Celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată: Bethesda Classification and Association with Human Papillomavirus

Abstract

Introducere. Să analizăm pacientele cu celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată (ASCUS) prin revizuirea citologică și prezența agenților microbiologici, cu luarea în considerare a colposcopiei și a urmăririi semestriale. Metode. 103 femei cu ASCUS au fost analizate și reclasificate: normal/inflamator, ASCUS, leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut (LSIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt (HSIL). În cazul în care ASCUS a fost confirmat, acesta a fost subclasificat în ASCUS reactiv sau neoplazic, ASC-US sau ASC-H; și Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Pacientele au fost supuse unui examen colposcopic și au fost efectuate teste pentru Candida sp., vaginoză bacteriană, Trichomonas vaginalis și papilomavirus uman (HPV). Rezultate. În urma examinării, ASCUS a fost diagnosticat la 70/103 (67,9%), fiind 38 (54,2%) ASCUS reactiv și 32 (45,71%) ASCUS neoplazic; 62 (88,5%) ASC-US și 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (protocolul Regione), respectiv 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%) și 1 (1,4%). Un număr mai mare de cazuri de neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) II/III în biopsiile pacientelor cu ASC-H comparativ cu ASC-US (). Testul HPV cu risc ridicat și prezența CIN II/III sunt mai frecvente în ASC-H decât în ASC-US (). Concluzii. ASC-H este asociată cu o boală semnificativă din punct de vedere clinic. Statutul HPV-pozitiv la HPV cu risc ridicat în triajul pentru colposcopie al pacientelor cu ASC-US este asociat cu o creștere a CIN.

1. Introducere

De la introducerea de către Papanicolaou a frotiului Papanicolau (1943), o varietate de termeni au fost utilizați pentru a descrie diagnosticele citologice însoțitoare . Clasificarea Bethesda propusă în 1988 (revizuită în 1991) reflectă comportamentul biologic al leziunilor intraepiteliale scuamoase (SILS) ale colului uterin . Această schemă de clasificare subîmpărțește celulele epiteliale scuamoase anormale în patru grupe: (1) celule scuamoase atipice de semnificație subminată (ASCUS); (2) leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSILS), care înglobează displazia ușoară/neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) I, precum și modificările celulare asociate cu virusul papiloma uman (HPV); (3) leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL), incluzând displazia moderată/CIN II, displazia severă și carcinomul in situ/CIN III; (4) carcinomul cu celule scuamoase.

Diagnosticul ASCUS a provocat confuzie și controverse în ceea ce privește semnificația și utilizarea sa adecvată . Mai mult de 2 milioane de femei din Statele Unite primesc în fiecare an un diagnostic de ASCUS în citologia cervico-vaginală . Urmărirea clinică ideală a acestor femei a fost foarte controversată, iar îndoielile persistă în ceea ce privește strategiile de control și tratament cele mai bune .

Comparațiile între laboratoare au arătat că frecvența de diagnosticare a ASCUS variază de la 1,6% la 9% . Gerber și colab. au detectat ASCUS la 5% (1.387) dintr-un total de 29.827 de paciente din studiul lor . Lee et al. au raportat 1.035 de diagnostice ASCUS din 49.882 de citologii oncologice efectuate, ceea ce reprezintă o rată de frecvență de 2% . Conform unor autori, frecvența ASCUS nu ar trebui să depășească de 2 până la -3 ori frecvența LSIL .

Guerrini et al. au încercat să definească mai bine diagnosticul ASCUS prin utilizarea criteriilor morfologice recomandate de Protocolul de screening al regiunii Emilia Romagna (1997) . Această subdiviziune a îmbunătățit evoluția tratamentului, deoarece cazurile de ASCUS la nivelurile 1 – 3 corespundeau unor constatări colposcopice mai substanțiale, care sunt legate de prezența CIN în biopsii .

Noua reclasificare Bethesda publicată în 2001 a inclus o schimbare majoră în ceea ce privește ASCUS. Categoria a fost subîmpărțită în două categorii: ASC-US (celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată), care reflectă dificultățile în a distinge între modificările reactive și LSIL, și ASC-H (celule scuamoase atipice, nu poate exclude o leziune de grad înalt), care reflectă un diagnostic diferențial între metaplazia reactivă imatură și HSIL . Morin et al. au arătat prezența CIN în 22,2% din biopsiile a 360 de femei cu ASCUS, 16,1% având CIN I și 5,3% CIN II/III .

Cercetarea HPV a început să contureze o parte din evaluarea pacientelor cu ASCUS și alte modificări citologice . Adăugarea unui test biomolecular pentru HPV crește sensibilitatea de detectare a CIN la femeile cu ASCUS în raport cu citologia repetată . Pe de altă parte, un test negativ pentru HPV la femeile cu ASCUS poate reduce numărul de ori în care este necesară colposcopia și reduce biopsiile inutile . Studiul HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), testul HPV cu rezultate reflexe, s-a dovedit a fi extrem de sensibil pentru diagnosticarea CIN subiacente la femeile cu vârste cuprinse între 30 și 60 de ani, în comparație cu o repetare a citologiei .

Interpretarea corectă a intensității modificărilor morfologice ASCUS în ceea ce privește prognosticul pacientei, semnificația constatărilor și cursul clinic adecvat care trebuie urmat nu au fost încă clarificate. Prin urmare, obiectivele acestui studiu au fost (1) evaluarea variației diagnosticului ASCUS în cadrul examenelor Papanicolaou de rutină și a altor clasificări morfologice ale ASCUS, (2) analiza agenților microbiologici care cauzează inflamația și (3) evaluarea utilizării testului HPV în triajul pacientelor cu ASCUS pe baza colposcopiei.

2. Materiale și metode

2.1. Designul studiului

Un studiu prospectiv a fost efectuat la clinica fără programare a Diviziei de Ginecologie și Obstetrică a Universității Federale din Triângulo Mineiro între ianuarie 2003 și decembrie 2007. În prima parte a studiului, femeile cu un diagnostic de ASCUS au fost evaluate prin citologie cervico-vaginală în cadrul unui examen de rutină efectuat de patru medici citopatologi. Rezultatele citologiei au fost utilizate în triaj, iar ordinea de intrare a pacienților a urmat secvența seriilor de înregistrări ale frotiurilor Papanicolau din serviciul de citopatologie al instituției.

Pacientele cu un diagnostic de ASCUS, care au fost duse la serviciul de colposcopie, au fost informate despre studiu și scopul acestuia. Cele care au fost de acord să participe au semnat termenii consimțământului informat aprobat de comitetul de etică al Universității Federale din Triângulo Mineiro. Femeile au devenit parte a studiului atunci când au îndeplinit criteriile de includere: un diagnostic de ASCUS prin citologie; nu sunt însărcinate; nu au sângerat în timpul examinării; nu au folosit antibiotice orale, fungicide sau creme vaginale în ultimele 30 de zile; abstinență sexuală timp de cel puțin două zile; nu au avut antecedente de SIL sau proceduri cervicale.

2.2. Metode

2.2.1. Metode clinice

Au fost colectate inițial informații despre vârstă, obiceiuri și stiluri de viață (paritate, număr de parteneri, vârsta sexarhei, vârsta primei sarcini și statutul de fumător), metodele contraceptive utilizate și istoricul bolilor cu transmitere sexuală.

2.2.2. Metode microbiologice și biochimice

După furnizarea datelor de mai sus, pacientele au fost supuse unui examen ginecologic, colposcopiei și recoltării de material cervico-vaginal pentru studiul agenților microbiologici și al HPV prin tehnica de captare hibridă. O varietate de proceduri au fost utilizate pentru colectarea probelor, așa cum se descrie în continuare. Pentru a căuta Trichomonas vaginalis, materialul a fost colectat de la baza fornixului vaginal cu un tampon, iar secreția a fost plasată pe o lamă de sticlă. După ce s-au adăugat picături de soluție salină și s-a așezat o lamelă de acoperire pe probă, s-a efectuat o căutare a microorganismelor în mișcare și flagelate prin microscopie optică (examinare în stare proaspătă). Pentru căutarea Candida sp. s-a recoltat material vaginal cu un tampon și s-a efectuat însămânțarea într-un vas Petri, conținând mediul de cultură Sabouraud Agar, unde s-a verificat creșterea ciupercii. Pentru a căuta vaginoza bacteriană, au fost utilizate criteriile clinice larg acceptate, propuse inițial de Amsel și colab. : (1) secreție vaginală omogenă care aderă la pereții vaginali, (2) pH-ul vaginal peste 4,5, (3) prezența unui miros caracteristic după adăugarea unei soluții de hidroxid de potasiu 10% la secreția vaginală și (4) prezența „celulelor indiciale” în frotiul de culoare Gram. Prezența a 3 din cele 4 criterii de mai sus a fost considerată suficientă pentru stabilirea unui diagnostic. Măsurarea pH-ului a fost efectuată prin colectarea materialului vaginal cu ajutorul unui tampon și apoi introducerea acestuia într-o eprubetă sterilă, conținând 1 ml de apă distilată, deionizată. Materialul a fost dus la laborator la sfârșitul consultației, iar pH-ul vaginal a fost măsurat cu ajutorul unui pH-metru digital desemnat, marca Sentron, care utilizează o scală de pH de la 0 la 14 . Pentru această determinare, a fost utilizat conținutul eprubetei. După omogenizarea într-un vortex timp de aproximativ 10 secunde, tamponul a fost îndepărtat și introdus în balonul aparatului de măsurare a pH-ului, cu un electrod situat la capătul acestuia. Cuantificarea pH-ului s-a făcut digital pe loc. Această procedură a avut loc la cel mult 1 oră după ce a fost colectat fiecare eșantion. Pentru a căuta HPV uman, materialul endocervical și ectocervical a fost inițial colectat cu o perie specială, componentă a kitului de captare a hibrizilor Digene, și a fost plasat în propriul tub care conținea material pentru a fi conservat, iar apoi a fost menținut congelat la o temperatură de -20°C. La sfârșitul perioadei de colectare, odată ce s-a obținut un număr suficient de probe, tuburile au fost decongelate și analizate în conformitate cu tehnicile de captură hibridă.

Captura hibridă
Pentru chemiluminiscență s-a folosit aparatul de microplăci Hybrid Capture II System marca DML 2000 cu amplificare a semnalului. Informațiile și metodologia descrise mai jos au fost preluate din manualul de instrucțiuni furnizat de vânzătorul produsului (Digene din Brazilia) și sunt în concordanță cu tehnicile descrise anterior.
Kit-ul utilizat pentru detectarea HPV avea 18 tipuri virale grupate în două grupuri de sonde. Sondele pentru virusul cu risc scăzut includeau tipurile 6, 11, 42, 43 și 44, reprezentând aproximativ 70% din acest grup viral. În ceea ce privește virusul cu risc ridicat, sistemul avea sonde pentru tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 și 68, reprezentând aproximativ 99% din acest grup viral. Potrivit vânzătorului, sensibilitatea microplăcii pentru HPV este de 1 pg/mL, echivalentul a 0,1 copii ale virusului.

Examen colposcopic
După ce materialele au fost colectate, pacientele au fost supuse unei video-colposcopii cu captare de imagini. Schema de clasificare de la Barcelona , propusă în 2002, a fost utilizată pentru a descrie constatările. Pe scurt, probele au fost împărțite în două clase: constatări colposcopice normale (epiteliu scuamos original, epiteliu columnar și zonă de transformare normală) și constatări colposcopice anormale (epiteliu acetoalb, pătat, mozaic, leucoplazie, zonă iodo-negativă și vase atipice), această din urmă categorie fiind subdivizată în modificări minore sau majore, în funcție de intensitatea modificărilor observate. Pentru efectuarea colposcopiei au fost utilizați următorii reactivi: soluție apoasă de acid acetic glacial 3%, soluție de lugol și bisulfit de sodiu. Atunci când au fost observate modificări, pacientele au fost supuse ulterior unei biopsii dirijate folosind forcepsul Gaylor-Medina.

Evaluare citologică și histopatologie
Într-o a doua etapă, frotiurile pacientelor cu un diagnostic inițial de ASCUS de către citopatologi în timpul examenului de rutină au fost revizuite și reclasificate de aceiași citopatologi, în colaborare cu autorul acestui studiu, ca fiind citologie normală/inflamatorie, ASCUS, LSIL sau HSIL. Atunci când un diagnostic de ASCUS a fost confirmat în urma revizuirii, cazul a fost subclasificat ca fiind probabil reactiv sau probabil neoplazic (Bethesda 1988-1991) și, tot conform normelor Bethesda 2001, ca ASC-US sau ASC-H. Cazurile de ASCUS au fost recent subclasificate în funcție de modificările morfologice, în conformitate cu recomandările Protocolului de screening al regiunii Emilia Romagna, în următoarele grupe: celule scuamoase atipice cu citoplasmă de tip matur-intermediar (ASCUS 1), celule scuamoase atipice metaplazice (ASCUS 2), celule scuamoase atipice cu parakeratoză (ASCUS 3), celule atipice reactive (ASCUS 4) și celule scuamoase atipice cu atrofie (ASCUS 5).
Filmul citologic a fost colorat prin tehnica Papanicolaou și evaluat în funcție de criteriile morfologice de amfofilie, halou perinuclear, diskeratoză, criterii nucleare (binucleare, multinucleare), creșterea raportului nucleu/citoplasmă, anizocaroză, hipercromazie, atipii nucleare și cariografie. Biopsiile au fost, de asemenea, revizuite și reclasificate de același anatomopatolog, împreună cu autorul acestui studiu. Pacientele au fost supuse unor noi evaluări citologice și colposcopice după 6 luni. Rezultatele au fost analizate prin compararea criteriilor citologice și colposcopice, a prezenței agenților microbiologici care provoacă infecții și a HPV la pacientele cu ASCUS cu caracter probabil reactiv și ASCUS cu caracter probabil displastic, ASC-US și ASC-H.

2.2.3. Analiză statistică

Pentru analiza statistică s-a folosit programul GraphPad InStat, versiunea 3.0. Rezultatele au fost comparate folosind testul exact Fisher cu un nivel de semnificație mai mic de 5% ().

3. Rezultate

Între 1 ianuarie 2003 și 31 decembrie 2007, 46.362 de frotiuri Papanicolau au fost efectuate de către serviciul de citopatologie al Diviziei de Ginecologie și Obstetrică. Dintre acestea, 41.349 (89,18%) au avut o citologie negativă pentru modificări oncologice, 2.309 (4,98%) au avut un diagnostic de ASCUS, 265 (0,57%) au avut un diagnostic de AGUS (modificări glandulare atipice cu semnificație subminată), 1.760 (3,79%) au avut un diagnostic de LSIL, 551 (1,18%) de CIN II/III și 128 (0,27%) de carcinom invaziv de col uterin. Screeningul este oportunist și acoperă unele zone din Uberaba (Minas Gerais, Brazilia) și unele orașe învecinate. Populația deservită are un statut socio-economic scăzut.

Un total de 103 femei cu un diagnostic inițial de ASCUS au fost selectate aleatoriu și evaluate. Vârsta lor medie a fost de 35,76 ani (interval, 18-50 de ani). Dintre cele 103 participante, 32 (31%) erau fumătoare. În ceea ce privește utilizarea contraceptivelor, 40 (38,83%) au beneficiat de ligatura tubară, 30 (29,12%) au folosit metode hormonale, 3 (2,91%) au folosit doar prezervative, 1 (0,97%) a folosit un dispozitiv intrauterin, iar 29 (28,15%) nu au folosit nicio formă de contracepție. Numărul mediu de parteneri sexuali al femeilor a fost de 2,15 (interval, 1-10). Vârsta medie a primelor lor relații sexuale a fost de 17,62 de ani (interval, 12-27 de ani), iar vârsta medie a primei lor sarcini a fost de 19,67 de ani (interval, 12-31 de ani). Șaisprezece femei (15,53%) erau nulipare, 60 (58,25%) aveau între unul și trei copii, iar 27 (26,21%) aveau mai mult de trei copii.

Lamelele tuturor celor 103 dintre aceste cazuri inițiale de ASCUS au fost revizuite de același examinator împreună cu autorul acestui studiu, evaluând o varietate de modificări conform protocolului. Dintre cele 103 cazuri, 70 (67,96%) au fost confirmate ca ASCUS la a doua citire; 30 (29,12%) au fost reclasificate ca frotiuri normale/inflamatorii, 2 (1,94%) ca LSIL și 1 (0,97%) ca HSIL. Din cele 70 de cazuri de ASCUS, 38 (54,28%) au fost reclasificate ca ASCUS de natură probabil reactivă și 32 (45,71%) ca ASCUS de natură probabil neoplazică (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) au fost reclasificate ca ASC-US și 8 (11,41%) ca ASC-H (Bethesda, 2001). Pacientele cu diagnostic de SIL la reexaminare au fost excluse din raportarea rezultatelor.

Rezultatele examenelor microbiologice pentru Candida sp., vaginoză bacteriană. și T. vaginalis la 100 dintre pacientele reevaluate în acest studiu sunt prezentate în tabelul 1. Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în compararea prezenței infecției (vaginoză bacteriană, Candida sp. și T. vaginalis) între grupul cu ASCUS reactiv probabil și ASCUS neoplazic probabil. Cu toate acestea, s-a observat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește prezența infecției între grupurile ASCU-US și ASC-H.

Dezvăluirile colposcopice sunt prezentate în tabelul 2. Colposcopia a fost considerată nesatisfăcătoare atunci când nu a fost posibilă vizualizarea joncțiunii scuamocolumbiene. Atunci când s-a comparat prezența constatărilor colposcopice anormale în grupurile probabil reactive și probabil neoplazice, s-a constatat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic, mai multe constatări anormale fiind observate în grupul neoplazic. Atunci când au fost comparate aceleași grupuri, dar au fost evaluate doar constatările colposcopice majore, diferența a rămas semnificativă, fiind mai mare în grupul cu modificări probabil neoplazice. Analiza constatărilor colposcopice la pacientele cu citologie revizuită în conformitate cu clasificarea Bethesda 2001 a evidențiat un număr semnificativ mai mare de constatări colposcopice anormale în grupul ASC-H decât în grupul ASC-US. O comparație similară pentru constatările colposcopice majore a relevat, de asemenea, un număr semnificativ mai mare de incidențe în grupul ASC-H față de grupul ASC-US.

Printre cele 70 de paciente cu ASCUS după revizuirea citologiei, 30 (42,8%) au fost supuse unei biopsii. Cinci dintre acestea (16,6%) au fost infectate cu HPV, 9 (30%) au avut CIN (3 CIN I, 3 CIN II și 3 CIN III), iar 16 (53,3%) au avut biopsii normale. Infecția cu HPV a fost prezentă la 4 paciente cu ASCUS probabil neoplazic și la o pacientă cu ASCUS probabil reactiv; în clasificarea Bethesda 2001, cele 5 cazuri de HPV au implicat toate pacientele cu ASC-US care au fost supuse unor biopsii. Trei cazuri de CIN I au fost prezente în biopsiile pacientelor cu ASCUS reactiv probabil (Bethesda 1991) și ASC-US (Bethesda 2001). CIN II a fost prezentă la 1 pacientă cu ASCUS reactiv și la 2 cu ASCUS probabil neoplazic; iar în clasificarea din 2001, toate cazurile de CIN II au fost prezente în biopsiile pacientelor cu ASC-H. Toate cele trei diagnostice de CIN III au fost făcute la pacientele din grupurile ASCUS neoplazic și ASC-H. În grupul de 30 de paciente cu citologie normală/inflamatorie, 8 au fost supuse unei biopsii, care a evidențiat CIN I în 1 caz și infecție HPV în 1 caz.

Rezultatele anatomopatologice ale biopsiilor efectuate la pacientele cu modificări constatate în timpul examenului colposcopic sunt prezentate în tabelul 3. Nu s-au constatat diferențe semnificative din punct de vedere statistic atunci când prezența modificărilor a fost comparată între grupurile ASCUS normal/inflamator, ASCUS probabil reactiv și ASCUS probabil neoplazic. Cazurile reconfirmate de ASCUS () au fost apoi subclasificate în conformitate cu recomandările Protocolului de screening al regiunii Emilia Romagna, după cum urmează: 15 cazuri de ASCUS 1 (21,4%), 19 de ASCUS 2 (27,1%), 19 de ASCUS 3 (27,1%), 16 de ASCUS 4 (22,8%) și 1 caz de ASCUS 5 (1,42%). Rezultatele biopsiilor au arătat 3 cazuri de CIN II/III în rândul pacientelor cu ASCUS 1, 2 cazuri în rândul pacientelor cu ASCUS 2 și 1 caz în rândul pacientelor cu ASCUS 4. Nu au existat cazuri de CIN II/III în rândul pacientelor cu ASCUS 3 și 5. Atunci când au fost analizate rezultatele constatărilor colposcopice clasificate în funcție de Regiunea Emilia Romagna, nu au existat diferențe de grup semnificative din punct de vedere statistic.

Când rezultatele biopsiilor au fost reevaluate în raport cu citologiile conform Bethesda 2001 (tabelul 4), am constatat o frecvență mai mare de CIN II/III în grupul de paciente cu ASC-H, comparativ cu grupul cu citologie normală/inflamatorie. A existat un număr mai mare de cazuri de CIN II/III în biopsiile pacientelor cu ASC-H în raport cu grupul cu ASC-US. Atunci când rezultatele CIN II/III au fost comparate între grupurile ASCUS morfologice, am constatat o frecvență semnificativ mai mare în rândul pacientelor cu ASC-H decât în cazul celor cu ASCUS 1 și al celor cu ASCUS probabil neoplazic. Distribuția cazurilor de CIN II/III (absent/prezent – , %) la biopsie în raport cu diagnosticele citologice de ASCUS probabil neoplazic, ASC-H și ASCUS 1 (clasificarea Regione Emilia Romagna) a arătat 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) și 3/5 (37.5/62,5), respectiv, Bethesda 1991, ASCUS probabil neoplazic, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 și Bethesda 2001, ASC-H, fiind și , respectiv, Bethesda 2001, ASC-H față de ASCUS 1 și ASCUS probabil neoplazic (testul exact al lui Fisher).

În ceea ce privește testul de captare hibridă în cele 100 de cazuri cu un diagnostic inițial de ASCUS, prezența ADN HPV cu risc ridicat a fost detectată la 19 (27,1%) femei cu ASCUS reconfirmat și la 8 (26,6%) cu citologie normală la revizuire. A existat o frecvență mai mare a infecției cu HPV de risc înalt în grupul ASC-H în comparație cu grupul ASC-US. Rezultatele experimentului ADN/ HPV cu risc înalt (HPV negativ/ HPV cu risc înalt – , %) utilizând tehnica de captare hibridă la pacientele cu un diagnostic inițial de ASCUS care, la reexaminare, au fost reclasificate ca având citologii normale/inflamatorii, ASC-US și ASC-H au arătat că 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), respectiv, citologii normale, ASC-US și ASC-H, fiind , ASC-H față de ASC-US pentru HPV cu risc ridicat (testul exact al lui Fisher). Din cele 6 cazuri de CIN de grad înalt, după o biopsie ghidată prin colposcopie (din cele 100 de cazuri evaluate în cadrul studiului), 5 (83,3%) au fost testate pozitiv pentru HPV de risc înalt prin tehnica de captură hibridă. Tabelul 5 prezintă corelațiile dintre ASC-US, ASC-H și biopsiile normale/inflamatorii și prezența HPV de risc înalt și biopsia leziunilor de grad înalt. Am constatat o proporție mai mare de CIN II/III în biopsiile pacientelor testate pozitiv pentru HPV de risc înalt în grupul ASC-H decât în grupul ASC-US.

Dintr-un total de 70 de pacienți cu diagnostic de ASCUS, după revizuire, 6 au fost transferați la serviciul de oncologie pentru tratament din cauza biopsiilor care prezentau CIN II sau III. Dintre cele 64 de cazuri rămase, 7 nu au venit pentru urmărire. Din cele 57 de paciente diagnosticate cu ASCUS, 43 au avut citologie normală/inflamatorie și colposcopie normală la controlul semestrial, 7 au avut ASC-US și colposcopie normală, iar 7 au avut LSIL (4 CIN I și 3 HPV; toate cazurile de CIN I au fost dovedite prin biopsie dirijată). Dintre acestea, toate cazurile de CIN I și II au fost diagnosticate la prima biopsie. Dintre cele 4 cazuri de CIN I, 3 au provenit din grupul inițial cu ASCUS probabil neoplazic și 1 a provenit din grupul ASCUS probabil reactiv. Pe baza clasificării din 2001, toate cazurile de CIN I au aparținut grupului ASC-US. Dintre cele 3 paciente cu HPV, 1 a provenit din grupul inițial ASCUS probabil neoplazic și 2 au provenit din grupul probabil reactiv; toate 3 au aparținut grupului ASC-US.

Dintre cele 30 de paciente pentru care diagnosticul de ASCUS nu a fost confirmat la reclasificarea citologică, nu s-a efectuat nicio urmărire. La urmărirea lor semestrială, 25 (83,3%) au avut examene colposcopice normale și citologie normală/inflamatorie și 3 au avut ASC-US. Nu au existat cazuri de CIN în urmărirea semestrială la pacientele care au avut un diagnostic de citologie normală/inflamatorie la reclasificare.

4. Discuție

Un diagnostic de ASCUS nu depinde doar de modele citologice bine definite, ci și de multe criterii subiective . Reproducerea interpretării ASCUS este mai mică de 50% . Am observat că numărul de diagnostice citologice de ASCUS în serviciul nostru a fost echivalent cu 1,3× frecvența LSIS, sau 4,98% din toate citologiile efectuate. Ratele de frecvență a ASCUS în literatura de specialitate variază între 2% și 7% . Prezentele rezultate din serviciul nostru demonstrează o frecvență ASCUS compatibilă cu așteptările Bethesda.

La femeile cu un diagnostic confirmat de ASCUS, biopsiile alterate au fost găsite în 20% din cazuri, 11,4% dintre acestea fiind HPV/CIN I și 8,6% fiind CIN II/III. Unele studii au raportat o concomitență de CIN II/III la 5-10% dintre pacientele cu ASCUS , rezultate similare cu cele din studiul nostru. Roche și Spicer, care au urmărit pacientele cu ASCUS timp de 2 ani, au raportat 18% din cazuri cu HPV/CIN I și 15% cu CIN II/III . Eltabbakh et al. au constatat o frecvență de 15,9% a neoplaziei la pacientele cu ASCUS . Un studiu anterior realizat de grupul nostru, care a evaluat 1.244 de femei cu ASCUS, a evidențiat CIN I în 60,3%, CIN II/III în 17,46% și neoplazie invazivă în 6,3% din cazuri . Astfel, s-a concluzionat că CIN sau leziuni invazive pot apărea la femeile cu ASCUS și, prin urmare, o nouă citologie sau colposcopie și o urmărire riguroasă ar trebui să fie luate în considerare pentru aceste paciente.

Toate pacientele din studiul nostru cu diagnostic de ASCUS, după revizuire, au fost reclasificate ca având leziuni de natură probabil neoplazică (45.7%) sau de natură probabilă reactivă (54,2%), un rezultat destul de similar cu lucrările anterioare ale grupului nostru (45,4% ASCUS probabil neoplazic și 54,5% ASCUS probabil reactiv după revizuirea citologiilor ASCUS) . Alte studii din literatura de specialitate au făcut, de asemenea, această subdiviziune. Guerrini et al. au reclasificat 107 pacienți cu un diagnostic de ASCUS și au constatat că 78,5% dintre aceștia erau probabil reactivi și 21,5% probabil neoplazici . Absența unor criterii bine definite, precum și subiectivitatea diagnosticului, pot explica această variație. După reclasificarea în conformitate cu Regione Emilia Romagna, rezultatele noastre au arătat prezența CIN II/III în 20% din cazurile ASCUS 1, 10,5% din cazurile ASCUS 2, 1% din cazurile ASCUS 4 și niciunul din cazurile ASCUS 3 și 5. Am observat o frecvență mai mare a CIN II/III în biopsiile pacientelor cu ASCUS 1, o constatare similară cu cea a lui Guerrini et al. .

S-a demonstrat că femeile cu un diagnostic citologic de ASC-H au o asociere mai mare cu CIN II/III decât cele cu ASC-US . Barreth et al. au studiat 517 femei cu o citologie de ASC-H și au constatat o prezență de 2,9% a cancerului de col uterin, 1,7% cu adenocarcinom in situ și 65,6% cu CIN II/III . Într-un alt studiu, 85 de femei cu ASC-H au fost supuse colposcopiei și analizei histologice a biopsiilor din zonele de modificare, fiind constatate CIN II și III în 52 (61,2%) dintre cazuri și cancer invaziv în 7 (8,2%) dintre cazuri . Rezultate similare au fost găsite în studiul nostru, care a verificat niveluri de 62,6% de CIN II/III pentru pacientele clasificate ca ASC-H. Diagnosticul de ASC-H la examenul Papanicolau este asociat cu riscul de boală semnificativă din punct de vedere clinic, iar o biopsie dirijată prin colposcopie ar trebui să fie considerată calea de acțiune adecvată în aceste cazuri.

Am efectuat o comparație a clasificărilor Bethesda 1991, Bethesda 2001 și Regione Emilia Romagna pentru a diagnostica mai bine CIN II/III. Nu am găsit în literatura de specialitate niciun studiu anterior care să fi comparat aceste trei sisteme de clasificare. Când am efectuat analiza, am observat o frecvență mai mare a CIN II/III în cazurile de ASC-H decât în cazurile de ASCUS probabil neoplazic și ASCUS 1. Cu toate acestea, o limitare a studiului nostru este reprezentată de numărul redus de cazuri de CIN II/III.

Se consideră că detectarea ADN-ului HPV cu risc ridicat este utilă în completarea unui rezultat citologic anormal și că la femeile cu ASCUS, prezența unui grup HPV-pozitiv poate crește substanțial șansele de a găsi CIN II/III și cancer de col uterin, chiar dacă la majoritatea acestor femei nu se găsesc leziuni semnificative . Prin urmare, unii autori recomandă ca testarea pentru ADN HPV să fie efectuată la femeile cu ASCUS , în timp ce o biopsie ghidată de colposcopie este recomandată doar dacă este prezent HPV de risc înalt, în timp ce alte femei sunt tratate mai conservator .

Diverse studii au arătat o diferență în prezența ADN HPV atunci când sunt comparate citologiile ASC-US și ASC-H. Srodon et al. au studiat pacientele cu ASCUS clasificate conform sistemului Bethesda 2001 și au constatat că HPV este prezent la 67% dintre femeile cu ASC-H și 45% dintre femeile cu ASC-US . În evaluarea prezenței HPV cu risc ridicat prin captura hibridă, Kurman și Solomon au constatat că acesta este prezent la 14,2% din cazurile ASC-US și la 66,6% din cazurile ASC-H . În studiul nostru, am găsit HPV cu risc ridicat la 22,5% dintre pacientele cu ASC-US și la 62,5% dintre pacientele cu ASC-H. Atunci când au fost comparate citologiile ASC-US și ASC-H, prezența ADN-ului HPV de risc înalt a fost statistic mai mare la cele din urmă, subliniind importanța acestei diviziuni în detectarea bolii semnificative din punct de vedere clinic.

Srodon et al. au evaluat prezența HPV și a CIN de grad înalt la pacientele cu ASC-US și ASC-H și au găsit CIN II/III la 10,2% dintre pacientele HPV-pozitive cu ASC-US și la 5,9% dintre pacientele HPV-negative cu ASC-US . Am constatat că 7,14% din cazurile de CIN II/III de grad înalt au fost la femeile HPV-pozitive cu ASC-US. Mai mult, am constatat rate mai mari de CIN II/III la pacientele HPV-pozitive cu ASC-US decât în grupul HPV-negativ ASC-US (niciun caz de CIN de grad înalt). Prezența CIN II/III la 7,14% dintre femeile HPV-pozitive cu ASC-US sugerează că testul HPV ar putea fi utilizat în triajul pacientelor cu ASC-US pentru o colposcopie și că pozitivitatea HPV poate fi asociată cu o probabilitate crescută de CIN. Diagnosticul de ASC-H pare să fie asociat cu un risc crescut de leziuni semnificative din punct de vedere clinic, în special atunci când este asociat cu HPV oncogen. Excizia leziunii poate fi indicată deoarece riscul pentru CIN II histologic descoperit a fost ridicat pentru femeile cu teste HPV pozitive, citologie HSIL și o impresie de grad înalt la colposcopie . Alte metode, cum ar fi citologia cervicală pe bază de lichid, nu prezintă o eficacitate mai mare în diagnosticarea HSIL în comparație cu frotiurile Papanicolau . De fapt, frontierele prevenirii cancerului de col uterin sunt prevenirea infecțiilor persistente cu HPV prin vaccinare sau testarea HPV utilizând screening-ul oportunist sau organizat .

Credem că datele obținute în acest studiu oferă o confirmare importantă a utilității atât a subdiviziunii ASCUS conform protocolului Bethesda 2001, cât și a testului hibrid de captare. Propunem ca o citologie inițială de ASC-US să fie revizuită pentru confirmarea diagnosticului și ca, în cazul în care se menține, să se urmeze două strategii: (1) să se efectueze un test HPV și (2) dacă există o constatare pozitivă a HPV cu risc ridicat, ar trebui să se efectueze o colposcopie sau o urmărire semestrială cu citologie. În cazurile clasificate ca fiind normale după o revizuire a diagnosticului ASC-US, sugerăm efectuarea unei noi citologii după 6 luni. Această constatare este în concordanță cu datele obținute de Chen și colab. , ale căror rezultate conduc, de asemenea, la concluzia că o citologie ASC-US, mai ales fără un frotiu Papanicolau anterior, este destul de probabil să evolueze în cancer de col uterin și acela de cel mai agresiv tip. Un alt studiu despre ASC-H a arătat că testul HPV ADN are o valoare predictivă negativă extrem de ridicată pentru CIN II/III histologic, ajungând la 100% la femeile de 40 de ani și peste . Pe baza ghidurilor de consens din 2006, un program de testare ADN pentru tipurile de HPV cu risc ridicat, testarea citologică repetată a colului uterin sau colposcopia sunt toate metode acceptabile pentru gestionarea femeilor cu vârsta de peste 20 de ani cu ASC-US .

Acest studiu ne permite să concluzionăm că nivelul de concordanță între observatori în diagnosticarea ASCUS la examinare a fost de 67,96%. Frecvența infecției a fost mai mare la pacientele cu ASC-US decât la pacientele din grupul ASC-H, iar frecvența constatărilor colposcopice anormale a fost mai mare în grupurile ASCUS neoplazic și ASC-H decât în grupurile ASCUS reactiv și, respectiv, ASC-US. Un test HPV pozitiv, utilizat în triajul pacientelor cu ASC-US pentru indicarea colposcopiei, pare să fie asociat cu o șansă crescută de detectare a CIN.

Recunoștințe

Mulțumim Consiliului Național pentru Dezvoltare Științifică și Tehnologică (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) și Fundației de Sprijinire a Cercetării din statul Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) pentru asistență în finanțarea dezvoltării acestei cercetări, și mulțumim Societății de Medicină și Chirurgie din Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) pentru asistență în achiziționarea video-colposcopului utilizat în acest studiu.