HOW TO INVESTIGATE PARKINSON’S TREMOR
1. Distribuição do Tremor. O tremor de Parkinson pode afetar várias partes do corpo, tipicamente envolvendo os membros, mas às vezes também os lábios e o queixo (em contraste com o tremor distónico da cabeça, onde raramente se vê o envolvimento dos lábios e do queixo). Alguns pacientes têm características marcantes, como um tremor que rola em pilhas, onde há uma flexão do polegar a partir da posição neutra. Tal tremor tem um importante valor diagnóstico, pois é visto apenas em um número limitado de condições: além da DP, também pode ser visto em parkinson induzido por drogas ou em um número limitado de parkinson atípico (MSA, PSP-P, e esporadicamente em demência corporal Lewy). Em contraste, no entanto, pacientes com tremor distónico têm frequentemente um tremor na extensão do polegar. A forma e distribuição do tremor pode variar dentro de um único paciente, dependendo da posição do membro. Portanto, é útil procurar pelo tremor em repouso em diferentes posições do braço (por exemplo, durante a caminhada, sentado com as mãos no colo, ou pendurado nos lados; veja o suplemento de vídeo online). Em muitos pacientes, a amplitude do tremor em repouso atinge seu máximo durante a caminhada, e às vezes o tremor só é visível durante a caminhada (quando os braços estão geralmente totalmente relaxados). Portanto, a avaliação do tremor já pode começar ao caminhar com o paciente até a sala de exame.
2. O contexto em que o tremor ocorre. O tremor em repouso ocorre em repouso, mas nem sempre é fácil ter um paciente completamente relaxado. Quando em dúvida, testamos o tremor em repouso quando o paciente está deitado em uma cama, para descartar a força gravitacional e a co-contração muscular. Quando os sujeitos são examinados em posição sentada, pode ajudar ter os braços pendurados dos lados. Em ambos os casos, é importante certificar-se de que a amplitude total do movimento do membro tremuloso pode ser alcançada (ver suplemento de vídeo online). Ao avaliar o tremor em repouso, dois aspectos são importantes: sua amplitude máxima e a constância do tremor. Ambos os itens agora fazem parte do MDS-UPDRS , e requerem a consciência do clínico durante todo o exame.
Para avaliar o tremor postural, usamos algumas posturas diferentes: braços esticados, a posição de asa de morcego (que é mais sensível aos tremores proximais, e ao tremor distônico), e extensão do pulso (isto também pode revelar o mioclonus negativo). É útil expor o peito do paciente durante estas tarefas, porque os músculos peitorais podem contrair-se durante a postura distónica do braço. Além disso, pedir ao paciente para girar lentamente os braços estendidos da pronação para a supinação pode mostrar um tremor específico da posição – que é um sinal de tremor distônico.
Ao avaliar o tremor reemergente, é importante perceber que pequenos movimentos voluntários de adaptação podem prevenir a ocorrência de um tremor reemergente. Portanto, normalmente pedimos aos pacientes que façam um breve movimento balístico e depois obtenham uma postura estável por até 60 segundos. Para avaliar a supressão do tremor em repouso por um movimento voluntário (e para testar a reemergência do tremor posteriormente), a extensão do pulso é frequentemente mais adequada do que as outras posturas, porque este movimento pode ser feito rapidamente (veja o suplemento de vídeo online).
O tremor cinético é típico para ET, mas também ocorre em uma porção significativa de pacientes com DP. Para testar isso, a manobra do dedo do nariz, a perseguição do dedo ou ainda testes mais práticos como beber e despejar água de um copo para outro são testes rápidos e suficientes para avaliar deficiências funcionais na vida diária (veja o suplemento em vídeo online). Aqui instruções claras são essenciais para descartar possíveis mecanismos de compensação ou supressão. O paciente deve ser aconselhado a realizar a manobra com uma grande variedade de movimentos, raptando os antebraços para longe da parede torácica. Caso contrário, o tremor pode ser suprimido fixando o antebraço. Escrever e desenhar espirais ou linhas rectas, como partes da “escala de classificação Fahn-Tolosa-Marin Tremor”, pode ser usado para monitorizar facilmente os efeitos terapêuticos na clínica ou em casa durante um período de tempo mais longo. Se os pacientes tiverem um tremor intencional, isso sinalizaria a presença de tremor cerebelar.
3. Tarefas que aumentam a amplitude do tremor. Muitos pacientes sentem que seu tremor em repouso aumenta acentuadamente durante situações que são estressantes ou que requerem concentração. Isto, por sua vez, cria um sentimento de constrangimento e estigmatização, levando a um círculo vicioso. O mecanismo por trás desta modulação não é claro; tanto os fatores neuronais como os hormonais (adrenalina) podem ter um papel importante. É improvável que o tremor fisiológico (que é aumentado durante o stress) agrave o tremor de repouso da DP, uma vez que este tremor ocorre numa frequência diferente e é geralmente de menor amplitude em comparação com o tremor da DP. Durante o exame físico, tarefas cognitivas e motoras podem ser usadas para aumentar o tremor; isto tem sido denominado de co-ativação cognitiva ou motora. Muitas vezes a conversa com o médico age como uma co-ativação cognitiva, induzindo um nível de estresse mais alto. Para aumentar este efeito, os pacientes podem ser solicitados a realizar tarefas cognitivamente desafiadoras sob pressão de tempo, tais como contar para trás o mais rápido possível em passos de três ou sete, ou teste de fluência lexical (“nomear tantas palavras começando com uma determinada letra”) . Raethjen et al. descreveram o maior aumento na amplitude a ser após 2-3 minutos . Contudo, na nossa experiência, a duração de 1 minuto (usando várias tarefas cognitivas seguidas) já é muitas vezes suficiente. A maioria dos pacientes é mais sensível à co-ativação cognitiva, mas os pacientes ocasionais mostram um aumento de amplitude (apenas) durante a co-ativação motora (por exemplo, quando solicitados a abrir e fechar o dedo do pé contralateral ou a caminhar (ver suplemento de vídeo online).
4. Teste de entrada e apontamento. Estes testes são importantes quando o paciente é suspeito de ter um tremor psicogénico. Alguns pacientes com DP genuína apresentam com “elaboração”, ou seja, um agravamento funcional do seu tremor de DP. Quando o teste de arrastamento é realizado, o paciente é solicitado a realizar um movimento rítmico simples (por exemplo, batimento de dedos ou de pés) ritmado pelo médico ou por um metrônomo. Este ritmo imposto externamente deve ser inferior à freqüência do tremor (por exemplo, 1-3 Hz), e não deve estar em fase com o tremor . Um “arrastamento” positivo está presente quando a freqüência do tremor do membro contralateral se adapta ao ritmo imposto externamente. Entretanto, movimentos espelhados são freqüentes na DP (ocorrendo em 30-90% dos casos) . Eles podem ocorrer na mão trêmula, influenciar o tremor em repouso contínuo, e podem, portanto, aparecer como “arrastamento”. O “teste de apontar” envolve pedir ao paciente para fazer um movimento balístico rápido com o membro contralateral àquele onde o tremor é examinado. De acordo com um relato, o tremor pára invariavelmente em pacientes com tremor psicogênico, mas continua sempre em pacientes com DP (ou outras formas de tremor orgânico). Entretanto, em nossa experiência, este teste não é infalível: em alguns pacientes com DP, o tremor pode parar no início de um simples movimento balístico, enquanto que em alguns pacientes com tremor psicogênico, o tremor continua quando o movimento balístico contralateral é realizado muito lentamente (Zach et al., inédito).