Durerea pelvină cronică

Ce ar trebui să știe fiecare clinician

Epidemiologia și definiția durerii pelvine cronice

Până la 20% din toate femeile din grupul de vârstă reproductivă se confruntă cu durere pelvină cronică. Deoarece fiecare pacientă experimentează durerea într-o manieră unică, clinicianul isteț trebuie să fie vigilent pentru a asculta și a urmări indicii subtile.

Durerea poate fi reprezentată de senzații senzoriale sau emoționale neplăcute, care pot sau nu să fie asociate cu leziuni tisulare identificabile. Sunt posibile atât cauze fizice, cât și psihologice; interacțiunea complexă dintre minte și corp trebuie să fie întotdeauna luată în considerare.

Sase luni de simptome sunt utilizate în mod obișnuit pentru a defini această afecțiune, dar abordarea pacientului nu trebuie să depindă de o limită de timp. În mod similar, localizarea simptomelor se concentrează de obicei pe pelvis, abdomenul sub ombilic, regiunea lombară și/sau regiunea fesieră.

Se recunoaște că examinarea fizică nu reflectă neapărat prezența sau absența unui proces patologic de boală.

Durerile pelviene se pot dezvolta la femei de toate vârstele, anumite afecțiuni fiind mai probabile în diferite perioade ale vieții.

Endometrioza este mai probabil să provoace dureri în timpul anilor de reproducere.

Simptomele care variază în raport cu ciclul menstrual sugerează o afecțiune determinată de hormoni, dar pot reflecta, de asemenea, impactul pe care hormonii îl au asupra tulburărilor non-ginecologice.

Datele demografice ale femeilor cu durere nu diferă semnificativ de cele fără durere.

Din cauza gamei de afecțiuni care pot contribui la durerea pelviană cronică la un anumit pacient, fiecare individ este cel mai bine evaluat folosind o abordare organizată care să acopere întregul spectru de posibilități probabile.

Este tentant pentru pacienți și medici deopotrivă să presupună că durerea care se prezintă în această regiune este ginecologică, dar a face acest lucru exclude potențial găsirea unor cauze comune ale durerii pelvine non-ginecologice și, de asemenea, duce la intervenții ginecologice inutile. Deoarece pacientul poate avea un gând preconceput că „problemele feminine” reprezintă problema și deoarece medicii anteriori pot fi întărit prezumția că este prezentă o etiologie ginecologică, medicul isteț, deja bine familiarizat cu procesele de boală ginecologică, este bine servit să presupună prezența unei cauze non-ginecologice a durerii „până la proba contrarie”.

Aceasta previne îngustarea prematură a diagnosticului diferențial (vezi mai jos) și facilitează o investigație amănunțită.

Din moment ce cauzele ginecologice ale durerii pelvine sunt adesea cel mai bine tratate prin intervenție chirurgicală, excluderea mai întâi a afecțiunilor non-ginecologice ajută la evitarea riscurilor și complicațiilor unor astfel de intervenții invazive.

O abordare simplificată a numeroaselor cauze posibile ale durerii pelvine include două categorii majore: Ginecologică și Nonginecologică. Aceste din urmă afecțiuni, dintre care multe nu sunt întotdeauna identificate și tratate de către ginecolog, pot fi reținute cu ajutorul mnemotehnicii „GUMP”. Aceasta include etiologiile durerii pelvine care sunt grupate în mod vag, dar convenabil, ca fiind gastrointestinale (G), urinare (U), musculo-scheletice (M) și psihiatrice (P).

Anamneza la pacientele cu durere pelvină cronică trebuie să includă un accent pe posibila prezență a actului sexual dureros. dispareunia este adesea plângerea care se prezintă în cadrul unei constelații de alte simptome și poate apărea la până la 20% din populația feminină. În unele cazuri, este singura plângere legată de durere. Un istoric de dispareunie recurentă sugerează o cauză pelvină probabilă a durerii, în timp ce absența acesteia trebuie să pună sub semnul întrebării această posibilitate. în mod specific, dispareunia de împingere profundă (denumită uneori dispareunie „cu cucui”) poate fi foarte bine asociată cu o patologie a structurilor pelviene. Durerea la inserția inițială a penisului ar trebui să sugereze o etiologie alternativă, vestibulita vulvară (vestibulodinia) fiind cea mai frecvent trecută cu vederea.

Examinarea fizică trebuie să fie cuprinzătoare și metodică pentru a identifica atât afecțiuni ginecologice, cât și non-ginecologice. În mod specific, pacientei trebuie să i se ceară să arate cu degetul locația durerii sale. Palparea, atât superficială cât și profundă, a locului specificat poate ajuta la diferențierea durerii musculare de afecțiunile intraperitoneale. peretele abdominal poate fi tensionat prin ridicarea capului de pe masă și/sau prin ridicarea ambelor picioare fără a îndoi genunchii. Astfel de manevre evocatoare pot identifica surse mai superficiale de durere, cum ar fi punctele de declanșare ale peretelui abdominal.

Examinarea pelviană trebuie efectuată cu fiecare componentă tratată ca o evaluare separată.

• Palparea cu vârful Q a vestibulului poate recrea dispareunia pe care o descrie pacienta.

• Examinarea vaginului cu degetul arătător se poate dovedi mai utilă în identificarea unor focare specifice de durere.

• Palparea planșeului pelvin și a pereților laterali vaginali poate găsi durere musculară.

• Rotirea degetului la 180 de grade pentru a palpa uretra și baza vezicii urinare este utilă în identificarea unei surse urinare de durere.

• Sensibilitatea mișcărilor cervicale a fost folosită istoric pentru a ajuta la identificarea patologiei anexiale.

• În absența unui uter, sensibilitatea manșetei vaginale poate identifica manșeta însăși ca sursă potențială de durere.

• Sensibilitatea uterină la palparea bimanuală este deosebit de utilă dacă durerea provocată recreează plângerea principală.

• Interpretarea oricărei constatări de sensibilitate la examinarea bimanuală trebuie să țină cont de realitatea anatomică că peretele abdominal este, de asemenea, palpat în timpul acestei manevre.

• Deși nu întotdeauna este cazul, identificarea sensibilității la examenul fizic care recreează durerea pacientului este un indicator puternic al faptului că sursa anatomică a durerii este organul care este palpat sau manipulat.

• Conexiunea dintre istoricul durerii și constatarea fizică a sensibilității poate servi ca un ghid util pentru clinicianul care ia în considerare intervenția chirurgicală ca opțiune terapeutică.

Clinicienii care se confruntă în mod obișnuit cu dilema de a „grupa sau împărți” simptomele pacienților cu dureri pelviene cronice, de ex, ei sunt provocați să determine dacă o singură afecțiune cauzează durerea (lumping) sau dacă există mai multe diagnostice care explică experiența generală a durerii (splitting).

Din moment ce nu este neobișnuit ca o interacțiune complexă de procese diferite să aibă loc, medicul trebuie să rămână deschis la posibilitatea ca diagnosticul și tratamentul pentru un pacient să depășească prima stare de boală identificată.

La fel de importantă este împărtășirea acestei abordări de management clinic cu pacienta și familia acesteia, astfel încât toți cei implicați să aibă așteptări realiste.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Afecțiuni ginecologice comune

• Endometrioza

  Indicii istorice- infertilitate, dismenoree, durere constantă, dispareunia de împingere profundă

  Indicii la examenul fizic- sensibilitate la mișcarea cervicală (cmt), sensibilitate anexială, nodularitate uterosacrală

  Laborator util- niciunul

  Utilizarea imagisticii- niciunul

  Procedură de confirmare- laparoscopie cu biopsie

• Adenomioză

  Indicii istorice- multigraviditate, menoragie, dismenoree, dispareunia de împingere profundă

  Indicii la examenul fizic- ușor mărită, sensibilă, uter mlăștinos

  Laboratoare utile- niciunul

  Imagistică utilă- niciunul (RMN-ul este utilizat de unii)

  Procedură de confirmare- evaluarea anatomopatologică a specimenului de histerectomie (biopsia transmurală susținută de unii)

• Boala inflamatorie pelvină cronică (PID)

  Indicii istorice- episoade acute de PID, alte boli cu transmitere sexuală, dispareunie de împingere profundă

  Indicii la examenul fizic- cmt, sensibilitate anexială

  Laboratoare utile- niciuna

  Imagistică utilă- niciuna

  Procedură de confirmare: laparoscopie

• Adeziuni pelviene

  Indicii istorice- PID, endometrioză, chirurgie pelvină, dispareunia de împingere profundă

  Indicii la examenul fizic- cmt, sensibilitate anexială

  Laboratoare utile- niciuna

  Imagistică utilă- niciuna

  Procedură de confirmare: laparoscopie

• Leiomiomata Uteri

  Indicii istorice- menoragie, metroragie, greutate pelvină, dispareunie de împingere profundă

  Indicii la examenul fizic- uter neregulat și/sau mărit; sensibilitatea recreează plângerea principală

  Laboratoare utile- niciuna

  Imagistică utilă- ecografie pelvină

  Procedură de confirmare- niciuna necesară

• Masă anexială (inclusiv chist ovarian funcțional, neoplasm ovarian, chist para-ovarian, hidrosalpinx)

  Indicii istorice- durere intermitentă, menstruație neregulată, dispareunie de împingere în profunzime

  Indicii la examenul fizic- uterul nu este sensibil, anexe sensibile, masă palpabilă

  Laboratoare utile- niciunul

  Imagistică utilă- ecografie pelvină

  Procedură de confirmare- nu este necesară

• Sindromul de congestie pelvină

  Indicii istorice- multigraviditate, durere pelvină centrală dureroasă, dispareunie de împingere în profunzime

  Indicii la examenul fizic- sensibilitate nespecifică la examenul bimanual

  Laboratoare utile- niciuna

  Imagistică utilă- venografie, RMN, ecografie pelvină

  Procedură de confirmare- laparoscopie diagnostică, studii imagistice

• Vulvare vestibulită/vestibulodinie

  Indicii istorice- infecții vaginale cronice, dispareunia de intrare, dificultate la introducerea tamponului, disfuncție de golire

  Indicii la examenul fizic- sensibilitate a canalelor Bartholin și Skene la palparea cu vârful Q

  Analize utile- niciuna (culturi vaginale și urinare nediagnostice)

  Imagistică utilă- niciuna

  Procedură de confirmare- examenul fizic recreează simptomele

Afecțiuni comune non-ginecologice

• Afecțiuni gastrointestinale (în special constipație cronică și sindromul colonului iritabil )

  Indicii istorice- durerile s-au agravat cu constipație, diaree sau asociate cu mișcările intestinale, (criteriile de la Roma pentru IBS)

  Indicii la examenul fizic- abdomenul inferior posibil distensat

  Laboratoare utile- niciuna

  Imagistică utilă- niciuna

  Consultanți utili- niciuna

  Consultanți utili gastroenterolog

• Afecțiuni urinare (în special cistita interstițială )

  Indicii istorice- durerea se ameliorează la micțiune, disurie, frecvență, urgență, nocturie

  Indicii la examenul fizic- uretra și/sau vezica urinară sensibilă

  Laboratoare utile- urocultură

  Imagistică utilă- niciuna

  Consultanți utili- niciuna

  Consultanții utili- uroginecolog sau urolog

• Afecțiuni musculo-scheletice- în special puncte de declanșare sau disfuncții musculo-scheletice (inclusiv fibromialgie)

  Indicii istorice- bilanț ginecologic negativ, simptomele se modifică odată cu modificările posturale, traumatisme anterioare

  Indicii la examenul fizic- sensibilitate localizată a mușchilor la palpare

  Laboratoare utile- niciunul

  Imagistică utilă- niciunul

  Consultanți utili- niciunul

  . kinetoterapeut (în special cu expertiză ortopedică și/sau abilități de terapie manuală)

• Afecțiuni psihiatrice- (în special depresie sau victimă a abuzului sexual)

  Indicii istorice- anhedonie, schimbarea dietei și/sau a somnului; antecedente de atingere nepotrivită

  Indoieli la examenul fizic- niciunul

  Laboratoare utile- niciunul

  Imagistică utilă- niciunul

  Consultanți utili- furnizor de servicii de sănătate mintală, e.g. psihiatru, psiholog clinician, asistent social licențiat

Management

Afecțiuni ginecologice

Endometrioză – Chiar dacă diagnosticul se face doar prin vizualizare directă (și, în mod ideal, histologic prin biopsie), managementul durerii asociate cu endometrioza este adesea medical.

În cazul în care diagnosticul este confirmat în momentul laparoscopiei, se așteaptă ca îndepărtarea sau ablația endometriozei vizibile să fie benefică. Deoarece endometrioza este stimulată de o stimulare hormonală continuă, trebuie să se ia în considerare suprimarea medicală a bolii cu o varietate de tratamente posibile. Printre acestea se numără contraceptivele orale (eventual administrarea continuă a pilulelor fără pilule placebo sau zile fără pilule pentru a face o pacientă amenoreică), agenți progestaționali, de exemplu acetat de medroxiprogesteron, noretindronă, acetat de megesterol, agoniști GnRH și danazol.

Deși nu este ideal, circumstanțele pot justifica administrarea empirică a unuia sau mai multor medicamente pentru presupusa endometrioză, adică fără confirmare vizuală. Adesea, utilizarea tratamentului medical trebuie să fie pusă în balanță cu dorința pacientei de a concepe, ceea ce ar exclude utilizarea tratamentului hormonal.

Dacă se utilizează contraceptive orale, trebuie remarcat faptul că este posibil ca o formulă cu un tip de progestativ să fie mai eficientă decât alta pentru o anumită pacientă.

Tratamentul chirurgical este adesea necesar pentru cazurile care nu răspund la tratamentul medical. Chiar și la pacientele mai tinere, dacă endometrioza este extinsă, poate fi necesară îndepărtarea organului afectat, procedura extirpativă de histerectomie cu salpingo-ooforectomie bilaterală fiind considerată a fi tratamentul chirurgical definitiv. Prin îndepărtarea ovarelor, se presupune, în general, că simptomele viitoare legate de endometrioză au fost eliminate.

Deși rare, a fost raportată endometrioza recurentă după ooforectomia bilaterală, probabil legată de terapia de substituție estrogenică.

Adenomioza – Deși histologic asemănătoare endometriozei, această afecțiune (denumită anterior endometrioză internă) nu răspunde la suprimarea hormonală.

Managementul chirurgical este încă considerat tratamentul definitiv adecvat. În afara extirpării uterului, opțiunile de tratament sunt limitate la gestionarea simptomatică, de exemplu, analgezice pentru dismenoree și ablația hormonală a menoragiei.

IDP cronică – Odată stabilit acest diagnostic, se presupune că durerea se datorează reziduurilor inflamației recurente și distorsiunilor anatomice, inclusiv abceselor tubo-ovare, hidrosalpingelor și aderențelor pelviene.

Deși antibioticele sunt utile în episoadele acute, ele nu au eficacitate în aceste cazuri. Este necesar un management chirurgical, uneori prin normalizarea anatomiei (liza aderențelor, chirurgie reconstructivă tubară etc.) și alteori prin îndepărtarea țesutului bolnav. Ca și în cazul endometriozei, poate fi necesară histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilaterală, chiar dacă păstrarea funcției ovariene la o femeie tânără este ideală.

Dacă nu există dovezi documentate ale acestei afecțiuni, intervenția chirurgicală inițială cea mai adecvată este probabil să fie laparoscopia de diagnosticare cu posibila liză a aderențelor, în loc de chirurgia extirpativă, care este rezervată acelor paciente ale căror simptome persistă în ciuda laparoscopiei.

Adeziuni pelvine – Deoarece nu există niciun tratament medical pentru adeziunile pelvine simptomatice, pacientele care se simte că au dureri datorate aderențelor și medicii lor se confruntă cu dilema dacă să efectueze o intervenție chirurgicală pentru a efectua adezioliza, care poate, ea însăși, să creeze noi adeziuni. Din acest motiv, managementul aderențelor pelvine începe cu prevenția.

Tehnici precum realizarea unei hemostaze meticuloase, reducerea la minimum a tensiunii tisulare și utilizarea unei manipulări atraumatice a țesuturilor pot reduce incidența aderențelor ulterioare. S-a constatat, de asemenea, că utilizarea barierelor de aderență are un loc în prevenirea aderențelor. Deoarece opțiunile terapeutice pentru tratarea acestei afecțiuni sunt limitate, este de datoria clinicianului să excludă toate celelalte etiologii rezonabile înainte de a face presupunerea că aderențele sunt cauza durerii și de a se angaja într-o intervenție chirurgicală.

Leiomiomatoame uterine – Fibroamele pot necesita tratament din alte motive decât durerea, de exemplu infertilitate, dispareunie și menoragie. Ca urmare, alegerea tratamentului poate fi determinată de o serie complexă de priorități.

Îndepărtarea fibroamelor poate fi realizată chirurgical sub forma unei miomectomii sau a unei histerectomii. Alegerea căii de intervenție chirurgicală (deschisă, vaginală, laparoscopică, robotică) depășește scopul acestei decizii, dar, presupunând că toate opțiunile sunt disponibile, intervenția chirurgicală ar trebui, în general, să fie rezervată ca ultimă soluție.

Când durerea este problema, rolul natural al menopauzei nu poate fi minimizat. Deoarece se așteaptă ca fibroamele să se micșoreze după menopauză, este de conceput că tratamentul medical simptomatic și alte modalități de temporizare pot fi utilizate până la menopauză. Micșorarea fibromilor poate fi realizată cu embolizarea arterei uterine, cu agonist GnRH și cu ultrasunete ghidată prin rezonanță magnetică.

Masa anexială (inclusiv masa anexială, neoplasmul ovarian, chistul para-ovarian și hidrosalpinxul) – Managementul durerii legate de o mărire de volum a ovarelor depinde de cauza chistului, de ex, este un chist ovarian funcțional (folicular sau de corp galben) sau un neoplasm (cum ar fi un teratom chistic matur, cunoscut și ca dermoid)? În primul caz, chistul poate foarte bine să se rezolve pe măsură ce hormonii ciclului de reproducere continuă să fluctueze, în timp ce, în cel de-al doilea caz, este de așteptat ca chistul să persiste.

În absența unui episod acut, cum ar fi torsiunea, ruptura sau hemoragia, încercarea de management nechirurgical nu este nerezonabilă. Dacă chistul persistă pe parcursul unui ciclu sau devine mai dureros, este indicată intervenția chirurgicală, de obicei folosind tehnici minim-invazive.

Conservarea ovarului este de obicei preferată în locul ooforectomiei. Chiar dacă o porțiune din ovar trebuie să fie îndepărtată, țesutul ovarian normal rămas trebuie păstrat. În special la femeia de vârstă reproductivă, îndepărtarea accidentală a trompelor uterine ipsilaterale nu este recomandată decât dacă este necesară din punct de vedere medical sau inevitabilă.

Un chist para-ovarian, de obicei un rest al canalului Wolffian, este adesea dificil de diferențiat de ovar cu ajutorul studiilor imagistice. Nu răspunde la fluctuația sau suprimarea hormonală.

Un hidrosalpinx nu se modifică în raport cu ciclul menstrual sau cu tratamentul cu hormoni. Este probabil legat de episoade anterioare de PID sau, în circumstanțe mai puțin frecvente, manifestă o distensie a trompelor uterine proximale în urma ligaturii tubare.

Sindromul de congestie pelvină – caracterizat ca fiind similar cu venele varicoase întâlnite la nivelul picioarelor, această afecțiune a fost descrisă atât la nivelul ovarelor, cât și la nivelul vaselor pelvine.

În lumina capacității radiologiei intervenționale de a emboliza selectiv vasele dilatate într-un mediu minim-invaziv, posibilitatea ca acest diagnostic să fie cauza durerii pelviene centrale surde și dureroase capătă o atenție mai largă.

Abordarea tradițională a histerectomiei este încă o opțiune rezonabilă, dar tratamentul pentru congestia pelviană rămâne controversat. Nici histerectomia, nici embolizarea venoasă nu ar trebui întreprinse fără un bilanț complet pentru afecțiuni mai frecvent întâlnite.

Vulvare vestibulită/vestibulodinia – cu simptome descrise ca arsură, iritație și usturime, aceste femei descriu, de asemenea, dispareunia dureroasă de intrare, făcând adesea imposibil coitul. Cauza este necunoscută și nu există tratamente dovedite, deși nu este neobișnuit să se regăsească simptome coexistente de cistită interstițială, endometrioză și alte sindroame dureroase. Ca urmare, tratamentul simptomatic poate include și cele utilizate pentru a trata alte cauze de durere.

Tratamentul specific pentru cazurile izolate de vestibulită vulvară include utilizarea de gel sau unguent anestezic topic la nivelul vestibulului, medicamente neuropatice și, dacă simptomele nu răspund la alte modalități, excizia chirurgicală a zonei afectate (vestibulectomie cu avansare vaginală). Au fost descrise, de asemenea, modificarea dietei, injecțiile cu Botox și terapia comportamentală.

Afecțiuni nonginecologice

Gastrointestinale – Sindromul colonului iritabil este întâlnit la până la 1/3 din populație și este de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Plângerile sunt cel mai frecvent diaree, constipație, balonare/distensiune abdominală sau o combinație a acestora.

Tratarea simptomatică inițială poate fi foarte bine eficientă înainte de trimiterea la un consultant. Desipramina, iosciamina și diciclomina au fost toate raportate ca fiind benefice atât pentru diaree, cât și pentru balonare. Difenoxilatul și loperamida sunt tratamente suplimentare utilizate în mod obișnuit pentru tratarea diareei. Constipația este gestionată cu fibre alimentare, sorbitol și lactuloză, printre alți agenți.

Cistita interstițială – urinară nu are o etiologie cunoscută; ca urmare, tratamentul este variat și vizează ameliorarea simptomatică.

Diagnosticul se bazează, de obicei, pe constatările pozitive în momentul cistoscopiei de hidrodistensiune/cistoscopie cu dublă umplere.

Procedura în sine se poate dovedi terapeutică în unele cazuri.

Alte modalități de tratament includ medicamente (polisulfat de pentosan, antihistaminice, SSRI, SNRI, antidepresive triciclice, analgezice), biofeedback, neuromodularea, biofeedback, tratamentul podelei pelviene, acupunctura, modificarea dietei și spălările vezicale.

Este obișnuit ca un pacient să aibă nevoie de mai multe tratamente simultan pentru a obține o calitate rezonabilă a vieții.

Musculoscheletal – punctele de declanșare sunt fascicule musculare hiperiritante care se găsesc în tot corpul, dar sunt deosebit de frecvente în peretele abdominal inferior. Injecțiile cu un anestezic local în zona sensibilă pot fi atât diagnostice, cât și terapeutice. Modalitățile de tratament utilizate în mod obișnuit de un kinetoterapeut priceput în domeniu includ terapia prin masaj, dry needling și/sau acupunctura. Punctele de declanșare pot fi, de asemenea, găsite în cadrul musculaturii planșeului pelvin și pot răspunde la același tratament ca și cel folosit în alte părți.

Durerile musculare mai răspândite ar putea fi legate de fibromialgie, ale cărei simptome includ, de asemenea, oboseală, tulburări de somn, rigiditate articulară și disfuncții cognitive. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Tratamentele includ medicamente (analgezice, antidepresive, anticonvulsivante, relaxante musculare și agoniști ai dopaminei), terapie fizică, terapie comportamentală și intervenție psihiatrică/psihologică.

Ca și în cazul altor afecțiuni dureroase cronice, poate fi necesară utilizarea simultană a mai multor modalități.

Disfuncția musculo-scheletală bazată pe anomalii posturale, cum ar fi discrepanța de lungime a picioarelor, torsiunea iliacă și cifo-lordoza simptomatică, poate fi cel mai bine gestionată prin fizioterapie.

Psihiatrie – depresia clinică este întâlnită la până la jumătate din toți pacienții cu durere cronică. Deoarece cele două afecțiuni sunt intim legate între ele, tratamentul uneia necesită invariabil necesitatea evaluării celeilalte.

Sunt disponibile mai multe categorii de antidepresive, fiecare cu mai multe opțiuni. Deoarece răspunsul la medicație poate dura până la patru-șase săptămâni, clinicianul și pacientul nu trebuie să se aștepte la un răspuns rapid. Nicio categorie de antidepresive nu s-a dovedit a fi mai eficientă decât celelalte.

Opțiunile utilizate în mod obișnuit includ antidepresivele triciclice (amitriptilină, nortriptilină, desipramină, imipramină), SSRI (fluoxetină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram, viladozonă) și SNRI (venlafaxină, desvenlafaxină, duloxetină, milnacipran). IMAO, de exemplu fenelzina, sunt mai puțin utilizate în mod obișnuit, dar pot fi eficiente în cazuri selectate, în special la pacienții cu depresie atipică.

Tratamentul simptomelor legate de un istoric de abuz sexual, fie în copilărie, fie ca adult, este cel mai bine abordat de cei cu pregătire specială. Deoarece durerea pelviană este frecvent-întâlnită la acest grup de pacienți, întrebarea fiecărui pacient care se prezintă cu durere pelviană cronică „Ați fost vreodată atinsă împotriva voinței dumneavoastră, fie în copilărie, fie ca adult?” este un pas adecvat pentru identificarea acestei probleme subiacente.

Pentru că primul pas în gestionarea problemei este demistificarea și identificarea acesteia, prin simpla adresare a întrebării se acordă pacientei permisiunea de a răspunde la un moment ulterior, care poate fi mai confortabil și mai puțin amenințător pentru ea.

Complicații

Complicațiile potențiale ale diferitelor afecțiuni legate de durerea pelviană cronică sunt specifice etiologiei subiacente. În cele mai multe cazuri, complicațiile sunt autolimitate deoarece natura evoluției bolii este de așa natură încât evaluarea și tratamentul durerii sunt întreprinse înainte de a fi probabile consecințe mai grave. De exemplu, durerea cauzată de endometrioză duce adesea la diagnosticarea și tratamentul acesteia înainte de a crea o distorsiune anatomică extinsă care ar putea face infertilitatea chiar mai probabilă decât atunci când nu se observă nicio anomalie anatomică grosieră.

În mod similar, aderențele sunt cunoscute ca fiind potențial cauzatoare de obstrucție intestinală, dar dacă durerea este simptomul care se prezintă, prevenirea complicației gastrointestinale poate fi realizată ca un beneficiu auxiliar al ameliorării durerii.

Cauzele ginecologice, precum și cele non-ginecologice ale durerii pelvine cronice sunt rareori cauza unei probleme emergente, dar, în schimb, sunt insidioase în progresia lor, dacă există. Deoarece simptomele sunt, prin definiție, de lungă durată, evaluarea și intervenția în timp util se definesc cu o cronologie diferită de cea a proceselor de boală acută.

Pentru că modalitățile de tratament sunt atât de diverse, complicațiile lor respective sunt idiosincratice față de terapia inițiată. De o importanță mai mare este riscul de a ignora sau de a neglija plângerea. Dacă clinicianul alege să nu creadă și/sau să ignore simptomele pacientului, apare o alienare inevitabilă, pacientul se poate simți izolat și se creează alte implicații pentru tulburările de dispoziție. Poate fi terapeutic ca medicul să verbalizeze în mod clar că plângerile pacientului sunt luate în serios și vor fi investigate.

Imediat ce etiologia specifică nu este identificată, a avea un avocat al asistenței medicale este o parte esențială a paradigmei de tratament.

Managementul expectativ (care nu este în niciun fel similar cu ignorarea simptomelor), managementul medical și chirurgia pot juca fiecare un rol în aceste cazuri dificile. De exemplu, chiar dacă medicul nu suspectează o patologie intraabdominală, o laparoscopie diagnostică pentru a liniști pacienta poate fi necesară înainte de a pune în aplicare alte tratamente nechirurgicale cu care pacienta este mai puțin familiarizată.

Prognostic și rezultat

Ca și în cazul altor afecțiuni cronice, este mai puțin probabil să existe o vindecare sau o rezolvare rapidă a durerii pelviene decât dacă problema ar fi fost acută. Această realitate trebuie împărtășită cu pacienta și cu sistemul ei de sprijin la începutul tratamentului. Așteptările nerealiste din partea pacientei sau a furnizorului pot submina parteneriatul terapeutic necesar pentru un succes maxim în aceste cazuri.

Validarea simptomelor pacientei este uneori trecută cu vederea, dar nu poate fi subliniată îndeajuns.

Facerea pacientei parte din echipa de investigație îmbunătățește prognosticul de ameliorare.

Recunoașterea interacțiunii minte/corp este uneori un concept străin pentru unii pacienți.

Este util să se explice că, deși eliminarea durerii este scopul final, învățarea gestionării durerii în contextul unui stil de viață funcțional poate fi o realizare pe termen scurt mai ușor de atins.

Niciuna dintre modalitățile de tratament medical, chirurgical sau comportamental enumerate mai sus nu atinge o rată de succes de 100%. De exemplu, nu se așteaptă ca orice antidepresiv individual să fie eficient la mai mult de aproximativ două treimi dintre pacienți. schimbarea dozelor, schimbarea agenților din cadrul unei categorii sau schimbarea categoriei de antidepresive poate fi necesară pentru a trata cu succes pacientul. Același lucru este valabil și în alte cazuri, cum ar fi medicamentele neuropatice pentru vestibulită sau tratamentul hormonal pentru endometrioză.

Chiar și îndepărtarea chirurgicală a organului suspectat a fi incriminat, de exemplu o histerectomie sau ooforectomie sau vestibulectomie, nu este universal de succes. Citarea ratelor de vindecare a oricărei intervenții terapeutice pentru durerea pelviană cronică la nu mai mult de 80% este atât corectă, bazată pe cea mai mare parte a literaturii științifice, cât și permite clinicianului să pregătească pacienta pentru rezultate mai puțin așteptate.

Dacă tratamentul se dovedește a fi de succes, pacienta apreciază și este mulțumită, în timp ce dacă nu este de succes, cel puțin a fost avertizată cu privire la această posibilitate. Garantarea faptului că un anumit tratament va fi curativ nu este în interesul pacientului sau al medicului.

Care sunt dovezile pentru managementul specific și recomandările de tratament

Foster, DC. „Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramina, cu sau fără lidocaină topică, a îmbunătățit simptomele vuvodinei, dar nu și față de placebo.)

Slocumb, JC. „Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Injectarea peretelui abdominal poate rezolva durerea despre care se credea anterior că se datorează patologiei pelviene.)

Ling, FW. „Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis”. Grupul de studiu al durerii pelvine. „. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Tratamentul pentru suspiciunea de endometrioză poate fi întreprins fără confirmarea vizuală a bolii.)

Peters, AA. „A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (O abordare multidisciplinară a durerii pelviene este superioară uneia care se concentrează pe tulburările ginecologice.)

Learman, LA. „Rezolvarea simptomelor după histerectomie și tratamente alternative pentru durerea pelviană cronică: face depresia o diferență?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(Prezența depresiei clinice nu ar trebui să întârzie punerea în aplicare a altor tratamente pentru durerea pelviană cronică.)

Longstreth, GF. „Sindromul intestinului iritabil la femeile care au laparoscopie diagnostică sau histerectomie. Relația cu caracteristicile ginecologice și rezultatul”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(Există o prevalență ridicată a simptomelor SII în rândul femeilor supuse unei intervenții chirurgicale ginecologice pentru durere.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. „Asocierea abuzului sexual cu plângerile de durere pelvină într-o populație de îngrijire primară”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Antecedentele de abuz sexual și durerile pelviene sunt frecvent asociate.)

Summitt, RL. „Cauze uroginecologice ale durerii pelviene cronice”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (Evaluarea durerii pelviene la femei ar trebui să includă o investigare a posibilelor cauze urologice.)

.