- You can leave your „HAT” on: O abordare a lacerațiilor scalpului și revizuirea tehnicii de apoziție a părului
- Caz rapid!
- Revizuirea anatomiei scalpului:
- Examinarea lacerației:
- alegerea unei tehnici de închidere:
- A. Tehnica HAT: Hair Apposition Technique
- Cum se face HAT (a se vedea diagrama):
- B. Capse pentru plăgi
- C. Suturi pentru plăgi
- Gânduri finale după închidere:
- Bottom line:
- Video
You can leave your „HAT” on: O abordare a lacerațiilor scalpului și revizuirea tehnicii de apoziție a părului
Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick
Revizuit de Dr. David Lewis
Caz rapid!
Joe Cocker și Randy Newman au avut o altercație în timp ce dezbăteau cine a înregistrat cea mai bună versiune de „You can leave your hat on”. Randy a câștigat (în principal pentru că este încă în viață), dar, din păcate, a suferit o rană urâtă la cap în acest proces. Deduceți că nu are nevoie de un CT la cap, dar are o lacerație de 7 cm peste scalp. Ce ar trebui să faceți în continuare?
Revizuirea anatomiei scalpului:
Calpusul este împărțit în 5 straturi, care pot fi amintite în mod convenabil cu ajutorul mnemotehnicii, SCALP:
- Piele
Ref 1
- Țesut conjunctiv dens
- Aponevroză
- Țesut conjunctiv lejer
- Periosteu
Reamintim că stratul de țesut conjunctiv dens este bogat vascularizat. Aderența strânsă a acestor vase la țesutul conjunctiv inhibă o vasoconstricție eficientă, de unde și sângerarea abundentă întâlnită adesea în cazul rănilor scalpului.
Stratul de țesut conjunctiv liber = ZONA DE PERICOL atunci când este lacerat. Acest strat conține venele emisare, care fac legătura cu sinusurile venoase intracraniene. În consecință, lacerațiile care ating acest strat prezintă un risc ridicat de răspândire a infecției la meninge
Examinarea lacerației:
Ref 2
Înainte de a alege cea mai potrivită tehnică de închidere, rana trebuie curățată și curățată de resturi și trebuie determinată adâncimea plăgii.
- Rănile superficiale: în general nu se deschid și nu au depășit aponevroza. Aderența la aponevroză ar trebui să împiedice separarea marginilor plăgii.
- Rănile profunde: se deschid larg datorită lacerației aponevrozei în plan coronar. Tensiunea secundară mușchilor occipitofrontali va trage rana în direcții opuse.
Ref 2
(A) Lacerație a scalpului care se extinde prin aponevroză
(B) CT care arată o fractură craniană asociată
alegerea unei tehnici de închidere:
A. Tehnica HAT: Hair Apposition Technique
Ce este: O tehnică rapidă și simplă de închidere a lacerațiilor superficiale prin care medicul răsucește părul de o parte și de alta a lacerației și sigilează răsucirea cu o picătură de adeziv pentru închiderea primară. Diferite avantaje, așa cum sunt descrise mai jos, inclusiv faptul că nu este nevoie de suturi ulterioare sau de îndepărtarea agrafelor.
Când să o utilizați: Luați în considerare utilizarea HAT pentru lacerații liniare, superficiale, <10 cm care au obținut o hemostază adecvată (presupunând că pacientul are păr!).
Povezi pentru HAT: Un RCT cu sediul în Singapore, care a comparat sutura (n=93) cu HAT (n=96) pentru lacerații ale scalpului <10 cm a constatat că HAT este la fel de acceptabilă, dacă nu superioară suturii. Pacienții au fost mai mulțumiți (100% față de 75%), au avut mai puține cicatrici (6,3% față de 20,4%), mai puține complicații (7,3% față de 21,5%), scoruri mai mici ale durerii (2 față de 4), timpi de procedură mai scurți (5 față de 15 minute) și mai puține rupturi ale plăgii (0% față de 4,3%) (Ref 4)
Un studiu de urmărire realizat de același grup care a evaluat raportul cost-eficiență al HAT în comparație cu sutura a constatat o economie de costuri de 28,50 USD (95% CI $16,30 – $43.40) în favoarea HAT atunci când se iau în considerare materialele, timpul personalului, necesitatea programărilor pentru îndepărtare și tratamentul complicațiilor (Ref 5)
Un studiu observațional retrospectiv care a comparat HAT (n=37) cu sutura (n=48) și capsarea (n=49) a constatat, de asemenea, că HAT este superioară atât suturii, cât și capsării, datorită satisfacției crescute a pacientului la zilele 7 și 15, reducerea durerii, reducerea problemelor cosmetice și a ratelor de complicații (Ref. 6)
Cum se face HAT (a se vedea diagrama):
- Alegeți 4-5 șuvițe de păr într-un mănunchi de o parte și de alta a lacerației
- Încrucișați șuvițele
- Faceți o singură răsucire pentru a apropia marginile plăgii
- Securizați cu o singură picătură de lipici
- Avizati pacientul că lipiciul se va desprinde în cele din urmă pe cont propriu și nu este necesară o îndepărtare formală.
Atenționări cu HAT: evitați să introduceți lipiciul în rană, deoarece poate rezulta o cicatrice largă cu un punct chel (Ref 3)
B. Capse pentru plăgi
Dacă tehnica HAT nu este o opțiune (fără lipici, chelie, etc.) și rana este superficială (deasupra aponevrozei), capsele sunt preferate în locul suturii datorită Ref 3:
- Închiderea rapidă a marginilor plăgii
- Închiderea necircumferențială a plăgii evită o potențială strangulare
- Nu există urme de hașurare transversală
- Mai puțin costisitoare
C. Suturi pentru plăgi
Suturile sunt adecvate pentru plăgile profunde, lacunare sau pentru cele care necesită hemostază imediată.
Sutura este necesară pentru lacerațiile prin aponevroză pentru a reduce răspândirea infecției, formarea de hematom și creșterea cicatricilor. Mai mult, o reparație inadecvată a aponevrozei poate duce la contracția asimetrică a mușchiului frontal (Ref 3)
Gânduri finale după închidere:
- Unguentul cu petrol alb este la fel de eficient ca unguentul antibiotic în îngrijirea postprocedurală (Ref 7). În plus, data viitoare când vă gândiți să distribuiți bacitracină (sau polisporină), amintiți-vă că aceasta a fost declarată „alergenul de contact al anului 2003” de către Societatea Americană de Dermatită de Contact. Bacitracina se numără printre primii zece alergeni din SUA care provoacă dermatită alergică de contact (Ref 8).
- Umecarea plăgii încă de la 12 ore după reparație nu crește riscul de infecție (Ref 7). Luați în considerare întârzierea umezelii în cazul HAT.
Bottom line:
- Pentru lacerațiile superficiale, <10 cm cu un control hemostatic adecvat, tehnica de aplicare a părului este o metodă rapidă, eficientă din punct de vedere al costurilor de închidere a plăgii, cu o satisfacție ridicată a pacientului, durere redusă și complicații mai mici în comparație cu sutura și capsele.
- Lacerațiile prin aponevroză necesită sutură pentru a reduce ratele de complicații.
- Considerați utilizarea vaselinei în locul unguentelor care conțin antibiotice, cum ar fi polysporin.
Video
1 Hunt, W. „The Scalp”. Teachmeanatomy.info. Ultima actualizare 24 octombrie 2018. Accesat la 28 noiembrie 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/
2 Dickinson, E. Uptodate. Accesat la 28 noiembrie 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link
3 Hollander, J. „Assessment and management of scalp lacerations”. Uptodate. Actualizat la 23 feb. 2018. Accesat la 28 nov. 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations
4 Ong ME. „A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study)”. Analele de medicină de urgență. Iulie 2002. 40:1. 19-26.
5 Ong ME. „Raportul cost-eficiență al tehnicii de așezare a părului în comparație cu sutura standard în lacerațiile scalpului”. Analele de medicină de urgență. 2005 Sept; 46(3):237-42.
6 Ozturk D. „A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations”. World J Emerg Surg. 2013; 8:27.
7 Forsch, R. „Essentials of skin laceration repair”. American Family Physician.
8 Fraser, J. „Alergia la bacitracină”. Dermnet NZ. Septembrie 2015. Accesat la 28 noiembrie 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/