Consultați articolele recente

Abstract

Luxația posterioară a articulației cotului este întâlnită mai frecvent de către chirurgii ortopezi ca urmare a creșterii participării publicului la sport. Toate tehnicile publicate de reducere a articulației dislocate a cotului s-au bazat fie pe presiune directă, fie pe forțe de tracțiune aplicate asupra structurilor neurovasculare compromise din jurul cotului. Aceasta a necesitat, de obicei, sedare profundă și, uneori, poziționarea pacientului în decubit ventral. Noi am fost pionierii acestei noi tehnici sigure și reproductibile, care poate fi aplicată în departamentul de urgență cu o analgezie minimă și cu pacientul în decubit dorsal.

Cuvintele cheie

luxație posterioară, cot, urgență

Introducere

Incidența luxației acute a cotului este de 5,21 la 100.000 persoane/an. Luxațiile acute ale cotului reprezintă 2,9% din toate luxațiile articulare acute. Apare cel mai frecvent la adolescenți în timpul activităților sportive și are o distribuție egală pe sexe . Luxațiile posterioare și postero-laterale sunt cele mai frecvent întâlnite direcții de luxații . Aceste leziuni pot pune în pericol membrele dacă sunt asociate cu o leziune vasculară. Din fericire, leziunile vasculare sunt rare, cu o incidență raportată de 0,3-1,7% . Tehnicile de reducere a cotului publicate se bazează pe aplicarea fie a unei tracțiuni la nivelul membrului afectat, fie a unei presiuni directe asupra fosei antecubitale . Tracțiunea crește tensiunile țesuturilor moi și poate împiedica reducerea, iar atât tracțiunea, cât și presiunea directă pe fosa antecubitală pot deteriora și mai mult structurile neurovasculare anterioare compromise . Unele tehnici publicate necesită ca pacientul să fie poziționat în decubit ventral, iar acest lucru poate să nu fie posibil la pacientul cu leziuni multiple .

Prezentăm o nouă tehnică de reducere care nu se bazează pe tracțiune sau presiune directă asupra fosei antecubitale și se realizează cu pacientul în decubit dorsal.

Tehnica

Evaluarea clinică include evaluarea exactă a stării neurovasculare a membrului afectat proximal și distal față de articulația dislocată a cotului. În cazul în care există incertitudini cu privire la prezența sau absența pulsurilor periferice, trebuie utilizată ecografia Doppler. Diagnosticul este confirmat cu radiografii care pot identifica, de asemenea, fracturi concomitente.

Se preferă sedarea intravenoasă. Dacă aceasta nu este disponibilă, utilizarea analgeziei cu morfină (orală sau intravenoasă) este de obicei adecvată.

Pacientul este întins în decubit dorsal cu brațul afectat întins și adiacent trunchiului. Operatorul stă pe aceeași parte cu cotul afectat și flexează treptat cotul până la 90 de grade. Operatorul susține cotul în această poziție și flexează treptat umărul ipsilateral până la 90 de grade, astfel încât vârful olecranului să fie îndreptat vertical în sus (figura 1).

Figura 1. Luxația posterioară a cotului: Poziția inițială cu umărul și cotul flexate la 90°C

Operatorul plasează ambele mâini în jurul humerusului distal astfel încât degetele să se sprijine pe fețele anterioare ale crestelor supracondilare mediale și laterale ale humerusului distal, iar degetele mari să se sprijine pe fața posterioară a apofizei olecraniene. În această poziție, operatorul poate corecta orice deplasare medială sau laterală. Trohleea se află în partea anterioară a procesului coronoid, iar capitelul se află pe gâtul radial. În această poziție, flexia cotului este limitată de tensiunea din mușchiul triceps. Operatorul aplică o ușoară presiune anterioară pe olecranon cu degetele mari și, simultan, aplică o presiune posterioară pe crestele supracondilare cu degetele. Pe măsură ce trohila și capitelul alunecă posterior peste procesul coronoid și, respectiv, capetele radiale, tensiunea din triceps crește și determină cotul să se extindă ușor (figura 2). Trohlea și capitellum eliberează cu ușurință coronoida și capul radial și se obține o reducere concentrică care permite cotului să cadă în poziție de flexie (figura 3).

Figura 2. Presiunea direcționată anterior aplicată pe fața posterioară a olecranonului are ca rezultat extensia pasivă a cotului pe măsură ce trohila alunecă pe coronoid.

Figura 3. Cu reducerea concentrică a cotului, articulația este capabilă să se flexeze normal.

Operatorul ține cotul redus și un asistent aplică o atelă deasupra cotului. Se obțin radiografii post-reducere și se efectuează o examinare neurovasculară amănunțită. În cazul reducerilor stabile și în absența factorilor de complicație, atelia poate fi eliminată încă de la 1 săptămână pentru a evita complicațiile bine stabilite ale imobilizării prelungite a cotului.

Discuție

Am prezentat o nouă tehnică simplă pentru reducerea cotului luxat. Tehnica noastră are mai multe avantaje în comparație cu tehnicile publicate anterior . În primul rând, se realizează în decubit dorsal permițând utilizarea sa în cadrul unui pacient cu leziuni multiple. În al doilea rând, nu necesită tracțiune sau presiune asupra fosei antecubitale, care ar putea afecta structurile neurovasculare anterioare compromise. În al treilea rând, poate fi efectuată fără relaxant muscular.

Din experiența noastră, tehnica noastră a avut succes în ocazii în care tehnicile care implică tracțiune au eșuat în camera de urgență. Manevrele standard de tracțiune cresc tensiunea în structurile anterioare și pot împiedica reducerea. Noi presupunem că aceste tensiuni (și, prin urmare, rezistența la reducere) sunt mult mai mici folosind tehnica noastră, deoarece cotul este flectat și nu se aplică nicio tracțiune. De asemenea, emitem ipoteza că tendonul brahial poate contribui la ușurința cu care se obține o reducere cu tehnica noastră: deși un tendon brahial intact poate rezista la tracțiunea în linie în tehnicile tradiționale, acesta poate acționa ca un patin, făcând pârghie pentru trohleea în fosă atunci când cotul se extinde temporar în timpul manevrei de reducere în tehnica noastră.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidența luxațiilor de cot în populația Statelor Unite. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidența dislocării cotului. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Luxație acută de cot cu ruptură arterială. Analiza a nouă cazuri. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Reducerea închisă a luxației posterioare a cotului: o tehnică simplă. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Luxația posterioară a cotului. O metodă simplificată de reducere închisă. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Prinderea nervului median și paralizia nervului ulnar în urma luxației cotului la un copil. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Reducerea închisă a luxațiilor comune ale umărului și cotului fără anestezie. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Reducerea luxației posterioare a cotului prin tracțiune pe brațul care atârnă. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Luxația simplă a cotului la adult. Rezultate după tratamentul închis. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Managementul luxațiilor simple ale cotului. Perioada de imobilizare afectează rezultatele finale?”. Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transecția arterei brahiale după luxația posterioară închisă a cotului. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Lacerație a arterei brahiale cu luxație posterioară închisă a cotului la un copil de opt ani. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Prinderea acută a nervului ulnar după reducerea închisă a unei luxații cu fractură posterioară a cotului: un raport de caz. Pediatr Emergent Care 28: 570-572.