Pacientul este un băiat de 4 ani care tușește persistent în ultimele 2 luni. Mama raportează că aproximativ în momentul în care a început tusea, copilul a avut o „răceală” cu congestie nazală și febră. Aceste simptome s-au rezolvat, dar a urmat o tuse. Mama a încercat să folosească medicamente fără prescripție medicală, inclusiv antitusive, dar tusea nu a dispărut. Aceasta apare în timpul zilei și noaptea. Îi perturbă somnul copilului, iar profesorii de la grădinița sa sunt îngrijorați că ar putea infecta alți copii.
Acest scenariu este mult prea familiar pentru medicii de îngrijire primară care se confruntă cu un copil cu tuse cronică – și cu părinții săi obosiți și frustrați. Un copil cu o tuse persistentă este o sursă atât de îngrijorare, cât și de potențiale perturbări pentru părinți, pentru ceilalți membri ai familiei și pentru colegii de joacă și de clasă. Părinții vor să știe de ce tușește copilul lor și doresc ca tusea să înceteze.
Cum veți aborda copilul cu tuse cronică? Cum veți cerceta eficient istoricul pentru indicii cheie de diagnostic? Ce teste de diagnostic sunt cele mai potrivite? Răspunsurile la aceste întrebări sunt în centrul acestei analize. Prezentăm un algoritm care oferă o abordare practică a bilanțului diagnostic.
Ce este tusea cronică?
O tuse care persistă timp de cel puțin 3 săptămâni (și de obicei 6 săptămâni sau mai mult) este considerată cronică.1 În fiecare zi, în clinica noastră pediatrică, vedem copii cu tuse care persistă după o infecție virală a tractului respirator superior (URI). Provocarea este de a determina dacă tusea persistentă este doar un simptom de rezolvare a URI – sau dacă este o manifestare a unei afecțiuni grave care necesită un tratament mai agresiv. La copiii fără o URI anterioară sau o infecție evidentă a tractului respirator inferior, trebuie luate în considerare alte cauze. Principalele posibilități de diagnosticare includ astmul, sinuzita și refluxul gastroesofagian, care sunt cele mai frecvent raportate cauze ale tusei persistente. Rinita alergică merge adesea mână în mână cu astmul și sinuzita și contribuie la exacerbări ale acestor două afecțiuni.
Ce cauzează?
Multe studii detaliază cauzele tusei cronice în copilărie.2-6 Infecțiile pulmonare bacteriene produc de obicei simptome respiratorii acute care indică ușor diagnosticul. Cu toate acestea, unii agenți infecțioși pot invada sistemul pulmonar și produce simptome insidioase sau prelungite: acești agenți includ virusul sincițial respirator, citomegalovirusul, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis și Mycobacterium tuberculosis.
Cauzele obișnuite. Holinger și Sanders4 au stabilit că cele mai frecvente cauze ale tusei cronice în rândul pacienților din clinica lor de otorinolaringologie cu vârste cuprinse între 2 luni și 15 ani au fost (în ordinea descrescătoare a apariției):
- Tuse varianta astmului.
- Sinuzită.
- Reflux gastroesofagian.
Refluxul gastroesofagian și anomaliile vasculare au fost cele mai frecvente cauze ale tusei cronice la copiii cu vârsta de 18 luni și mai mici.4 Astmul a fost pe locul al treilea, urmat de traheomalacie, sinuzită și stenoză subglotică. Alte diagnostice au inclus infecția „virală”, chistul bronhogenic, fibroza chistică și aspirația de corp străin. Sinuzita a fost cea mai frecventă cauză a tusei cronice în rândul celor cu vârste cuprinse între 18 luni și 6 ani, urmată de astm, stenoză subglotică și reflux gastroesofagian. Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 și 16 ani au fost (în ordine descrescătoare) astmul, tusea psihogenă, sinuzita, refluxul gastroesofagian și stenoza subglotică. Interesant este faptul că, deși astmul a fost cea mai frecventă cauză a tusei la această grupă de vârstă, acesta a fost, de asemenea, cel mai eronat diagnostic pus de medicul curant; această constatare servește ca un memento că trebuie luate în considerare și alte cauze.
Palombini și colegii săi5 au descris patogeneza multicauzală a tusei cronice la pacienții lor adolescenți și adulți și au subliniat asocierea frecventă a astmului, a scurgerii postnasale și a refluxului gastroesofagian. Aceste 3 afecțiuni – singure sau în combinație – au reprezentat 93,6% din cauzele tusei cronice.
Cluzii la cauze neobișnuite. Un studiu efectuat în India a constatat că cele mai frecvente cauze ale tusei cronice la copiii cu vârste cuprinse între 1 și 12 ani au fost (în ordinea descrescătoare a frecvenței) astmul, tuberculoza, sinuzita, tuse convulsivă, refluxul gastroesofagian și alte infecții decât tuberculoza.6 Acest studiu scoate în evidență rolul pe care unii agenți infecțioși îl joacă în provocarea tusei cronice și subliniază importanța unui istoric detaliat al locului în care locuiește sau a călătorit un copil. Pertussis poate provoca tuse persistentă la un adult susceptibil care servește ca sursă de infecție pentru copil.
Tuberculoza merită o mențiune specială datorită impactului său la nivel mondial. Copiii care sunt în contact cu un adult cu risc ridicat sunt vulnerabili la infecția cu tuberculoză. Adulții cu risc ridicat sunt cei născuți în țările în care tuberculoza este endemică; rezidenții din penitenciare, adăposturi sau cămine de bătrâni; consumatorii de droguri ilicite; persoanele infectate cu HIV; lucrătorii din domeniul sănătății; și persoanele fără adăpost.7
Cauze diverse. Copiii care sunt expuși la fumatul pasiv sau pasiv, la poluarea aerului din mediul înconjurător sau la alergeni pot prezenta, de asemenea, tuse cronică.8 Defectele anatomice congenitale, fibroza chistică și sindromul de cili imobili pot cauza tuse cronică; în mod obișnuit, alte simptome ale acestor tulburări sunt evidente – cum ar fi insuficiența creșterii, anomalii gastrointestinale și infecții recurente.
Importanța anamnezei și a examenului fizic. Anamneza clinică oferă indicii cu privire la cauza tusei cronice. De exemplu, exacerbarea tusei la exerciții fizice sau la mese sugerează astm sau boală de reflux gastroesofagian, în timp ce simptomele de URI necruțătoare sugerează sinuzită. Este necesar să se detalieze antecedentele personale și familiale de alergii, astm, infecții recurente, eșec de dezvoltare și expunere la fum. Un istoric al călătoriilor în țări străine sau contactul cu un adult cu tuse cronică oferă indicii privind posibilitatea tuberculozei sau a tusei convulsive.
Este indicată o examinare amănunțită – în special a căilor respiratorii și gastrointestinale și a sistemului cardiovascular – și trebuie căutate semne de boală pulmonară (de exemplu, tahipnee, respirație șuierătoare sau unghiile în formă de club). Factorii pozitivi din anamneză și examenul fizic sugerează calea diagnostică adecvată.
Studii imagistice
Algoritmul prezintă abordarea noastră față de copilul cu tuse cronică. Secvența de testare este flexibilă și depinde de disponibilitatea și caracterul practic al obținerii de teste specifice pentru anumiți pacienți.
Filme toracice. Recomandăm obținerea unei roentgenograme toracice la toți copiii cu tuse cronică. Scopul este de a detecta orice sugestie a unei anomalii pulmonare, cardiace sau toracice care poate determina investigații suplimentare – cum ar fi bronhoscopia sau CT sau RMN al toracelui. Adesea, filmul toracic este normal, dar poate dezvălui o posibilă pneumonie, hiperinflație, atelectasie (ca la un pacient care suferă de astm sau aspirație de corp străin) sau alte anomalii cardiace și pulmonare (figura). Rețineți că nu toate corpurile străine sunt vizualizate pe radiografiile toracice simple.
Radiografii sinusale și tomografii computerizate. Sinusurile infectate trebuie luate în considerare la toți copiii cu tuse cronică. Cu toate acestea, este controversat dacă să se solicite o radiografie a sinusurilor sau o tomografie computerizată a sinusurilor pentru a confirma acest diagnostic. Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă împotriva imagisticii sinusurilor la copiii cu vârsta de 6 ani sau mai mici ca ajutor în diagnosticul sinuzitei bacteriene acute. AAP recomandă scanarea CT pentru pacienții care sunt posibili candidați pentru intervenție chirurgicală.9
Filmele cu raze X de înaltă calitate pentru sinusuri pot fi aproape imposibil de obținut la un copil mic, iar interpretarea poate fi destul de dificilă și subiectivă. Nu am constatat că radiografiile sinusurilor sunt utile la copilul foarte mic cu tuse cronică, deși aceste filme ne-au ajutat ocazional să diagnosticăm boala sinusurilor la copiii mai mari.
Deși studiile se referă la CT ca fiind „standardul de aur”,10 nu este întotdeauna practic să se obțină imediat o astfel de scanare, iar un copil poate avea nevoie să fie sedat pentru procedură. Cu toate acestea, o scanare CT poate oferi informații valoroase și ar trebui luată în considerare pentru un copil care tușește în mod persistent. La instituția autorului principal, o radiografie a sinusurilor poate fi obținută și revizuită în câteva ore; o tomografie computerizată a sinusurilor, cu toate acestea, trebuie programată pentru o dată ulterioară – mai ales dacă este necesară sedarea pentru procedură.
TESTĂRI DE DIAGNOSTIC
Teste de funcție pulmonară. La copiii care sunt capabili să coopereze, spirometria ajută la diagnosticarea astmului. Este posibil să se obțină rezultate consistente ale testelor funcției pulmonare la copiii cu vârsta de 5 ani sau mai mici, dar acest lucru nu este întotdeauna fezabil.11 La acești copii mici, diagnosticul de astm se bazează pe istoricul de tuse recurentă și respirație șuierătoare care răspunde la bronhodilatatoare, cum ar fi albuterolul.
Înghițitură cu bariu. Acest testpoate oferi informații suplimentare despre anatomia copilului; rezultatele anormale pot determina o evaluare suplimentară cu CT sau RMN al toracelui.
Considerați să comandați o înghițitură cu bariu în special pentru copilul care are o tuse cronică în primii ani de viață. Acest test poate sugera prezența unei anomalii vasculare (cum ar fi o arteră innominată aberantă), o cauză majoră a tusei cronice în rândul copiilor mici.3
Sonda de pH. În cazul în care filmul toracic, filmul sinusal, tomografia computerizată sinusală și/sau deglutiția cu bariu nu reușesc să elucideze cauza tusei cronice, se recomandă un studiu cu sondă de pH pentru a determina dacă refluxul gastroesofagian este problema de bază. Ar putea fi justificată trimiterea la un gastroenterolog pediatru pentru această procedură.
Teste diverse. Luați în considerare testarea pentru tuberculoză cu un test de derivat proteic purificat, efectuarea unui test de clorură de sudoare și comandarea unei evaluări pentru tulburări de imunodeficiență. Deoarece confirmarea de laborator a multor agenți infecțioși neobișnuiți poate fi dificilă, trebuie consultat un specialist în boli infecțioase.
Anatomia trebuie examinată prin endoscopie de la naos la plămâni și de la gură la stomac. Endoscopia este deosebit de utilă la sugarul mic4, dar poate fi utilă la persoane de toate vârstele.
Un alergolog/imunolog poate ajuta la evaluarea alergiilor subiacente sau a imunodeficienței.
TRĂIASCĂ CAUZA DE BAZĂ
În cele ce urmează oferim sugestii de tratament pentru cele mai frecvente cauze ale tusei cronice. O discuție despre tratamentul diferitelor infecții depășește scopul acestui articol; Cartea Roșie servește ca o sursă excelentă pentru recomandări actualizate.12 Raportul panelului de consens realizat de Irwin și colegii săi13 rezumă recomandările Colegiului American al Medicilor de Piept (American College of Chest Physicians) pentru gestionarea tusei; majoritatea acestor recomandări pot fi aplicate și pacienților pediatrici.
În orice moment în timpul bilanțului pentru tusea cronică (a se vedea Algoritmul), este posibil să doriți să luați în considerare un tratament empiric pentru astm sau sinuzită – în special atunci când testarea optimă poate să nu fie disponibilă din cauza vârstei pacientului. Siguranța și rentabilitatea acestei abordări nu au fost stabilite pentru pacienții pediatrici (așa cum au fost stabilite pentru adulți14,15), dar un studiu poate fi de dorit la unii copii (de exemplu, la un sugar cu tuse persistentă în urma unei URI necomplicate).
Astm. Această boală trebuie tratată agresiv astfel încât copilul să nu mai aibă simptome. Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi corticosteroizii inhalatori – la cele mai mici doze eficiente – sunt recomandate pentru tratamentul tuturor gradelor „persistente” de astm, cu posibila adăugare a modificatorilor de leucotriene. Se recomandă, de asemenea, administrarea de β2-agoniste inhalate cu durată lungă de acțiune atunci când un copil suferă de astm persistent sever (adică, simptome care apar zilnic și frecvent noaptea).16 β2-agonistele inhalate cu durată scurtă de acțiune sunt, de asemenea, utilizate pentru ameliorarea simptomelor. Timpul clinicianului este bine cheltuit în educarea familiei cu privire la astm și la tratamentul acestuia – și în consolidarea acestei educații.
Sinuzită. AAP recomandă terapia cu antibiotice pentru pacienții pediatrici cu sinuzită bacteriană acută, dar recunoaște că durata optimă a terapiei nu a fost determinată. Inflamația cronică a sinusurilor însoțită de simptome care persistă timp de cel puțin 90 de zile poate fi cauzată de tulburări cum ar fi refluxul gastroesofagian, alergii subiacente, expunerea la poluare și fibroza chistică.9 Ca și în cazul tusei cronice, cauza exactă a bolii cronice a sinusurilor trebuie determinată și tratată. Cu siguranță, mulți copii suferă de astm, alergii și sinuzită simultan – și toate trebuie controlate agresiv.
Refluxul gastroesofagian. Numeroasele modalități de tratament disponibile – cum ar fi poziționarea în poziție verticală, formula de hrănire îngroșată pentru copiii foarte mici, blocante H2, inhibitori ai pompei de protoni, agenți de motilitate și sur- gerul – au fost studiate în grade diferite la copii. Severitatea simptomelor copilului dictează amploarea terapiei.
Tusea psihogenă. Acest fenomen poate fi ameliorat uneori prin înfășurarea unui cearșaf de pat strâns în jurul pieptului pacientului și convingerea acestuia că cearșaful de pat va ajuta mușchii pieptului în eliminarea tusei.17 Bye18 a raportat că un debitmetru de vârf a oferit un feedback pozitiv unui copil astmatic care suferea de tuse psihogenă și a ajutat la eliminarea acestei tuse. Poate că oferirea unui copil neastmatic a dovezilor concrete ale unui flux de vârf normal poate aduce ameliorarea tusei psihogene. în unele cazuri, poate fi necesară o consultație de medicină comportamentală pentru a înăbuși tusea psihogenă.
ANOMALII CONGENETICE, CORPURI STRĂINE
Anomaliile congenitale și alte cauze mai puțin frecvente ale tusei cronice necesită adesea expertiza unui specialist pediatru (cum ar fi un pneumolog, cardiolog sau chirurg) pentru un tratament definitiv. Fie că sunt necesare pentru a corecta o anomalie anatomică, pentru a îndepărta un corp străin sau pentru a oferi alte opțiuni de tratament, specialistul pediatru trebuie să fie implicat. Pacienții cu anumite boli, cum ar fi fibroza chistică, necesită o abordare multidisciplinară.
REFERINȚE:1. Black P. Evaluarea tusei cronice sau recurente. În: A: Hilman CH, ed. Hilman. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Tusea cronică la sugari și copii. Laryngoscop. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiologia tusei cronice la copii: analiza a 100 de cazuri. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Tusea cronică la sugari și copii: o actualizare. Laryngoscop. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. O triadă patogenică în tusea cronică. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Evaluarea tusei cronice la copii: spectrul clinic și de diagnostic și rezultatul terapiei specifice. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Tuberculoza pediatrică. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Efectele asupra sănătății ale fumatului pasiv. 3. Fumatul părinților și prevalența simptomelor respiratorii și a astmului la copiii de vârstă școlară. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. Academia Americană de Pediatrie. Subcomitetul pentru managementul sinuzitei și Comitetul pentru îmbunătățirea calității. Ghid de practică clinică: managementul sinuzitei. Pediatrie. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters’) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometria la copiii cu vârste cuprinse între 3 și 5 ani: fiabilitatea manevrelor expiratorii forțate. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. Academia Americană de Pediatrie. În: A: Pickering LK, ed. Pickering LK. Cartea Roșie: Raportul 2003 al Comitetului pentru boli infecțioase. Ed. 26. Elk Grove Village, Ill: Academia Americană de Pediatrie; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Gestionarea tusei ca mecanism de apărare și ca simptom. Un raport al unui grup de consens al Colegiului American al Medicilor de Piept. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Tratamentul empiric al tusei cronice – o analiză cost-eficacitate. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH publication 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. Tusea și cearșaful de pat. Pediatrie. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Utilizarea unui debitmetru de vârf pentru feedback pozitiv în tusea psihogenă. Pediatrie. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Tratamentul farmacologic al tusei: ce produs să folosim la copii? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. Comitetul pentru medicamente al Academiei Americane de Pediatrie. Utilizarea remediilor pentru tuse care conțin codeină și dextrometorfan la copii. Pediatrie. 1997;99:918-920.