Introducere
Cisturile dermoide sunt chisturi de dezvoltare orală neobișnuite.1,2 Termenul de chist dermoid a fost folosit pentru a descrie clinic un grup de leziuni cu caracteristici similare, deși au denumiri diferite în funcție de aspectul histologic: chist epidermoid, dermoid sau teratoid.3 Chisturile dermoide adevărate sunt căptușite de epidermă cu prezența unor anexe dermice, cum ar fi glandele sudoripare, glandele sebacee, părul și foliculii piloși, în timp ce chisturile epidermoide sunt, de asemenea, căptușite de epidermă, dar fără anexe.1-3 Chisturile teratoide sunt rare în cavitatea bucală și prezintă elemente din cele trei straturi germinative, ectoderm, mezoderm și endoderm.2
Ceafă și gât chisturile dermoide sunt relativ rare și reprezintă doar 6,9% din toate chisturile dermoide.1,3 În cavitatea bucală, planșeul gurii este cea mai frecventă localizare, fiind rar întâlnite la nivelul obrajilor.4-6 Deși foarte rare, aceste leziuni pot apărea și la nivelul buzelor.7 Neobișnuit la naștere, chistul dermoid devine de obicei evident din punct de vedere clinic în a doua sau a treia decadă a vieții.4 Nu prezintă predilecție de gen, iar dimensiunea variază, cazurile prezentând până la 12 cm de extensie.8
Excizia chirurgicală reprezintă cel mai adecvat tratament. Cu toate acestea, tehnica de marsupializare poate fi o abordare alternativă pentru leziunile de mari dimensiuni.3,7 Marsupializarea constă în realizarea unei cavități chirurgicale pe peretele chistului, golirea conținutului acestuia și menținerea continuității între chist și cavitatea bucală, sinusul maxilar sau cavitatea nazală. Această tehnică este indicată în cazul chisturilor mari, al leziunilor chistice asociate cu dinți neerupți la pacienții pediatrici sau la pacienții cu boli sistemice, în general la vârstnici, dar nu este indicată în cazul leziunilor infectate.9
Deși chistul dermoid prezintă o creștere lentă, unele leziuni pot atinge un volum amplu, compromițând funcția și estetica. În plus, în funcție de localizare, tratamentul chirurgical nu este recomandat. Acest raport descrie un chist dermoid gigant al obrazului tratat prin tehnica marsupializării.
Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 59 de ani a fost trimis la departamentul de diagnostic oral reclamând o umflătură mare în obrazul drept cu o durată de aproximativ 13 ani și afectarea esteticii. Pacientul a negat durere, sensibilitate, disfagie, disfonie, dispnee sau orice traumatism la nivelul feței sau gâtului. Examenul clinic a evidențiat o masă mare bine circumscrisă, moale și netedă, care ocupa întreaga față dreaptă, care se extindea în cavitatea bucală și măsura 13cm×8,0cm. Nu existau modificări cutanate locale, iar palparea a indicat o leziune bine delimitată, nedureroasă și cu consistență moale (Fig. 1). Viziunea laterală a evidențiat o suprafață binodulară, implicând obrazul și regiunea parotidiană (Fig. 2).
Masă mare, bine circumscrisă, moale, netedă, afectând întreaga față dreaptă.
Lesion cu o suprafață binodulară, implicând obrazul și regiunea parotidiană.
O tomografie computerizată (CT) a demonstrat o masă de țesut moale bine definită și hipodensă în porțiunea superficială a glandei parotide drepte și a obrazului. S-a efectuat o aspirație cu acul, care a prezentat o cantitate mare de substanță cheratinoasă asemănătoare brânzei (Fig. 3). Pe baza caracteristicilor clinice, în plus față de conținutul aspirat, s-a pus diagnosticul provizoriu de chist dermoid.
Aspirația cu acul a evidențiat o cantitate mare de substanță cheratinoasă gălbuie și asemănătoare brânzei.
Excizia chirurgicală ar fi tratamentul de elecție dacă s-ar putea face în siguranță. Cu toate acestea, din cauza dimensiunii mari a leziunii, capsula chistului ar putea prezenta în cele din urmă o proximitate strânsă față de ramura din nervul facial, cu risc ridicat de lezare a nervului. Astfel, a fost propusă o tehnică de marsupializare. Sub anestezie locală (Lidocaina 2% cu epinefrină; DFL, Rio de Janeiro – RJ), prin abord intraoral, a fost realizată o incizie verticală degajantă în centrul obrazului și a fost ridicat un lambou cu extensia necesară. Posterior s-a realizat o cavitate chirurgicală pe peretele chistului, golind conținutul acestuia și menținând continuitatea între chist și cavitatea bucală. Lambourile au fost repoziționate și ancorate cu ajutorul suturilor resorbabile de capsula chistică la mucoasa orală. (Vicryl 4/0, FS-2; Ethicon, St-Stevens-Woluwe, Belgia). În timpul intervenției chirurgicale au fost obținute probe din peretele chistului, care au fost trimise pentru examen histologic.
După operație, pacientul a primit un antibiotic oral (amoxicilină: 2g doză de încărcare, apoi 1,5g/zi timp de 7 zile). S-a recomandat, de asemenea, un analgezic nesteroidian. Pacientul a fost instruit să urmeze o dietă moale timp de o săptămână și să mențină o igienă orală adecvată, incluzând clătirea de două ori pe zi cu apă de gură cu clorhexidină 0,2% și trei irigații zilnice ale buzunarului bucal, folosind o seringă de plastic și clorhexidină în perioada marsupializării.
Microscopic, leziunea a prezentat o cavitate căptușită cu epiteliu scuamos stratificat keratinizat. Capsula de țesut conjunctiv fibros conținea foliculi de păr, glande sebacee și glande sudoripare, confirmând diagnosticul de chist dermoid (Fig. 4). La douăzeci și patru de luni după tratament, pacientul a prezentat o regresie semnificativă a asimetriei faciale. Sub anestezie generală prin abord intraoral, leziunea rămasă a fost complet enucleată. Nu a fost luată nicio terapie adjuvantă. În 6 ani de urmărire nu s-au găsit semne de recidivă (Fig. 5).
Examenul microscopic a evidențiat o leziune chistică cu cavitate căptușită cu epiteliu stratificat scuamos hiperortokeratinizat cu anexe cutanate, cum ar fi glandele sebacee și foliculii de păr.
Regresie semnificativă a asimetriei faciale douăzeci și patru de luni mai târziu, menținând o cosmesis optimă.
Discuție
Cisturileermoide sunt chisturi de dezvoltare care rezultă din prinderea țesutului ectodermic în dermul sau submucoasa în curs de dezvoltare. În cavitatea bucală, această leziune apare frecvent în linia mediană a planșeului bucal. Chisturile dermoide ale obrazului sunt rare și au fost raportate puține cazuri.10
Clinic, chistul se prezintă, de obicei, ca o leziune nedureroasă și cu creștere lentă. Are o consistență păstoasă și este adesea moale și bine încapsulat, fără limfadenopatie asociată, similar cazului nostru. În cazurile localizate în planșeul gurii, în funcție de dimensiuni, leziunile pot cauza obstrucția căilor respiratorii cu disfagie, disfonie și dispnee consecutive.7
Diagnosticul diferențial al chisturilor dermoide orale include chistul de retenție mucoasă, tumorile mezenchimale benigne și tumorile benigne și maligne ale glandelor salivare.3,8 În cazul de față, deși a apărut ca un nodul gigant, leziunea a fost bine delimitată, cu consistență moale și o evoluție pe termen lung. Mai mult, aspirația cu acul a arătat o cantitate mare de substanță cheratinoasă, ceea ce este foarte sugestiv pentru o leziune chistică producătoare de cheratină.3-10
Cel mai adecvat management pentru chisturile dermoide este îndepărtarea chirurgicală completă.3,5,7 Cu toate acestea, în unele cazuri, aceasta este o procedură nerecomandabilă. În cazul de față, era vorba de o leziune foarte mare localizată în obrazul drept, probabil în imediata apropiere cu nervul facial. Prin urmare, excizia chirurgicală convențională ar putea fi cauza unei leziuni nervoase cu paralizie facială ireversibilă consecutivă.9 Astfel, a fost efectuată o abordare chirurgicală conservatoare, care a constat într-o tehnică de marsupializare.
Aceasta pare a fi prima raportare a marsupializării într-un chist dermoid oral, deși au fost descrise unele cazuri în alte localizări.10 Tehnica de marsupializare poate fi o alternativă importantă și atractivă pentru a trata chisturile dermoide orale mari, evitând chirurgia facială extensivă cu potențiale complicații. Decizia finală cu privire la abordarea cea mai potrivită se bazează pe localizarea și extinderea leziunii.
Declarații eticeProtecția subiecților umani și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat