Timothy C. Hain, MD – Pagină modificată ultima dată: September 12, 2017
Deficitul de vitamina B12 este frecvent la populația de peste 80 de ani (aproximativ 10%). Poate fi o cauză a mersului instabil (ataxie), uneori însoțit de anemie (macrocitară), și pierderea simțului poziției. Atunci când este asociată cu o boală a măduvei spinării, este uneori denumită „degenerare combinată subacută”. Ataxia este numită „ataxie senzorială”, deoarece pare să fie legată de pierderea senzației de poziție de la nivelul picioarelor. O listă de boli care se pot prezenta cu un tablou similar este prezentată mai jos:
- Degenerare combinată subacută (deficiență de B12)
- Tabes Dorsalis (neurosifilis)
- Ataxia „Fredreich” (o afecțiune cerebeloasă), cu afectare cu intrare senzorială la nivelul cerebelului. A se vedea, de asemenea, „CANVAS”.
- Neuropatie periferică (frecventă)
- Lesiuni ale măduvei spinării toracice (foarte rare)
- Pierdere senzorială subacută (un sindrom paraneoplazic rar).
Termenul de degenerescență combinată subacută a fost inventat de Russell, Batten și Collier în 1900 pentru a descrie modificările patologice din măduva spinării. În timp ce modificările din coloanele posterioare sunt evidențiate în relatările clinice, din punct de vedere patologic, coloanele laterale și anterioare sunt, de asemenea, adesea afectate. Nervii periferici nu sunt, în general, afectați. Deficitul de B12 este un factor de risc pentru declin cognitiv (adică demență), conform lui Tagney et al. (2009).
Cauzele deficitului de B12
- Diminuarea aportului (de ex.ex. vegetarieni)
- Malabsorbție
- Autoimună (anemie pernicioasă)
- Dezordini ale stomacului și ale intestinului subțire (ex.ex. gastrită, intervenții chirurgicale)
- Interacțiune medicamentoasă (ex. Metformin, medicamente care reduc aciditatea gastrică)
- Supraconsum (Bucla oarbă)
B12 este disponibilă numai din surse animale și, prin urmare, vegetarienii stricți sunt expuși riscului de carență. B12 este legată de proteinele animale și eliberată de acidul gastric. Atunci când este administrată ca parte a alimentelor, B12 este eliberată din alimente printr-o combinație de acid gastric și pepsină (o enzimă). Ea se leagă apoi de lianții „R”, eliberați de stomac. Factorul intrinsec (IF) este, de asemenea, eliberat de stomac. Apoi, enzimele pancreatice degradează complexul R-legant/B12 și permit formarea complexului IF/B12. Complexul factor intrinsec/B12 este absorbit în ileonul terminal (capătul intestinului subțire, chiar înainte de intestinul gros).
Un medicament pentru diabet, Metformin, reduce absorbția de B12 (Tagney et al, 2009).
Afecțiunile gastrice care contribuie la deficitul de B12 includ diverse boli ale stomacului care afectează eliberarea de B12 din alimente sau producerea factorului intrinsec (cum ar fi gastrectomia, medicamentele antiacide sau gastrita), stările de deficit pancreatic care afectează formarea complexului b12/factor intrinsec, boala ileală (de exemplu, boala Crohn), creșterea excesivă a bacteriilor în intestin și alte cauze diverse de malabsorbție. Lam et al. (2013) au raportat recent o asociere între deficitul de B12 și consumul de medicamente care reduc acidul gastric, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni și antagoniștii receptorilor H2 (Prevacid este un IPP obișnuit, Prilosec/Nexium sunt blocante H2 obișnuite).
Anemia pernicioasă (AP) reprezintă 15-70% din deficitul de B12. Aceasta este o tulburare autoimună în care se produc anticorpi împotriva factorului intrinsec. Suplimentele orale sunt mai puțin eficiente în PA decât alte moduri de administrare.
Diagnosticarea deficitului de B12
Deficitul de B12 este de obicei detectat prin intermediul unui nivel de B12 în sânge. Limitele inferioare tipice ale normalului sunt de 200 pg/ml. Nivelurile între 150 și 300 trebuie confirmate cu markeri surogat secundari (vezi mai jos). Un test CBC poate arăta o anemie macrocitară. Acest lucru nu este necesar pentru diagnostic, iar absența anemiei nu ar trebui să îl descurajeze pe medic să ia în considerare deficiența de B12. Noi preferăm ca pacienții să aibă B12 de aproximativ 500 și vom sugera adesea suplimente orale atunci când aceasta este mai mică.
Pentru că B12 este stocată în ficat, este nevoie de aproximativ 2 ani de la o încetare bruscă a aportului pentru ca semnele de deficiență să apară.
Sindromul de supracreștere bacteriană poate fi detectat prin intermediul GI superior, D-lactat seric și nivelul de alcool din sânge. O biopsie a intestinului subțire este ocazional utilă pentru a exclude boala celiacă (la fel ca și anticorpii anti-Gliaden), precum și boala Whipples. Celiachia poate fi deosebit de relevantă, deoarece unii pacienți cu celiachie prezintă și instabilitate. Infecția cu H-pylori poate fi analizată cu un test de sânge. Sunt disponibile teste de testare a factorilor intrinseci și a anticorpilor celulelor parietale.
Markerii surogat pentru deficitul de B12 includ acidul metilmalonic (MMA) și homocisteina. MMA este ridicat la 90-98% dintre pacienții cu deficit de B12. Acest test poate fi prea sensibil, deoarece 25-20% dintre pacienții cu vârsta de peste 70 de ani au niveluri ridicate de MMA, dar 25-33% dintre aceștia nu au deficit de B12. Din acest motiv, MMA nu este recomandat de rutină la vârstnici. Homocisteina este, de asemenea, crescută în deficitul de B12, iar testul tHcy din plasmă pentru homocisteină poate fi utilizat ca screening. Alți markeri includ testul anticorpilor blocanți IF (pentru deficitul autoimun de B12) și testul holo-TC II (semnificația unei valori scăzute pentru acesta nu este pe deplin înțeleasă).
Testul Schillings — a căzut în dizgrație:
În trecut, testul lui Schilling a fost susținut ca metodă pentru a determina dacă va fi necesară suplimentarea orală vs. nazală sau intramusculară cu B12. În testul Schillings se poate determina dacă B12 orală este sau nu absorbabilă cu ajutorul unui radiotest. Se administrează pe cale orală un microgram de B12 radioactivă. O oră mai târziu, se administrează 1 mg de B12 neradioactiv ca „doză de spălare”, pentru a preveni absorbția ulterioară. B12 radioactiv este numărat în sânge și urină. Testul poate fi făcut și cu adaos de factor intrinsec, extract pancreatic și după încercări terapeutice de îmbunătățire a absorbției (cum ar fi dieta fără gluten, utilizarea de antibiotice).
Testul Schillings este scump și incomod. Beneficiul clinic al testului Schillings este, de asemenea, uneori dificil de urmărit, deoarece costul testului depășește cu mult costul suplimentării cu B12 și al reverificării ulterioare a B12. Unii autori pledează pentru simpla furnizare de B12 pacientului pe cale orală sau nazală, iar apoi retestarea pacientului după câteva luni, ca metodă mai simplă și mai directă de a determina dacă vor fi necesare injecții.
Tratamentul deficitului de B12
Există în prezent o varietate de opțiuni.
- Terapia orală presupune administrarea zilnică a 1 până la 2 mg (1000 mcg) de B12. Terapia orală este, de obicei, la fel de eficientă ca și celelalte menționate mai jos (Butler et al, 2006).
- Injecțiile lunare de B12 sunt tradiționale. Prima injecție este, în general, de 1000ug, iar următoarele sunt de 100.
- B12 nazal este, de asemenea, disponibil acum ca o alternativă la injectare la persoanele care nu răspund la terapia orală.
Toate modurile de tratament trebuie să includă o metodă de verificare a răspunsului (de exemplu, un nivel de B12, urmărire clinică). Dacă sindroamele clinice nu se ameliorează la suplimentarea cu B12 pe cale orală, iar nivelul de B12 este normalizat (am căuta un nivel de aproximativ 500), evaluați markerii surogat (MMA, homocisteina).
În situațiile în care există o cauză tratabilă de malabsorbție, tratamentul ar trebui, de asemenea, să fie direcționat către această cauză.
Caz Exemplu de deficit de B12:
Un bărbat de 45 de ani s-a prezentat cu amețeli. Testele obișnuite, inclusiv audiometrie, ENG și un RMN au fost toate normale. În cursul unei evaluări pentru gastrită, s-a stabilit că era infectat cu H-pylori. Nivelul de B12 a fost verificat și s-a constatat că era scăzut (100). Amețelile sale s-au rezolvat în cele din urmă cu injecții de B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 pentru deficiența de vitamina B12: o revizuire sistemică a studiilor controlate randomizate. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Deficiența de vitamina B12. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Degenerarea combinată subacută a măduvei spinării. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C și alții. Indicatori biochimici ai insuficienței de vitamina B12 și folat și declin cognitiv. Neurologie 2009:72:361-367
- Lam J și alții. Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni și a agoniștilor receptorilor de histamină 2 și deficiența de vitamina B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442
.