INTRODUCERE
Boala Chagas sau tripanosomiaza americană este o parazitoză originară de pe continentul american. Carlos Chagas a descris boala la începutul secolului al XX-lea și continuă să reprezinte una dintre cele mai importante provocări de sănătate publică în America Latină.
Tendințele epidemiologice din ultimii 20 de ani relevă în mod clar o reducere generală a transmiterii vectoriale datorită programelor de control și îmbunătățirii locuințelor rurale, precum și întreruperea transmiterii vectoriale în Chile, Uruguay și, recent, Brazilia, toate acestea contribuind la reducerea incidenței bolii pe întreg continentul.1-3
În mediul natural, Trypanosoma cruzi este transmis prin intermediul unei varietăți de specii de insecte triatomine, care acționează ca vectori. Cu toate acestea, au fost descrise și alte mecanisme de transmitere fără vectori prin intermediul produselor sanguine, al transplantului de organe și al transmiterii verticale. În regiunile în care infecția este endemică, a fost descrisă, de asemenea, transmiterea pe cale orală prin ingestia de alimente contaminate cu fecale de la gândaci infectați.4,5
În prezent, boala Chagas afectează între 10 și 12 milioane de persoane din întreaga lume.6 Distribuția sa geografică se întinde de la paralela 40 nord, în partea sudică a Americii de Nord, până la paralela 45 sud, în Argentina și Chile.7 Urbanizarea Americii Latine, care s-a intensificat în a doua jumătate a secolului XX, a modificat profilul epidemiologic al bolii, iar mișcările migratorii din țările endemice au dus la diagnosticarea bolii Chagas în regiuni în care aceasta nu este endemică.8,9
Spania a devenit una dintre țările europene care primesc cel mai mare număr de imigranți din America Latină. La 31 decembrie 2005, aproape un milion de persoane din America Latină erau incluse în registrele de evidență a cetățenilor străini care dețineau o carte de identitate de rezident spaniol,10 deși registrele recensământului municipal pentru anul 2005 indicau cifre mai mari (1 445 796 de persoane). Unitățile și serviciile specializate în medicină tropicală și sănătate internațională din Spania au început deja să diagnosticheze și să trateze persoanele cu această boală.11
Reuniunea recentă a Organizației Panamericane a Sănătății de la Montevideo a discutat această situație și, în raportul său final, a menționat nevoile țărilor care primesc imigranți din zonele endemice pentru a face față bolii Chagas și pentru a fi în măsură să ofere un tratament adecvat persoanelor afectate, precum și pentru a preveni transmiterea verticală și prin sânge a T cruzi.12
PATHOGENESIS AND NATURAL HISTORY OF HEART DISEASE IN CHAGAS’ DISEASE
După faza acută a infecției, boala Chagas netratată intră într-o fază cronică, care este inițial asimptomatică sau nerecunoscută. Ulterior, 20%-30% dintre pacienți dezvoltă anomalii cardiace (formă cardiacă), 10% afecțiuni digestive (formă digestivă) sau ambele (formă mixtă), iar mai puțin de 5% dintre pacienți dezvoltă o formă neurologică a bolii. Restul vor rămâne asimptomatici, fără manifestări clinice pe tot parcursul vieții.13
Din cauza gravității potențiale a complicațiilor cardiace ale bolii și a frecvenței acestora, cel de-al doilea atelier de lucru privind boala Chagas importată s-a axat pe caracteristicile clinice ale bolii cardiace cronice Chagas și pe cerințele pentru un diagnostic, o gestionare și un tratament corect. Patogenia bolii nu este clară, deși înțelegerea actuală indică spre o etiologie mixtă, în care parazitul ar fi direct implicat în producerea de leziuni miocardice14,15 și un fenomen autoimun asociat.16,17 Alte mecanisme patogene descrise includ alterări microvasculare și denervare autonomă.18-21
Boala cardiacă Chagas prezintă anumite caracteristici care o diferențiază de alte afecțiuni cardiace mai frecvent întâlnite în Spania:
Este o boală fibrotică care se localizează în general în regiunea posteroinferioară și apicală a ventriculului stâng, în nodul sinusal și în sistemul de conducere de sub ramura fasciculului și conduce la anomalii predominant segmentare ale contractilității
Este o cardiomiopatie dilatativă cu tendință spre formarea de anevrisme, în special în regiunea apicală
Are un potențial aritmogen puternic și aritmiile ventriculare sunt frecvente, adesea asociate cu bradiaritmii (de origine atrioventriculară sau care apar în nodul sinusal)
Se asociază cu o rată ridicată de evenimente tromboembolice
Se poate prezenta ca o durere precordială, în general atipică, deși ocazional poate mima cardiopatia ischemică.
În evoluția naturală a bolii, anomaliile cardiace apar progresiv în jurul a 20-30 de ani de la infecție.22 Cu toate acestea, 5% până la 10% dintre pacienți prezintă miocardită în timpul fazei acute care progresează rapid spre o formă severă de cardiopatie Chagas.23,24 Mai rar, pacienții care se află în faza cronică a bolii, cu afectare cardiacă ușoară, pot prezenta o exacerbare bruscă cu parazitemie intensă și simptome de insuficiență cardiacă acută; imunosupresoarele favorizează, de asemenea, aceste exacerbări.25
EVALUAREA PACIENȚILOR CU SUSPECȚIE DE BOALĂ DE CHAGAS ȘI BOALĂ CARDIACĂ DE CHAGAS
Diagnosticul infecției cu T cruzi
Diagnosticul bolii Chagas în Spania a fost abordat în documentul de consens de la primul atelier de lucru privind boala Chagas importată.26 Pe scurt, se bazează pe îndeplinirea a 2 criterii:
Antecedentele compatibile cu epidemiologia bolii: antecedentele pacientului trebuie să includă cel puțin 1 element care ar fi făcut posibilă transmiterea T cruzi prin oricare dintre căile de infecție descrise (indivizi din zone endemice sau copii ai mamelor din zone endemice; călători cu sejururi în regiuni endemice și cu un stil de viață care îi expune riscului de infecție)
Diagnostic microbiologic: indivizii sunt considerați infectați atunci când au un rezultat pozitiv la parazitologie sau 2 rezultate pozitive cu 2 tehnici serologice care utilizează antigene diferite. În cazul unor rezultate ambigue sau inconsistente, trebuie utilizată o a treia tehnică. Există diverse teste serologice pentru diagnosticarea bolii Chagas care utilizează tehnici diferite (testul imunoenzimatic , ELISA modificat sau ELISA cu antigeni recombinanți, imunofluorescență, hemaglutinare indirectă și imunocromatografie). Reacția în lanț a polimerazei (PCR) este probabil cea mai sensibilă tehnică pentru analiza parazitologică a bolii Chagas cronice, dar utilizarea sa nu elimină necesitatea testării serologice
Examinarea cardiacă de bază la pacienții cu infecție cu T cruzi
Pentru a exclude afectarea cardiacă la pacienții cu infecție cu T cruzi, trebuie efectuate o anamneză completă și un examen fizic complet, împreună cu electrocardiografie, radiografie toracică și ecocardiografie. Simptomele și semnele bolii cardiace Chagas observate la examenul fizic sunt aceleași ca și în cazul cardiomiopatiei în general și niciunul nu este caracteristic bolii.
Anamneza medicală
Scopul principal al anamnezei este de a detecta simptomele unei posibile boli cardiace subiacente. Tabelul 1 prezintă semnele și simptomele care sunt cel mai adesea asociate cu boala cardiacă datorată lui T cruzi. De asemenea, este important să se evalueze tulburările digestive (disfagie, constipație etc.), deoarece ambele forme pot coexista uneori.
Când se face anamneza pacientului, este important de reținut că diferențele lingvistice și culturale pot interfera cu comunicarea dintre pacient și medic. Ocazional, pacienții nu aplică același înțeles anumitor cuvinte (de exemplu, termenii folosiți în spaniolă pentru dificultăți de respirație , amețeli sau palpitații ) și poate fi necesar să se definească la ce se face referire în fiecare caz. În plus, imigranții suferă adesea de dificultăți de adaptare, de dorul de casă și de tulburări de dispoziție legate de situația lor socială și familială27 care pot cauza probleme în identificarea precisă a simptomului cardinal sau a motivului de consultație. În cele din urmă, trebuie luate în considerare și condițiile de muncă nefavorabile (program de lucru prelungit, teama de a pierde un loc de muncă, contracte ilegale etc.), deoarece acestea reprezintă un obstacol suplimentar în calea participării la consultațiile programate. Deoarece boala le este familiară acestor pacienți și le provoacă îngrijorare, notificarea unui rezultat pozitiv pentru infecție sau boala Chagas necesită un proces de comunicare atent, prin care se construiește încrederea.12 Mediatorii culturali joacă un rol important în acest proces.
Examinarea fizică
Ar trebui să se efectueze un examen fizic detaliat, acordând o atenție deosebită sistemului cardiovascular. Murmurele cardiace datorate disfuncției valvulare pot apărea ca urmare a dilatării camerelor. În stadii mai avansate, se observă semnele obișnuite de congestie și hipoperfuzie periferică. Cașexia cardiacă este, de asemenea, un indicator al stadiilor mai avansate ale cardiopatiei Chagas și are o valoare prognostică ridicată.
Electrocardiograma
La toți pacienții cu infecție cu T cruzi trebuie efectuată o electrocardiogramă (ECG) convențională cu 12 derivații, cu o înregistrare lungă (30 de secunde) în DII. În faza cronică a infecției, alterările ECG apar cu câțiva ani înainte de simptome și cardiomegalie (tabelul 2). Deși nu există un tipar caracteristic în ECG, aceste modificări, în special blocajul de trunchi drept, izolat sau asociat cu hemiblocul anterior stâng la pacienții cu serologie pozitivă, pot fi considerate indicatori ai cardiopatiei cronice Chagas.28-30 Cu toate acestea, având în vedere lipsa lor de specificitate, diagnosticul necesită confirmare, deoarece prezența lor nu semnifică neapărat etiologia chagazică.
Un ECG normal exclude prezența unei disfuncții ventriculare stângi moderate sau severe, cu o valoare predictivă negativă de aproape 100%: Pe de altă parte, cu cât numărul modificărilor ECG este mai mare, cu atât funcția ventriculară este mai proastă.31
Alterările în conducerea intraventriculară și lărgirea complexului QRS apar precoce în cardiopatia cronică Chagas, când anomaliile în contracția miocardică nu sunt încă prezente, ceea ce înseamnă că nu au valoarea prognostică pe care o prezintă în alte boli cardiace.32
Radiografia toracică
Radiografia toracică are o sensibilitate scăzută pentru depistarea cardiopatiei Chagas, deoarece disfuncția ventriculară poate să apară în timp ce se obține totuși o radiografie normală. Cu toate acestea, dovezile de cardiomegalie ar putea fi predictive pentru moartea subită la pacienții cu boala Chagas cronică.33 Ar trebui efectuată cu pacientul într-o situație clinic compensată, evaluând hipertensiunea veno-capilară, expansiunea camerelor sau un indice cardiotoracic mai mare de 0,6 ca semne pozitive.
Ecocardiografie
Datorită faptului că ecocardiografia este o tehnică neinvazivă disponibilă pe scară largă, foarte utilă pentru evaluarea funcției ventriculare, toți pacienții cu boală Chagas sunt candidați pentru o ecocardiografie de bază.
Cele mai frecvente modificări ecocardiografice sunt rezumate în tabelul 3.34,35 Următoarele recomandări sunt utile pentru ecocardiografie:
Se recomandă efectuarea unui examen ecocardiografic transtoracic convențional, urmând un sistem specific.
1. Folosiți un transductor de înaltă frecvență.
2. Obțineți o ecocardiografie transversală (pentru analiza segmentară a regiunii inferoposterioare), o vedere apicală cu 2 camere și vederi intermediare între 2 și 4 camere, pentru a detecta eventualele anevrisme apicale.
3. O atenție deosebită trebuie acordată regiunii posteroinferioare a ventriculului stâng, inclusiv apexului cardiac, în efortul de a identifica hipochinezia sau acinezia segmentară, împreună cu anevrismele apicale. De asemenea, este frecventă observarea hiperecogenității și a micșorării peretelui, similară cu cea descrisă în cardiopatia ischemică; aceasta reprezintă un substrat pentru dezvoltarea aritmiilor ventriculare reentrante.
4. Se recomandă să se acorde o atenție deosebită căutării contrastului ecografic spontan și existenței trombilor în camere.
5. Evaluați în mod specific funcția diastolică și funcția ventriculară dreaptă la toți pacienții cu suspiciune de cardiopatie Chagas. Alterarea funcției diastolice a ventriculului stâng apare precoce în boala Chagas și severitatea acesteia este de obicei corelată cu gradul de disfuncție sistolică36,37.
6. Examinarea transesofagiană este indicată atunci când fereastra transtoracică nu permite evaluarea camerelor stângi.
Reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng, creșterea diametrului end-sistolic și un model restrictiv al fluxului mitral sunt cei mai buni indicatori de prognostic obținuți prin ecocardiografie la pacienții cu boală cardiacă Chagas.38,39
În stadiile avansate ale bolii, când este prezentă insuficiența cardiacă congestivă, profilul ecocardiografic predominant implică hipochinezie biventriculară difuză cu mărirea de volum a tuturor celor 4 camere.
Alte examinări cardiologice la pacienții cu suspiciune de boală cardiacă Chagas
În plus față de studiile de bază menționate, alte examinări complementare pot fi utile la anumiți pacienți sau în anumite circumstanțe:
Monitorizarea Holter de 24 de ore
Monitorizarea Holter de 24 de ore este recomandată la pacienții cu următoarele simptome:
Monitorizarea Holter de 24 de ore:
Simptome sugestive de aritmie cardiacă (sincopă, presincopă sau palpitații)
Prezența anumitor aritmii cardiace în ECG, cum ar fi bradiaritmii sinusale (cu o frecvență cardiacă medie mai mică de 40 de bătăi pe minut și/sau pauze sinusale prelungite), blocuri atrioventriculare de gradul doi, și extrasistolele ventriculare frecvente și/sau repetitive (rafale)
Monitorizarea Holter de 24 de ore va permite evaluarea posibilei asocieri a simptomelor cu o aritmie, identificarea pacienților cu risc de moarte subită și identificarea disfuncției autonome.33,40 Episoadele de tahicardie ventriculară nesusținută sunt înregistrate la aproximativ 90% dintre pacienții cu boală cardiacă Chagas și disfuncție ventriculară sau insuficiență cardiacă.41
Monitorizarea Holter trebuie efectuată utilizând o tehnică convențională, de preferință cu un sistem cu 3 canale. Sensibilitatea înregistrării Holter este scăzută atunci când episoadele de aritmie sunt rare și în aceste cazuri pot fi utilizate alte tehnici, cum ar fi Holterul implantabil.
Studiu electrofiziologic
Scopul unui studiu electrofiziologic la acești pacienți este de a identifica anomaliile de conducere atrioventriculară și intraventriculară și de a evalua inducerea de aritmii ventriculare maligne. Indicațiile sunt aceleași ca și pentru evaluarea altor tulburări cu risc de moarte subită:
Pacienți cu simptome sugestive de aritmie (sincopă sau presincopă) care nu au fost confirmate în studii anterioare
Tahicardie ventriculară susținută, cu sau fără simptome, indiferent de gradul de funcție ventriculară
Pacient resuscitat de la moarte subită
Pacienți care prezintă modificări la ECG sau la monitorizarea Holter care sunt asociate cu un risc crescut de moarte subită: extrasistole ventriculare repetate sau împerecheate, episoade de tahicardie ventriculară nesusținută și extinderea crescută a intervalului QT asociată cu prezența disfuncției ventriculare.42 În acest subgrup de pacienți, dacă nu este posibil un studiu electrofiziologic, amiodarona poate fi administrată empiric atâta timp cât nu există contraindicații.
Testarea prin exerciții fizice
Testarea prin exerciții fizice ar fi indicată în principal în următoarele cazuri:
Evaluarea capacității funcționale
Evaluarea răspunsului cronotropic
În prezența durerii toracice și a cardiopatiei Chagas, testul de efort este puțin util în determinarea etiologiei durerii; în aceste cazuri trebuie efectuată angiografia coronariană
Angiografia coronariană
Angiografia coronariană este indicată în conformitate cu criteriile Societății Spaniole de Cardiologie,43 ținând cont de considerațiile privind testul de efort.
Biopsie miocardică
Biopsia miocardică nu este considerată în prezent o tehnică de diagnostic în boala cardiacă Chagas, ca urmare a riscului și specificității sale limitate.
MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU INFECȚIE CU T CRUZI
Pacienți asimptomatici cu electrocardiogramă și radiografie toracică normale
Riscul de boală cardiacă Chagas este mai mare în a doua și a treia decadă după infecție.44 La pacienții cu dovezi ale infecției cu T cruzi și cu ECG normal sau cu anomalii minime care nu sunt sugestive pentru boala cardiacă cronică Chagas, riscul anual de evoluție către boala cardiacă este cuprins între 2% și 5%.45,46 Ca urmare, se recomandă efectuarea unei ecocardiograme de bază.
Pacienți asimptomatici cu anomalii ECG
Se recomandă efectuarea unei ecocardiografii de bază la pacienții asimptomatici cu anomalii ECG. Rezultatele sunt foarte variabile, iar disfuncția ventriculară stângă (fracție de ejecție mai mică de 40%) este detectată în aproximativ 30% din cazuri. Tabelul 4 prezintă prevalența disfuncției ventriculare stângi în funcție de modelul ECG.47 În general, prognosticul este determinat de gradul de disfuncție ventriculară.48
Frecvența cu care trebuie repetată ecocardiografia va depinde de starea clinică a pacientului. Deși studiile nu sunt disponibile, progresia bolii este lentă la pacienții asimptomatici cu o ecocardiogramă normală; în consecință, este suficient să se repete evaluarea în următorii 5 ani în acest grup, atât timp cât nu apar simptome. Atunci când studiul inițial relevă anomalii, acesta trebuie repetat într-o perioadă de 1 până la 3 ani, din cauza riscului crescut de progresie,49 mai ales dacă există disfuncție ventriculară semnificativă (fracție de ejecție mai mică de 40%). La orice pacient, apariția unor simptome noi sau a unor anomalii ECG trebuie considerată o indicație pentru o nouă ecocardiografie.
Scopul urmăririi ecocardiografice este de a identifica pacienții cu disfuncție moderată sau severă, care sunt adesea încă asimptomatici, dar care ar putea beneficia de furnizarea precoce de medicamente pentru managementul bolii cardiace.50
Pacienți simptomatici
Pacienții cu boală cardiacă Chagas simptomatică (tabelul 1) trebuie să fie considerați ca având un risc crescut de moarte subită. Simptomele nespecifice precum slăbiciunea sau șovăiala au o semnificație mult mai mare în acest context, deoarece ar putea fi predictive pentru un episod de sincopă. Este important de reținut că moartea subită poate fi adesea prima manifestare a bolii cardiace Chagas.51,52 Tabelul 5 rezumă principalele indicații pentru testele de diagnostic în evaluarea bolii cardiace Chagas.
TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU BOALĂ CARDIACĂ CHAGAS
Managementul disfuncției ventriculare și al insuficienței cardiace
În general, managementul acestor pacienți are multe în comun cu cel al altor boli cardiace. De asemenea, trebuie să se țină cont de faptul că în cazul bolii cardiace Chagas se aplică adesea măsuri generale care nu sunt validate în mod specific pentru utilizarea în această boală. β-blocantele (cu precauțiile menționate în paragraful următor) și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt medicamentele recomandate pentru utilizare la pacienții cu disfuncție ventriculară moderată sau severă (fracție de ejecție 53
Există particularități în boala cardiacă Chagas care sunt importante de luat în considerare pentru managementul terapeutic al acestor pacienți:
Cardiopatia cronică Chagas este asociată cu o rată ridicată de bradiaritmii (bloc atrioventricular, disfuncție a nodului sinusal etc.). În consecință, medicamente precum glicozidele digitalice, β-blocantele, unii antagoniști ai canalelor de calciu și amiodarona trebuie utilizate cu grijă, inițiind tratamentul la doze mici și monitorizând cu atenție posibila apariție a complicațiilor
Pacienții cu insuficiență cardiacă refractară pot fi evaluați ca și candidați pentru transplant cardiac. În ciuda descrierii unor cazuri de reactivare a bolii Chagas, seriile de cazuri publicate arată rezultate satisfăcătoare și o supraviețuire îmbunătățită la acești pacienți în comparație cu pacienții cu cardiopatie ischemică sau cardiomiopatie dilatativă idiopatică54
Nu există nicio indicație pentru cardiomioplastie sau chirurgie reconstructivă în această boală
Utilitatea terapiei de resincronizare la acești pacienți este încă în discuție, iar rezultatele ecocardiografice și ECG ar trebui utilizate pentru a evalua indicația acesteia
S-au obținut unele rezultate preliminare nepublicate privind îmbunătățirea funcției miocardice prin utilizarea celulelor stem la pacienții cu boala Chagas
Management și prevenire a tromboembolismului
Rata ridicată de evenimente trombotice și embolice trebuie luată în considerare la pacienții cu boala Chagas. Cele mai multe dintre aceste evenimente sunt accidente ischemice cerebrale și mulți pacienți prezintă cauze cardiovasculare care explică fenomenul, deși există și alți factori implicați55,56.
Într-un studiu efectuat în Brazilia, au fost identificați 4 factori predictivi ai accidentului vascular cerebral embolic la pacienții cu boală cardiacă Chagas subiacentă: vârsta peste 48 de ani, anomalie primară în repolarizarea ventriculară, anevrism apical și fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50%.57 Prezența acestor 4 factori predictivi a fost asociată cu o incidență anuală a accidentului vascular cerebral de 4%. În absența unor dovezi mai definitive, prevenirea tromboembolismului la pacienții cu cardiopatie cronică Chagas ar trebui totuși să fie ghidată de recomandările clinice standard: pacienți cu fibrilație atrială, evenimente embolice anterioare și/sau existența trombilor de perete. Rolul medicamentelor antiplachetare în prevenirea evenimentelor tromboembolice nu a fost încă determinat.
Managementul bradiaritmiilor
Bradiaritmiile simptomatice sunt uneori candidate pentru implantarea unui stimulator cardiac. Ghidurile internaționale privind implantarea stimulatorului cardiac sunt utile la pacienții cu boală cardiacă Chagas.
Managementul aritmiilor ventriculare
Pacienții cu boală cardiacă Chagas prezintă adesea extrasistole și tahicardii ventriculare, cel mai frecvent asociate cu leziuni miocardice care generează fenomene de reintrare. Majoritatea tahiaritmiilor ventriculare susținute la pacienții cu cardiopatie Chagas nu provin din anevrismul apical al ventriculului stâng, ci mai degrabă din regiunea inferolaterală58,59.
Din moment ce implică o anomalie progresivă cu multiple focare aritmogene, ablația prin radiofrecvență nu trebuie considerată o tehnică de primă alegere.
În schimb, și în ciuda absenței unor studii specifice în cardiopatia cronică Chagas, implantarea unui defibrilator cardioverter implantabil este recomandată pentru a reduce riscul de moarte subită în următoarele situații:
Tahicardie ventriculară susținută. În plus, la acești pacienți se recomandă ca amiodarona să fie administrată în mod empiric în efortul de a reduce rata descărcărilor și de a scădea probabilitatea de furtună electrică. Dacă pacientul primește prea multe descărcări în ciuda acestui tratament, trebuie luată în considerare ablația prin radiofrecvență60,61
Tahicardie ventriculară susținută monomorfă în timpul studiului electrofiziologic
Administrarea amiodaronei este o posibilitate la pacienții cu tahicardie ventriculară nesusținută și studiu electrofiziologic normal (neinductibil).
Managementul durerii anginoase
Durerea toracică constituie uneori o manifestare clinică a cardiopatiei Chagas și chiar a bolii Chagas esofagiene. Se postulează că mecanismul fiziopatologic care stă la baza acestui simptom este microvasculatura miocardică anormală.
Dacă durerea toracică este simptomul primar sau predominant al bolii cardiace Chagas, diagnosticul diferențial trebuie să includă evaluarea cardiopatiei ischemice asociate prin cateterism cardiac. Se poate folosi evaluarea perfuziei miocardice cu tehnici care utilizează izotopi radioactivi, deși utilitatea acestora pentru diagnosticul diferențial al durerii anginoase este limitată de prezența zonelor de fibroză miocardică la pacienții cu boală cardiacă Chagas. Nu există un tratament specific pentru astfel de cazuri.
TRATAMENT ETIOLOGIC ÎN BOALA CHAGAS CRONICĂ
Se știe că, în faza cronică a bolii, rata de vindecare la adulți variază între 8% și 25%.62 Reducerea titrului de anticorpi serici este folosită ca marker de vindecare, dar ritmul lent în care apar modificările serologice, posibilele infecții repetate în zonele endemice și lipsa markerilor clinici au făcut dificilă determinarea clară a eficacității tratamentului. În consecință, și ca urmare a potențialelor efecte adverse ale medicației, nu există un consens internațional privind tratamentul etiologic în această fază a bolii. Cu toate acestea, un studiu recent a arătat o reducere a progresiei bolii Chagas la pacienții tratați cu benznidazol.63 Conform documentului de consens din 2005,26 pacienții cu teste parazitologice pozitive trebuie să primească tratament etiologic și acesta trebuie luat în considerare pentru ceilalți; trebuie stabilit un acord între medic și pacient și trebuie furnizate informații adecvate privind potențialele efecte adverse ale medicamentului.
CONSIDERAȚII SUPLIMENTARE
Boala Chagas trebuie suspectată la toți pacienții a căror anamneză este compatibilă cu epidemiologia bolii și care prezintă simptome de afectare cardiacă. Caracteristicile diferențiale ale bolii cardiace Chagas, informațiile limitate disponibile cu privire la această boală în Spania și rata ridicată a aritmiilor și a morții subite ca potențiale manifestări primare ale bolii fac ca pregătirea și distribuirea de protocoale de diagnostic și tratament pentru îngrijirea acestor pacienți să fie o prioritate, pentru a îmbunătăți înțelegerea bolii de către profesioniștii din domeniul sănătății implicați în depistarea și gestionarea acesteia.
În anumite medii, este posibil ca tehnicile necesare să nu fie disponibile pentru diagnosticarea și tratamentul corect al pacienților cu suspiciune de boală Chagas sau de boală cardiacă Chagas să nu fie disponibile. În cazul în care un pacient cu antecedente compatibile cu epidemiologia bolii prezintă semne și simptome de boală cardiacă, se recomandă ca persoana să fie trimisă la un specialist în cardiologie și la un spital specializat în boli importate. În ambele cazuri, trimiterea nu ar trebui să implice faptul că medicul de îngrijire primară, care este responsabil de evaluarea inițială a pacientului, nu obține o bună anamneză și nu efectuează o evaluare clinică, un ECG convențional și o radiografie toracică înainte de a trimite pacientul.
Evident, managementul bolii cardiace cronice Chagas a fost și continuă să fie un subiect de discuție științifică în țările endemice. Pentru informații suplimentare, cititorii sunt îndrumați către rapoartele de consens ale Societății Argentiniene de Cardiologie și ale Societății Braziliene de Cardiologie64,65; aceste documente sunt disponibile pe internet.
Workshop-ul privind boala Chagas importată a avut loc în zilele de 6 și 7 martie 2006 și a fost finanțat de Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) a guvernului regional catalan, de Ministerul spaniol al Educației și Științei (SAF-200524601-E) și de Rețeaua de medicină tropicală a Fondului spaniol de cercetare în domeniul sănătății (RICET). Diverse persoane implicate în pregătirea documentului de consens participă la rețeaua RICET și la Rețeaua catalană de monitorizare epidemiologică a bolilor tropicale și importate (RIVEMTI).
Correspondență: Dr. J. Gascón.
Secția Medicină Tropicală. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-mail: [email protected]
.