaminhados a uma clínica da dor. Entretanto, o progresso na prevenção e tratamento da neuralgia pós-herpética dependerá dos avanços nas pesquisas sobre a patogênese do herpes zoster e neuralgia pós-herpética e da identificação mais precisa dos pacientes da comunidade que precisam de tratamento.