Sífilis

O que é a sífilis?

Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum. A sífilis pode causar muitos sinais e sintomas semelhantes a outras doenças, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), e assim é apelidada de ‘o grande imitador’.

Sífilis tem estágios sintomáticos e assintomáticos. Se não tratada, a sífilis pode ter consequências significativas para o indivíduo infectado (doença neurológica e cardíaca de longo prazo), para a gravidez (nado-morto e infecção congênita), e para a saúde pública (propagação contínua na população).

Sífilis

Quem tem sífilis?

Sífilis é transmitida sexualmente de pessoa para pessoa, seja pelo contato direto com úlceras de sífilis ou pelo sangue infectado através de microtraumas durante a relação sexual. As úlceras de sífilis ocorrem mais comumente nos genitais e na área anal, mas também podem ocorrer nos lábios ou na boca. Portanto, sexo sob qualquer forma – vaginal, anal ou oral – é a principal maneira de passar a sífilis de um indivíduo para outro. A sífilis também se transmite verticalmente (mãe infectada para o feto) durante a gravidez. Outra via potencial de transmissão é a partilha de agulhas (por exemplo, uso de drogas intravenosas).

Casos reportados de sífilis aumentaram na Nova Zelândia e no mundo inteiro durante a última década, particularmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH). Mais recentemente, um ressurgimento está sendo visto na população heterossexual. Esta é uma preocupação particular já que a sífilis não tratada na gravidez pode ter sérias implicações de saúde para a mãe, a gravidez e o feto.

Quais são os sinais e sintomas da sífilis?

Após a infecção pela sífilis, um período de incubação de 10-90 dias (média de 21 dias) segue antes dos sinais se tornarem aparentes. A sífilis não tratada passa por diferentes estágios clínicos (sintomáticos), bem como estágios latentes (assintomáticos). Durante a latência, o diagnóstico só pode ser feito pela sorologia. Durante os estágios clínicos, sinais e sintomas da sífilis diferem de acordo com o estágio – primário, secundário, ou terciário – como descrito abaixo.

Sífilis primária

Sífilis primária é caracterizada pelo châncreas no ponto de entrada do T. pallidum spirochete. O T. pallidum usa a sua forma espiral para se torcer na pele. Uma úlcera sem dor resulta.

• Tipicamente, uma pequena pápula vermelha firme e solitária na área genital torna-se rapidamente uma úlcera sem dor com uma margem bem definida e uma base endurecida.
• Câncros múltiplos ocorrem em 30% dos casos.
• O câncer ulcerado inicial pode passar despercebido, particularmente se escondido dentro da vagina, colo do útero, boca, ou na região anal.
• A linfadenopatia não terciária pode ocorrer na região da ulceração (por exemplo, linfadenopatia inguinal em úlceras nos genitais e linfadenopatia cervical com úlceras na boca).
• A úlcera geralmente cicatriza sem tratamento dentro de poucas semanas.

Sífilis: primário do chancre

Sífilis secundária

Sífilis secundária torna-se generalizada. A sífilis secundária é caracterizada por erupção cutânea e sintomas sistêmicos, durante os quais o paciente é muito infeccioso. Se o paciente não for tratado, estes sintomas irão eventualmente resolver-se ao longo de um número de semanas, mas podem voltar a ocorrer.

• Não tratado, 25% dos pacientes desenvolvem sífilis secundária dentro de três meses (em média seis semanas) após o câncer inicial.
• Sífilis é uma infecção multissistémica e o paciente é muito infeccioso durante esta fase.
• Os sintomas sistêmicos podem incluir febre, dor de cabeça, mal-estar, mialgia, artralgia, e linfadenopatia.
• Outros órgãos afetados podem incluir fígado, rins, sistema nervoso central (paralisia do nervo craniano, meningite), articulações, e olhos (resultando em deficiência visual).

Características cutâneas da sífilis secundária

• Uma erupção cutânea não irritante está presente em 90% dos pacientes com sífilis secundária
• A erupção cutânea pode ser sutil ou pode aparecer como áspera, Pápulas ou placas vermelhas ou castanhas-avermelhadas
• A erupção cutânea ocorre tipicamente no tronco e afecta frequentemente as palmas das mãos e plantas
• Raramente, a erupção cutânea apresenta-se como um aglomerado de pápulas eritematosas à volta de uma placa escamosa central, assemelhando-se a uma flor; esta morfologia floral é descrita como ‘corymbose’ sífilis
• Perda de cabelo (alopecia) pode ocorrer
• Superfícies mucosas – como dentro da boca, garganta, área genital, vagina, e ânus – podem tornar-se crus e vermelhos (manchas mucosas)
• Placas úmidas branco-acinzentadas ocorrem na virilha, coxas internas, axilas, umbigo, ou sob os seios; estas são chamadas de condiloma lata.

Sífilis secundária

Veja mais imagens da sífilis.

Sífilis latente

Entre os estágios clínicos secundário e terciário da sífilis, muitos anos de latência se sucedem. Os anos de latência são subdivididos em precoce e tardio. Durante a latência, o paciente é assintomático, sem sinais no exame clínico. Portanto, a infecção contínua da sífilis só será encontrada através de testes positivos de anticorpos treponêmicos. A infecciosidade varia, como descrito abaixo.

Sífilis latente precoce (primeiros dois anos)

A paciente é muito infecciosa.

• Infecção por sífilis pode passar para parceiros sexuais.
• Infecção por sífilis pode passar de uma mulher grávida para o seu feto.

Sífilis latente tardia (após dois anos)

Apenas certos pacientes permanecem infecciosos.

• A paciente não é infecciosa para os parceiros sexuais.
• Infecção por sífilis ainda pode passar de uma mulher grávida para o seu feto.

Sífilis terciária

Sífilis terciária é muito retardada, ocorrendo décadas após a infecção inicial.

• Sífilis tardia pode se desenvolver 20-40 anos após a infecção inicial em até um terço dos casos não tratados.
• A infecção não tratada pode levar a endarterite, e complicações incluem goma, doença cardiovascular e neurológica.
• A goma é uma lesão granulomatosa solitária com necrose central. As gomas ocorrem tipicamente na pele ou no osso, mas podem ser encontradas em qualquer lugar. As gomas de pele podem ser indolor, mas as gomas nos ossos longos causam uma dor profunda e chata que é pior à noite.
• A doença cardiovascular é uma complicação rara. A aorta é o órgão mais provavelmente afetado e se dilata, resultando em aneurisma da aorta e regurgitação aórtica.
• Neurosífilis pode se apresentar como doença meningovascular (endarterite que leva ao derrame isquêmico), como paresia geral (perda neuronal no córtex que leva à demência progressiva), e como tabes dorsalis (desperdiçamento da medula espinhal).

Sífilis terciária

Sífilis congênita

Sífilis materna não tratada pode levar a aborto espontâneo, nado-morto ou infecção congênita. Muitos bebês com sífilis congênita serão assintomáticos ao nascimento. A sífilis congênita é dividida em estágios iniciais e finais.

Sífilis congênita precoce (durante os dois primeiros anos de vida)

Nas primeiras semanas de vida, os efeitos para o bebê se assemelham à sífilis secundária com uma infecção de múltiplos órgãos.

• A pele e a mucosa infectadas podem apresentar-se como erupção cutânea maculopapular, lesões vesicobolhosas, manchas mucosas, condiloma lata, ou como rinite (mucosa inflamada no nariz causando rapé).
• Outros órgãos afectados incluem os ossos (osteocondrite), rim (glomerulonefrite), fígado (hepatoesplenomegalia), e gânglios linfáticos (linfadenopatia).
• Envolvimento neurológico, ocular e hematológico também pode ocorrer.

Sífilis congênita

Sífilis congênita tardia (após dois anos de vida)

Sífilis congênita tardia apresenta-se semelhante à sífilis gomatosa terciária na infecção adulta com inflamação crônica persistente.

• Esta infecção crônica freqüentemente afeta os olhos (ceratite intersticial), ouvidos (surdez), ossos, articulações, e sistema nervoso central.
• Os sinais característicos incluem incisivos de Hutchinson, molares de amora, aparência facial típica (bossing frontal, nariz de sela), canelas de sabre curvadas, e joelhos inchados (articulações de Clutton).

Qual é o diagnóstico diferencial da sífilis?

O diagnóstico diferencial da sífilis depende de quais dos seus muitos sintomas possíveis estão presentes.

O diagnóstico diferencial de úlceras

• Ulceras genitais: herpes genital, trauma, câncer; e menos comumente, tuberculose e chancroide
• Ulceras anais: herpes genital, fissura anal, infecções bacterianas, trauma, e doença inflamatória intestinal
• Úlceras da boca: herpes simples (dor de cabeça fria), úlceras afetas, e trauma.

O diagnóstico diferencial de erupção cutânea

• Erupção da sífilis
• Pitiríase rosea
• Psoríase
• Eczema/dermatite

Como é diagnosticada a sífilis?

O diagnóstico da sífilis é feito a partir da história clínica e exame físico, apoiado por testes laboratoriais e serológicos.

Sífilis pode ser diagnosticada demonstrando espiroquetas de T. pallidum em amostras de lesões infectadas ou gânglios linfáticos. Os espiroquetas podem ser identificados por microscopia de campo escuro ou por teste de reacção de polimerase em cadeia (PCR) de treponemal. Estes testes nem sempre estão prontamente disponíveis para o médico diagnosticador.

Biópsia da pele pode ou não apresentar características histopatológicas. Ver Patologia da sífilis.

Testes serológicos para detectar anticorpos produzidos por infecção treponemal é o teste mais comum usado para diagnosticar a infecção. Os testes serológicos não conseguem distinguir entre os diferentes tipos de infecção por treponemia (guinadas, pinta e sífilis) ou a duração da infecção. A maioria das pessoas com testes treponemais reactivos continuarão a ter testes reactivos durante o resto das suas vidas, independentemente do tratamento ou da actividade da doença.

Os testes de anticorpos treponemais podem ser divididos em testes não específicos ou específicos. Qual teste é usado depende do que está disponível no laboratório local. Os testes não específicos incluem:

• Laboratório de pesquisa de doenças venéreas (VDRL)
• Reagina plasmática rácida (RPR).

Os testes específicos incluem:

• Imunoensaio enzimático (EIA)
• Treponema pallidum haemagglutination (TPHA)
• Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA).

A amostra é analisada com um teste primário (geralmente EIA ou TPHA) que detecta IgG e IgM e confirmada com um teste de treponemal diferente. Por exemplo, uma tela de EIA positiva é confirmada com um TPHA positivo.

Após a confirmação, a amostra é avaliada para a atividade serológica da infecção pelo teste RPR/VDRL.

• RPR/VDRL titulo > 16 indica doença ativa.
• titulo PRR/VDRL < 16 não exclui infecção activa mas é mais consistente com infecção latente tardia ou com infecção tratada.

O historial do paciente é por isso importante para a interpretação. O título de RPR/VDRL também é usado para monitorar a eficácia do tratamento.

Após encontros sexuais de alto risco, a triagem repetida é aconselhada nas seis e 12 semanas pós-exposição, já que os testes sorológicos iniciais podem ser negativos na sífilis primária. Os testes serológicos são sempre positivos na sífilis secundária, mas cuidado com a possibilidade do efeito pró-zona, que pode levar a um falso negativo. O efeito pró-zona ocorre quando o elevado título de anticorpos interfere com a formação da malha anticorpo-antigénio, que é necessária para ver um teste de floculação positivo.

Os testes serológicos falso-positivos ocorrem, particularmente em doenças auto-imunes, uso de drogas injectáveis, gravidez e idade avançada, mas é importante obter um historial detalhado, testar o parceiro sexual, e acompanhar com testes repetidos, de modo a assegurar que o resultado suspeito de falso-positivo é verdadeiramente falso.

Outros exames que podem ser necessários, especialmente se os sinais e sintomas neurológicos incluírem tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e exame de líquido cefalorraquidiano (LCR).

Deve ser feito um exame completo de saúde sexual, incluindo – o mais importante – teste de HIV.

Qual o tratamento para a sífilis?

A penicilina por injeção ainda é a base do tratamento para todos os estágios da sífilis.

• Sífilis infecciosa (primária, secundária, precoce) requer uma dose de penicilina benzatina ou procaína.
• Sífilis não infecciosa (latente tardia) e neurosífilis requerem doses mais longas de benzatina ou penicilina procaína.

Outros antibióticos são menos fiáveis que a penicilina, mas as tetraciclinas ou cefalosporinas podem ser usadas em doentes alérgicos à penicilina. Veja Reações adversas cutâneas a antibióticos. Uma mulher grávida que seja alérgica à penicilina deve primeiro ser dessensibilizada e depois tratada com penicilina de qualquer forma.

As falhas no tratamento podem ocorrer em qualquer fase da infecção, por isso é importante um acompanhamento próximo, com testes serológicos repetidos durante um a dois anos.

Toda atividade sexual deve ser evitada até que todas as feridas ou lesões da sífilis estejam completamente curadas e o tratamento seja completado.

A notificação e o tratamento dos parceiros são extremamente importantes para prevenir a reinfecção e para evitar a propagação na comunidade. Diretrizes estão disponíveis para orientar o clínico sobre até que ponto a sífilis pode ser rastreada em cada estágio.

Pode ser prevenida a sífilis?

Não há vacina disponível para sífilis.

Sífilis pode ser adquirida repetidamente; anticorpos e tratamento não protegem contra uma nova infecção.

Se você acha que está infectado, pare todo contato sexual e consulte seu médico ou clínica de saúde sexual. Notifique imediatamente todos os contatos sexuais para que possam ser verificados quanto à infecção e tratados adequadamente.

Outras medidas para prevenir a propagação da sífilis incluem:

• Limitar o número de parceiros sexuais
• Utilizar preservativos
• Testes sanguíneos regulares, se o comportamento sexual for de alto risco.

Qual é o resultado provável?

O tratamento precoce da sífilis tem um resultado muito bom e previne complicações posteriores. O atraso do tratamento até estágios avançados pode deixar consequências irreversíveis, por exemplo, problemas neurológicos ou visuais.