Introdução
Pruritus
Dermatoses eczematosas
Infecções
Malignidade
Conclusão
Introdução
A Organização Mundial de Saúde prevê que a população global de pessoas com mais de 60 anos de idade atingirá dois bilhões em 2050. Haverá um inevitável aumento associado na carga da doença dermatológica.
A idade está associada a mudanças estruturais e funcionais na pele. Pode causar afinamento da epiderme e derme, fragmentação de fibras elásticas e de colágeno e diminuição da cicatrização celular e reparação do DNA. Há também uma diminuição dos melanócitos e redução da função das glândulas sebáceas, bem como uma diminuição dos lípidos da pele, vascularização e estruturas de suporte.
O impacto da doença de pele num paciente mais velho pode ser tanto físico como psicológico. O impacto físico inclui dor, prurido e distúrbios do sono. Algumas condições dermatológicas estão associadas a doenças que afectam outros sistemas, por exemplo, psoríase e artropatia psoriásica.
O impacto psicológico inclui perda de confiança, depressão e ansiedade, problemas com as relações interpessoais e restrição das actividades de lazer. O impacto em outros membros da família, especialmente os cuidadores não deve ser subestimado.
Estudos mostraram que os diagnósticos cutâneos mais comuns em idosos são prurido, dermatoses eczematosas, infecções e malignidades cutâneas.1
Este artigo discutirá investigações a realizar e planos de manejo. Também destacará como reconhecer lesões suspeitas de câncer de pele e também quando consultar um dermatologista.
Pruritus
Pruritus é definido como uma sensação desagradável da pele que provoca a vontade de coçar. Quatro categorias de prurido incluem prurido localizado com ou sem erupção cutânea e prurido generalizado com ou sem erupção cutânea.
Xerose é o nome médico para pele seca e aos 70 anos de idade quase todos os adultos são afectados. A Xerosis é a causa mais comum de prurido generalizado sem erupção cutânea na população idosa.
Uma série de medicamentos pode causar prurido incluindo anti-hipertensivos, antibióticos, diuréticos e agentes psicotrópicos. Alguns medicamentos induzem prurido por múltiplos mecanismos, seja provocando uma erupção inflamatória primária ou ativando diretamente os nervos. Os mecanismos pelos quais muitos medicamentos causam coceira são desconhecidos.
Em prurido generalizado sem erupção cutânea, a doença sistêmica subjacente é responsável por até 50% dos casos. Isto pode variar desde diabetes e doença da tiróide até insuficiência renal e linfoma. Investigações apropriadas para elucidar a causa subjacente incluem hemograma completo, ferritina, função renal e hepática, função tireoidiana, glicose e raio-X torácico.
Prurido crônico representa um dos desafios mais significativos e é agravado por problemas enfrentados por muitas pessoas mais velhas. Isto inclui insónia (pois aumenta o tempo disponível para o coçar), tédio e solidão, luto, dificuldades financeiras, problemas de saúde crónicos e polifarmácia.
Dermatoses eczematosas
Dermatoses eczematosas nos idosos incluem:
- Eczema osteatótico
- Dermatoses seborreicas – até 31% dos pacientes idosos
- Dermatoses de contacto alérgicas – até 11% dos pacientes idosos (décadas de sensibilização potencial)
- Dermatoses associadas à incontinência
- Dermatoses multifactoriais suaves, por exemplo eczema venoso e dermatite de contacto alérgica.
Dermatite seborreica ocorre em número desproporcional na doença de Parkinson e distúrbios do sistema nervoso central. Até 81% dos doentes com úlceras venosas crónicas também terão dermatite de contacto alérgica a medicamentos tópicos e pensos.
A dermatite associada à incontinência afecta até 50% de todos os doentes incontinentes e os doentes idosos são mais frequentemente afectados. Isso ocorre quando a umidade excessiva da urina e/ou fezes leva à sobre-hidratação e irritação química da epiderme. A irritação física (por exemplo, a limpeza) contribui para a destruição da epiderme e da derme. Além disso, a infecção bacteriana secundária é comum.
Investigações para dermatites incluem esfregaços para microbiologia e raspagem da pele para micologia (especialmente distribuição unilateral). Um teste de HIV em dermatite seborréica extensiva ou refratária deve ser considerado.
Patientes devem ser encaminhados para teste de adesivos se houver suspeita de dermatite de contato alérgica. O encaminhamento também deve ser feito quando o eczema agudo ou crônico não responde ou é agravado pelo tratamento ou quando há uma distribuição/padrão incomum. O eczema venoso e o eczema das pálpebras devem ser vistos por um especialista. Uma biopsia da pele deve ser realizada para suspeitas de erupções de eczemas.
Emolientes combinados com humectantes (ex. ureia) são a melhor estratégia para tratar a xerose em pacientes mais velhos. Para prevenir lesões cutâneas, o uso de substitutos do sabão e produtos de limpeza não detergentes pode reduzir a incidência de lacerações cutâneas e dermatites associadas à incontinência.
Os efeitos protectores da pele podem ser melhorados quando os produtos de barreira são aplicados adicionalmente. Em um estudo, o agente oclusivo dimeticone foi mais frequentemente relatado para a dermatite associada à incontinência e prevenção de lesões cutâneas.2
A gestão recomendada tanto para prurido quanto para dermatoses eczematosas é portanto emoliente (de preferência pomada contendo uréia) e substitutos do sabão. O banho em água morna durante 10 minutos permite que o estrato córneo absorva água e o paciente deve hidratar-se imediatamente após.
Para áreas eczematosas activas, um esteróide tópico de potência suave/moderada deve ser usado no rosto uma vez por dia durante duas semanas e depois 1-2 vezes por semana como manutenção. Enquanto que um esteróide tópico de potência moderada pode ser usado no corpo uma vez por dia durante duas semanas e depois 1-2 vezes por semana como manutenção.
As infecções bacterianas secundárias devem ser tratadas com antibióticos apropriados. Os pacientes devem ser encaminhados para testes de adesivos e compressão para eczema venoso se apropriado.
Tratamentos de segunda e terceira linha incluem fototerapia e tratamentos sistêmicos como metotrexato, micofenolato e ciclosporina.
Gestão da dermatite seborréica inclui 2% de shampoo cetoconazol para o couro cabeludo (e pele) duas vezes por semana durante quatro semanas, e depois uma vez por semana como manutenção. Um shampoo de descamação, contendo óleo de coco ou ácido salicílico e um esteróide tópico também pode ser aplicado no couro cabeludo (de preferência mousse, loção ou shampoo) uma vez por dia durante duas semanas, depois duas vezes por semana como manutenção.
Além disso, um esteróide tópico suave que contém um agente antifúngico pode ser usado. Itraconazole 200mg od por 14 dias também pode ser considerado para casos refratários.
Infecções
Infecções cutâneas comuns em idosos incluem candidíase, dermatofitose, infecções bacterianas e virais. As investigações para infecções fúngicas devem incluir amostras para micologia (raspas de pele, hastes de cabelo, cortes de unhas) para microscopia directa (com hidróxido de potássio) e cultura (os resultados da cultura demoram cerca de seis semanas). Também deve haver um esfregaço para microbiologia.
Infecções localizadas devem ser tratadas com imidazóis tópicos (ex. coágrimazole) ou allylamines (ex. terbinafina). Doenças generalizadas, de cabelo ou unhas devem ser tratadas com terbinafina, griseofulvina ou itraconazol pulsado. A função hepática deve ser monitorizada.
A gestão do intertrigo inclui 2% de shampoo cetoconazol para lavar a pele durante quatro semanas, depois uma vez por semana como manutenção. Um antifúngico em pó é eficaz como prevenção e em casos graves o itraconazol 200mg od por 14 dias pode ser usado. Considere a erupção de fármacos flexurais se não resolver.
Na sarna, o organismo causador é a sarna Sarcoptes e a transmissão é por contacto directo/manuseamento fechado para que as casas de cuidados possam ser um grande problema.
Os locais mais comuns são espaços interdigitais tais como pulsos, genitais, cotovelos, pés, nádegas e axilas. As investigações devem incluir raspar a pele das tocas colocadas numa lâmina em óleo mineral para microscopia directa.
A zaragatoa também deve ser tomada para excluir infecção bacteriana secundária.
O tratamento é com permetrina ou ivermectina oral. As infecções bacterianas secundárias também precisam ser tratadas com um antibiótico apropriado.
Malignidade
A excisão cirúrgica é o único tratamento curativo para o melanoma. Os fatores de risco são pele clara, sardas, olhos azuis ou verdes, cabelos ruivos ou loiros, aumento do número de toupeiras (>100), imunossupressão, histórico familiar, espreguiçadeiras e exposição aos raios UVR com histórico de queimaduras solares graves no início da vida.
Outras bandeiras vermelhas em pacientes são o aparecimento súbito de novas toupeiras-80% dos melanomas ocorrem de novo em vez de dentro de toupeiras pré-existentes e mudanças em uma toupeira existente, por exemplo, crescendo rapidamente, mudando de forma ou cor, prurido ou sangramento.
Os métodos ABCDE e “patinho feio” podem ser usados para diferenciar uma lesão suspeita de uma toupeira comum. ABCDE significa Assimetria, Borda, Cor e Diâmetro e Evolução. Um patinho feio é quando uma lesão aparece diferente do resto na pele de uma pessoa.
Acral melanoma é o melanoma que surge na sola ou palmas das mãos e dentro da unidade ungueal. Pode ser difícil de reconhecer, por isso ocorrem atrasos no diagnóstico. Uma história de trauma não deve excluir a possibilidade de um melanoma, uma vez que as evidências sugerem que muitos casos de melanoma são levados ao conhecimento do paciente por trauma e lesão co-incidental. Eles podem ocorrer em todos os grupos étnicos e tipos de pele.
Carcoma de células escamosas pode se apresentar como uma mancha escamosa vermelha espessada que pode sangrar, ou uma lesão não cicatrizante, e muitas vezes é dolorosa. Desenvolve-se em locais cronicamente expostos ao sol, tais como o rosto, mãos, antebraços. O carcinoma espinocelular de alto risco ocorre em orelhas e lábios e qualquer coisa acima de 2cm tem maior risco de metástase.
O carcinoma basal celular é a forma mais comum e menos perigosa de câncer de pele. É um caroço vermelho ou perolado ou uma zona seca escamosa e é geralmente uma lesão não cicatrizante.
Conclusão
Em resumo, o envelhecimento está associado a mudanças estruturais e funcionais na pele que a tornam mais susceptível a doenças cutâneas. A xerose é a desordem mais comum na pele envelhecida. Os pacientes idosos também são mais propensos a infecções cutâneas e a incidência de malignidade da pele está aumentando.
Deve haver um exame dermatológico completo em pacientes idosos admitidos que procuram dermatoses não diagnosticadas, infecções, cânceres de pele e manifestações de doenças sistêmicas subjacentes. Em pacientes afetados, emolientes e substitutos de sabão devem ser prescritos como padrão e como tratamento básico para prurido, prevenção de xeroses e lesões cutâneas. Uma formulação tópica apropriada ajudará na adesão.
Um regime de manutenção em dermatoses inflamatórias seguindo um curso inicial de esteróide tópico também ajuda a quebrar o ciclo de coceira/arranhões e reduzir a frequência das crises.
As recomendações-chave são considerar dermatite de contato alérgica na doença refratária e dermatite com distribuição incomum ou pacientes com dermatite atópica; considerar infecção bacteriana secundária na doença refratária; procurar por malignidades da pele e consultar prontamente um dermatologista e considerar a malignidade como causa de lesões não cicatrizantes.
Equipa editorial daGM
Conflito de interesse: nenhum declarado.
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