Abstract
Raportăm un caz recent și trecem în revistă unele literaturi de disecție acută de aortă (DAA) Stanford tip B complicată cu debut tardiv de insuficiență renală acută. Pacientul a fost supus unei dialize peritoneale preoperatorii, urmată de o reparație aortică endovasculară toracică (TEVAR) și s-a recuperat complet și a fost externat la scurt timp după operație. Concluzionăm că un caz de DAA este dificil de realizat un diagnostic în timp util, dar cu atenție la simptomele sistemice și dedicarea unui plan de tratament amănunțit, se așteaptă o recuperare completă și un prognostic pozitiv.
1. Raport de caz
Un pacient de sex masculin în vârstă de 51 de ani a fost transferat la unitatea noastră cu diagnosticul de disecție aortică toracică acută. El a acuzat durere toracică toracică „sfâșietoare” cu debut brusc, cu variație nespecifică de ST timp de 3 ore, după ce infarctul miocardic a fost exclus de către unitatea de îngrijire cardiacă. La internare, examenul fizic a arătat TA 200/110 mmHg cu FC 92; artera femurală era palpabilă bilateral. Pacientul nu avea antecedente medicale de hipertensiune sau diabet, iar testele de laborator nu au arătat nimic remarcabil. Conform angiografiei prin tomografie computerizată (CTA), ruptura inițială în aorta toracică a fost localizată la 2 mm distal de artera subclavie stângă (LSA), (figura 1), cu disecție care s-a extins până la ramura de aortă abdominală și implicarea parțială a arterei iliace stângi; arterele renale bilaterale au fost ambele deschise la lumenul adevărat; trunchiul celiac s-a deschis parțial la lumenul adevărat; artera mezenterică inferioară s-a deschis la lumenul fals; diametrul interior al arcului aortic a fost de 31.9 mm. Astfel, a fost confirmată disecția aortică de tip B Stanford.
Imaginea CT arată localizarea rupturii în aorta toracică (săgeată).
Managementul medical inițial a fost simptomatic, concentrându-se pe controlul tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, sedare și ameliorarea durerii, împreună cu un program de monitorizare frecventă pentru a evalua modificările hemodinamice ale pacientului, modificările vasculare periferice și starea mentală. Pacientul a fost stabilizat în scurt timp, tensiunea arterială scăzând la 120/75 mmHg. Cu toate acestea, patru zile mai târziu, pacientul a început să acuze dureri toracice din ce în ce mai mari, însoțite de oligurie continuă (de la 900 ml/24 ore la 350 ml/24 ore), anurie, edem facial și agitație; testele de laborator au constatat că BUN a crescut la 30,1 mmol/L și creatinina la 710 nmol/L. Insuficiența renală ischemică acută a fost dată de caracterul de urgență, dializa peritoneală a fost efectuată imediat. În 24 de ore, simptomele și hemochimia pacientului au fost stabilizate, iar TEVAR a fost efectuată sub anestezie epidurală. Un cateter pigtail a fost introdus la începutul aortei ascendente prin artera femurală dreaptă de-a lungul lumenului peste firul ghid pentru imagistică. Angiografia prin substracție digitală (DSA) a evidențiat o arteră vertebrală bilaterală intactă, fără dominanță a arterei vertebrale stângi și fără afectare deasupra arcului aortic; ruptura a fost aproape de partea laterală a deschiderii distale a LSA (figura 2); lumenul aortic a fost extrem de îngustat, cu un flux sanguin foarte scăzut; artera renală bilaterală abia se vedea din cauza lumenului fals foarte extins. Am decis să procedăm cu un sistem de stent-graft toracic Talent de 38 × 150 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, SUA) și să acoperim ostiumul LSA pentru a obține o zonă de aterizare suficientă. Angiograma a confirmat o plasare precisă a stent-graftului; ruptura aortei toracice a fost închisă complet, fără nicio scurgere; lumenul adevărat a fost extins și lumenul fals a fost închis (figura 3). Arterele renale bilaterale, trunchiul celiac și artera mezenterică superioară au fost, de asemenea, dezvăluite complet.
Imaginea DSA relevă atât lumenul adevărat, cât și cel fals (săgeată).
Lumenul fals a dispărut sub DSA imediat după ce grefa-stent a fost introdusă în poziție.
Volumul de urină a fost de 800 ml la 5 ore după operație și a ajuns la 2800 ml după 24 de ore. Potasiul din sânge a fost de 4,2 nmol/L. Nivelurile de BUN și creatinină au revenit toate la limitele normale. Pacientul a cunoscut o recuperare completă și a fost externat la 7 zile după operație. Urmărirea la șase luni a arătat că lumenul fals a dispărut complet și plasarea stent-graftului a fost intactă (figurile 4 și 5).
CTA de urmărire la șase luni arată aorta toracică fără lumen fals.
CTA de urmărire la șase luni arată că plasarea stent-graftului a fost intactă.
2. Discuție și analiza literaturii
Disecția aortică apare atunci când o ruptură a intimei în aortă duce la scurgerea presiunii sanguine ridicate în media, provocând o separare suplimentară a celor două straturi în aval. Ca urmare, lumenul adevărat poate fi presat sau chiar blocat de lumenul fals din jur, ceea ce poate provoca consecințe grave, cum ar fi hemoragie internă, insuficiență renală, ischemie/necroză intestinală, ischemie a membrelor și chiar deces. Factorii de risc includ vârsta, hipertensiunea arterială, diabetul și ateroscleroza . Deși această boală este neobișnuită, are o rată ridicată a mortalității în spital, din cauza naturii de evoluție rapidă și a dificultății de a formula un diagnostic precis în timp util.
Registrul internațional de disecție acută de aortă (IRAAD) a analizat 464 de pacienți și a constatat că DAA apare la o rată de 5 cazuri la un milion de persoane într-un an, în principal la bărbații cu vârsta >60 de ani, iar 2/3 dintre ei au fost Stanford de tip A . În timp ce simptomele acute sunt diverse, debutul brusc al durerii toracice ocupă o majoritate dintre ele; de multe ori este singurul . Prin urmare, DAA este foarte des considerat sindrom coronarian acut (SCA) în stadiile incipiente ale bolii. În cazul nostru, pacientul a prezentat dureri toracice atroce în spate în primele ore cu modificări ale EKG-ului și a fost consultat mai întâi de unitatea de îngrijire cardiacă pentru a exclude infarctul miocardic. Acesta este, de obicei, momentul în care un diagnostic precis și un management medical adecvat sunt întârziate. Deși durerea toracică este în întregime o expresie subiectivă, Ramanath et al. au sugerat că descrierea detaliată a durerii oferă uneori clinicienilor un indiciu pentru investigații suplimentare. Aceștia au constatat că pacienții cu DAA au tendința de a descrie durerea toracică ca fiind „ascuțită”, „sfâșietoare” sau „sfâșietoare”, iar durerea din SCA începe de obicei treptat și este mai puțin severă. Mai mult, durerea toracică anterioară este adesea asociată cu tipul AAD, în timp ce tipul B prezintă uneori dureri de spate sau abdominale . Am constatat că acest lucru este adevărat în acest caz.
Din 1999, când Dake et al. au aplicat pentru prima dată cu succes stent-graftul endovascular pentru a repara disecția aortică toracică acută (TEVAR), acesta a înlocuit rapid chirurgia deschisă datorită riscului mai mic și a simplității relative. Până în prezent, câteva literaturi au arătat că rata de supraviețuire de 3-5 ani după intervenția chirurgicală este destul de ridicată . Cu toate acestea, este de comun acord că managementul medical inițial ar trebui luat în considerare în cazul în care nu există dovezi de complicații. Astfel, un program de monitorizare atentă și capacitatea de evaluare precisă a posibilelor complicații sunt de o importanță critică.
Contribuim la tratamentul cu succes al acestui caz la următoarele. În primul rând, pacientul a fost diagnosticat și tratat în timp util. Acest pacient nu a prezentat un profil tipic de TDA cu o vârstă destul de înaintată (>60 de ani) și antecedente de hipertensiune arterială și/sau diabet. El a fost inițial internat în unitatea cardiacă pentru a exclude infarctul miocardic din cauza durerii toracice și a EKG-ului anormal. Cu toate acestea, s-a comandat rapid un test CTA și s-a stabilit un diagnostic precis în câteva ore de la debut. Regimul inițial de tratament medical a reușit să controleze în mod eficient tensiunea arterială, punând în același timp pacientul sub un program de monitorizare atentă pentru posibile complicații. Prin urmare, reparația chirurgicală a putut fi efectuată în timp util atunci când pacientul a început să prezinte simptomul de insuficiență renală în stadiul timpuriu reversibil.
În al doilea rând, nu ne-am grăbit cu intervenția chirurgicală după apariția semnului de insuficiență renală acută. În schimb, pacientul a fost supus unei dialize de urgență pentru a controla supraîncărcarea cu fluide și nivelul ridicat de potasiu din sânge. Alegerea dializei a fost dializa peritoneală datorită simplității, a naturii urgenței și a intervenției chirurgicale iminente. Am constatat că această pregătire preoperatorie minuțioasă a fost esențială pentru recuperarea rapidă după operație în acest caz.
În cele din urmă, apropierea strânsă dintre ostiumul LSA și ruptura din acest caz a fost pusă într-o preocupare specială. O zonă de aterizare ideală este esențială pentru succesul operației pentru a preveni deplasarea stent-graftului și endoleak-ul . S-a recomandat ca o zonă de aterizare de 15 mm să fie optimă pentru fixarea stent-graftului fără a acoperi ostiumul LSA pentru a păstra fluxul antegrad al LSA . Cu toate acestea, având o distanță de numai 2 mm și natura acută a evoluției bolii la acest pacient, am decis să efectuăm o angiografie a arterei vertebrale în timpul intervenției chirurgicale și nu am constatat prezența unei artere vertebrale stângi dominante, ceea ce ne-a permis să efectuăm reparația prin acoperirea LSA fără revascularizarea concomitentă a LSA. Examenul postoperator nu a evidențiat nici un semn de disfuncție neurologică cauzată de ischemie sau infarct și nici ischemie a mâinilor și a membrelor superioare.
3. Concluzii
Disecția aortică acută are o incidență scăzută, însă cu o mortalitate înaltă în spital. Pacienții „tipici” sunt bărbați cu vârsta cuprinsă între 60 și 72 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială sau diabet. Rata ridicată a mortalității se datorează diagnosticului întârziat și caracterului de urgență al evoluției bolii. În plus față de diagnosticarea în timp util, un regim de tratament de succes constă în mai multe componente, inclusiv un plan de management medical cuprinzător încorporat cu un program de monitorizare atentă, o evaluare precisă a complicațiilor potențiale, (dacă este indicat) o pregătire preoperatorie amănunțită și un plan chirurgical atent.