IOL-uri premium: Tratarea problemelor postoperatorii

Pe măsură ce lentilele intraoculare au devenit mai avansate din punct de vedere tehnologic, problemele legate de selecția pacienților, implantarea lentilelor și managementul pacienților au devenit mai complexe. În același timp, tehnologia utilizată pentru a selecta cea mai bună lentilă pentru un anumit pacient s-a îmbunătățit dramatic, iar înțelegerea medicilor cu privire la modul de alegere a candidaților adecvați și de gestionare a acestora înainte și după operație a devenit mult mai sofisticată decât era atunci când au apărut pentru prima dată lentilele premium.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, fondator și director medical al Wallace Eye Associates din Alexandria, Louisiana, și profesor clinic de oftalmologie la Louisiana State University și Tulane Schools of Medicine din New Orleans, remarcă faptul că succesul cu aceste lentile a devenit mai ușor. „Lentilele sunt mai bune acum”, spune el. „Încă mai avem câteva probleme postoperatorii, dar nici pe departe numărul pe care îl aveam în trecut.”

Cu toate acestea, pot apărea în continuare probleme. „Când vine vorba de LIO cu tehnologie avansată, mai multe posibile probleme postoperatorii pot duce la un pacient nemulțumit”, notează Elizabeth Yeu, MD, partener la Virginia Eye Consultants din Norfolk și profesor asistent la Eastern Virginia Medical School. „Problemele potențiale includ probleme obiective sau subiective legate de suprafața oculară, inclusiv ochiul uscat; eroare de refracție reziduală; preocupări legate de IOL, cum ar fi probleme cu vederea nocturnă sau probleme legate de calitatea vederii; vedere încețoșată ca urmare a opacifierii capsulare posterioare; sau pur și simplu așteptări nesatisfăcute. În esență, pacienții noștri sunt clienții noștri, iar o bună deservire a clienților stă la baza tuturor lucrurilor. Lăsarea unor probleme clinice nerezolvate va duce la nemulțumire.”

În cele ce urmează, chirurgii oferă informații cu privire la modul de gestionare a problemelor care pot apărea, împreună cu câteva perle pentru managementul preoperator al pacientului, care pot ajuta la minimizarea acestor probleme postoperatorii.
Surprize refractive
Deși un calcul imperfect al puterii cristalinului este întotdeauna o posibilitate atunci când apare o surpriză refractivă postoperatorie, astfel de probleme sunt din ce în ce mai puțin frecvente. (Pentru mai multe informații despre cum să evitați calcularea eronată a puterii lentilelor, consultați „Formulele de putere IOL: 10 întrebări cu răspuns” în numărul din ianuarie 2018 al revistei Review). De asemenea, trebuie luate în considerare și alte aspecte, cum ar fi problemele corneenei și rotația lentilelor torice.

„Problemele postoperatorii ale suprafeței oculare pot duce la dificultăți vizuale, disconfort și un pacient nefericit, iar cauza numărul unu a problemelor legate de suprafața oculară este boala ochiului uscat”, notează Dr. Yeu. „Ochiul uscat preoperator poate duce la o surpriză refractivă, cu astigmatism subcorectat sau supracorectat sau cu un rezultat modificat al echivalentului sferic – dar exacerbarea postoperatorie a simptomelor de ochi uscat poate fi, de asemenea, problematică.

„Ochiul uscat nu este atât de simplu pe cât credeam”, continuă ea. „Dacă vă uitați la un studiu precum cel realizat de Pria Gupta, MD și Chris Starr, MD1, aproximativ trei sferturi dintre pacienții care vin pentru o operație de cataractă au cel puțin un ochi uscat ușor până la moderat, dar numai un număr mic dintre ei au fost diagnosticați cu adevărat cu boala ochiului uscat. Este un diagnostic care este ușor de omis la mulți pacienți. Este posibil ca mulți dintre pacienții noștri mai în vârstă să nu se simtă uscați, în sine, sau să nu aibă simptomul clasic de iritație. Este posibil ca aceștia să aibă doar o problemă de vedere fluctuantă, dacă boala este ușoară înainte de operație. Dar, postoperator, un caz subclinic sau asimptomatic de ochi uscat poate deveni clinic simptomatic. Motivele nu sunt complet clare, dar utilizarea medicamentelor legate de operația de cataractă este o etiologie comună.”

O surpriză refractivă poate rezulta din probleme corneene subtile ratate înainte de operație – sau care au apărut după operație din cauza utilizării picăturilor postoperatorii. Deasupra: Un nodul Salzmann la ora 10.

Aducând la complexitatea problemei, o surpriză refractivă poate fi, de asemenea, rezultatul altor probleme corneene subtile care au fost ratate înainte de operație – sau care au apărut după operație din cauza picăturilor postoperatorii. Acestea pot include distrofia subtilă a membranei bazale epiteliale, degenerarea nodulară sau un pterigion care nu a fost abordat preoperator. „Unii pacienți care vin pentru o operație de cataractă au o distrofie foarte mică a membranei bazale epiteliale care poate implica doar 10 procente superioare ale corneei periferice”, spune Dr. Yeu. „Dacă ridicați pleoapa, este de fapt relativ frecvent să găsiți acest lucru. Dar postoperator, fie din cauza faptului că pacientul a provocat un traumatism cornean cu vârful picătorului de ochi, fie din cauza toxicității medicamentelor, se trece de la o EBMD subclinică la o EBMD foarte relevantă din punct de vedere clinic. S-ar putea să nu fie vorba de faptul că clinicianul a ratat problema – EBMD poate deveni pur și simplu o problemă mult mai mare pe măsură ce suprafața se decompensează postoperator.

„Deoarece aceasta este o posibilitate, ori de câte ori aveți un pacient nefericit legat de o „ratare” refractivă care a dus la un rezultat vizual submediocru, trebuie să căutați câteva lucruri”, continuă ea. „O refracție efectuată cu atenție va fi foarte importantă, dar aceasta trebuie să fie însoțită de o examinare foarte atentă a suprafeței oculare, atât înainte, cât și după colorare. Înainte de instilarea oricărei picături, ar trebui să repetați orice imagini de diagnosticare care au fost obținute înainte de operație, pentru a le compara și a vedea dacă există o diferență de interval care ar putea fi sursa rezultatului surpriză. Dacă problema pare a fi cauzată de o suprafață oculară deficitară, va fi necesar un tratament agresiv pentru a normaliza suprafața, ca pas inițial, înainte de a trece la orice altă intervenție. În cele din urmă, un OCT macular ar trebui să facă parte din evaluarea pacienților cu o vedere postoperatorie suboptimală și pentru ratarea refracției.”
Eroră refractivă reziduală
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, care practică la The Morris Eye Group din Encinitas, California, spune că este remarcabil cât de bune au devenit rezultatele refractive, atât cu lentile monofocale, cât și cu lentile de corecție a presbiopiei. „Cu toate acestea, din când în când, cineva se va situa în afara intervalului normal, cu lungimi axiale lungi sau scurte, sau cornee abrupte sau plate”, notează el. „Poate fi puțin mai dificil să se obțină un rezultat perfect cu acești pacienți, astfel încât, postoperator, surprizele refractive trebuie uneori încă abordate.

„Există mai multe modalități de a le aborda”, spune el. „Chiar și un astigmatism rezidual foarte scăzut poate afecta vederea de aproape, intermediară și la distanță și este important să abordăm acest aspect la pacienții care primesc o lentilă premium, care necesită un sistem optic excelent. Dacă pacientul are o cantitate mică de astigmatism mixt, dar are un echivalent sferic de plano, aș putea aborda acest lucru cu incizii manuale de relaxare a limbilor. Efectuarea LASIK sau PRK este o opțiune rezonabilă pentru pacienții care au un nivel mai ridicat de astigmatism compus sau mixt.

„Pacienții cu niveluri mai ridicate de erori sferice reziduale ar putea necesita un schimb de lentile sau, în cazuri rare, o IOL piggyback”, continuă el. „Cu toate acestea, ar trebui să fie o mare eroare de refracție pentru ca eu să fac un schimb de cristalin. Din nou, cu noile echipamente și formule pe care le folosim astăzi, necesitatea unui schimb de lentilă este neobișnuită, chiar și la pacienții cu intervenții chirurgicale refractive anterioare.”

Dr. Yeu este de acord. „Dacă eroarea de refracție este mică, să spunem, de ordinul a 1,25 D sau mai puțin, și este vorba doar de astigmatism mixt, deoarece echivalentul sferic este relativ aproape de emetropie, efectuarea unei keratotomii astigmatice sau a uneia sau mai multor incizii de relaxare limbală ar putea fi răspunsul”, spune ea. „Cu toate acestea, dacă este vorba de o eroare de refracție mai mare sau dacă echivalentul sferic este semnificativ deplasat, atunci va trebui să vă gândiți dacă pacientul este un candidat pentru o aplicație cu laser, cum ar fi LASIK sau PRK, sau dacă pacientul ar fi mai bine servit dacă ar face un schimb de IOL. În cele din urmă, mai ales dacă este vorba de o problemă de calitate a vederii, pacientul poate avea nevoie de un schimb de LIO. Cu toate acestea, recurgerea la un schimb de lentile nu mai este atât de frecventă, deoarece lentilele noastre actuale cu tehnologie avansată produc o calitate generală mai bună a vederii, cu mai puține dintre preocupările legate de disfotopsia vederii nocturne de care se pot plânge pacienții.”

Este crucială abordarea ochiului uscat la pacienții cu lentile premium, atât preoperator, cât și postoperator, spun chirurgii. Studiile sugerează că trei sferturi dintre pacienții care se prezintă pentru o operație de cataractă au cel puțin un ochi uscat ușor sau moderat, dar doar un număr mic dintre aceștia au fost diagnosticați efectiv.1 Sus, stânga: Un studiu a constatat că 25,9 la sută dintre pacienții cu cataractă primiseră anterior un diagnostic de ochi uscat, dar 80,9 la sută aveau un nivel ITF de ochi uscat de 2 (indicând un ochi uscat moderat) sau mai mare, pe baza prezenței semnelor și simptomelor.3 Dreapta: În același timp, un număr semnificativ de pacienți cu lentile multifocale atribuie nemulțumirea față de lentilele lor simptomelor de ochi uscat.4

Desigur, atunci când lentila implantată este torică și astigmatismul pacientului nu este rezolvat eficient, rotația postoperatorie este un potențial vinovat evident. Dr. Aminlari spune că a găsit două strategii care ajută la prevenirea rotației postop a lentilei torice. „În momentul operației, las presiunea intraoculară puțin mai mică decât aș lăsa-o în mod normal”, spune el. „Pot verifica prin palpare pentru a mă asigura că ochiul nu este supraumflat, deoarece există tendința ca lentila să se rotească în această situație. De asemenea, este important să îndepărtați tot viscoelasticul, inclusiv de sub cristalin, deoarece viscoelasticul reținut poate provoca, de asemenea, rotirea cristalinului după operație. Aceste strategii intră în joc și în cazul lentilelor multifocale torice și torice cu adâncime de focalizare extinsă.”

Dr. Aminlari adaugă că folosește sistemul femtosecundar LENSAR, care are o funcție care îl ajută în cazul în care apare rotația postoperatorie. „Sistemul LENSAR încorporează Intelli-Axis, care creează o marcă capsulară care permite plasarea lentilei cu un grad mult mai mare de certitudine”, explică el. „Postoperator, dacă se constată o eroare astigmatică reziduală la refracție, este ușor de identificat locația marcajelor torice în raport cu marcajul capsular.

„În această situație, dacă văd o rotație, nu aștept foarte mult timp pentru a intra și a roti lentila”, adaugă el. „De obicei, mă duc în primele câteva săptămâni.”
Managementul disfotopsiilor
Când se implantează o LIO care corectează presbiopia, disfotopsiile, cum ar fi strălucirea și halourile, sunt o plângere postoperatorie comună. Dr. Yeu subliniază faptul că majoritatea pacienților care sunt susceptibili de a fi deranjați de disfotopsiile postoperatorii pot fi identificați înainte de operație. „Când vorbesc cu pacientul înainte de operație, caut să văd dacă pacientul are un nivel ridicat de îngrijorare sau o mare teamă legată de problemele legate de vederea nocturnă”, spune ea. „Desigur, aceasta ar putea fi o preocupare pentru cineva care conduce vehicule comerciale pe timp de noapte sau lucrează în tura de cimitir. Dacă acea persoană este hotărâtă să încerce o lentilă de corecție a presbiopiei, voi alege cea mai mică adăugare posibilă și aș lua în considerare o lentilă multifocală cu adăugare medie sau mică sau o LIO cu adâncime de focalizare extinsă.

„Dacă vom continua cu unul dintre acești pacienți, voi începe prin a trata ochiul nondominant”, continuă ea. „Apoi, dacă pacientul are o problemă semnificativă în perioada postoperatorie, ne putem opri și putem decide cum să mergem mai departe. O opțiune este de a echilibra ochiul nondominant cu un monofocal pentru distanță în ochiul dominant. Acest lucru îi oferă pacientului un fel de viziune personalizată, în care este capabil să mențină „cititul social”. Asta înseamnă că, deși nu vor putea să stea și să citească o carte sau să lucreze la calculator mai mult de 10 sau 15 minute fără ochelari care să le susțină vederea de aproape, pot cel puțin să se uite la telefon sau să citească meniul unui restaurant fără să fie nevoiți să caute ochelari de citit. Între timp, acest aranjament va atenua problemele lor de vedere pe timp de noapte. Această abordare mi-a permis să evit să fac un schimb de LIO la un număr de pacienți.”

Dr. Yeu spune că aceeași strategie poate funcționa atunci când un pacient pare a fi un bun candidat pentru implantarea bilaterală a unei LIO de corecție a presbiopiei, dar sfârșește prin a fi nemulțumit de disfo-
topii. „Dacă un astfel de pacient revine patru-șase luni mai târziu și situația nu s-a îmbunătățit, dar pacientul nu vrea să-și piardă libertatea de a fi independent de ochelari, îi voi oferi aceeași opțiune”, spune ea. „Efectuarea unui schimb de LIO în ochiul dominant, schimbând lentila de corecție a presbiopiei cu o lentilă monofocală pentru distanță, ne scutește adesea de a fi nevoiți să facem un schimb bilateral de LIO. Pacienții sunt adesea mulțumiți de acest compromis.”

Un LIO care este înclinat în mod semnificativ poate cauza o problemă de refracție și poate duce la o schimbare a astigmatismului refractiv – în special atunci când este un LIO multifocal sau un LIO cu adâncime de focalizare extinsă.

Durerea postoperatorie
Dr. Yeu remarcă faptul că nemulțumirea pacienților este frecvent asociată cu durerea postoperatorie. „Este important pentru noi să facem tot ce putem în preajma operației pentru a preveni durerea”, spune ea. „De aceea este important să luăm în considerare utilizarea AINS preoperatorii și perioperatorii. Intraoperator, bineînțeles, încercăm să deranjăm cât mai puțin din epiteliul corneei, dincolo de ceea ce este necesar pentru a efectua chirurgia intraoculară.

„Uneori, durerea postoperatorie este legată de ochiul uscat sau de o boală a suprafeței oculare care a trecut de la a fi relativ asimptomatică la a fi inconfortabilă”, adaugă ea. „Atunci trebuie să mergi pe calea examinării suprafeței oculare și să decizi cum să gestionezi ceea ce găsești.”

Dr. Aminlari remarcă faptul că majoritatea durerii pe care a văzut-o postoperator a fost în legătură cu ochiul uscat. „Nu am văzut niciodată dureri postoperatorii grave, probabil pentru că medicamentele pe care le folosim controlează inflamația din ochi și ajută la prevenirea acesteia”, spune el. „Cu toate acestea, ochiul uscat cauzează uneori o senzație de arsură și o vedere încețoșată intermitent, ceea ce reprezintă un alt motiv pentru a căuta ochiul uscat postoperator și pentru a-l aborda cu promptitudine.”
Managementul unei LIO decentrate
„În cazul neobișnuit în care întâlnesc o LIO decentrată semnificativă din punct de vedere vizual care corectează presbiopia, aceasta trebuie cu siguranță abordată”, spune Dr. Yeu. „Dacă pacientul a suferit deja o capsulotomie YAG, acest lucru reprezintă un scenariu mult mai dificil, iar încercarea de a centra IOL poate să nu fie o opțiune excelentă. Dar dacă capsula este intactă, puteți lua în considerare redeschiderea sacului și apoi încercarea de a centra IOL.

„Trebuie să vă dați seama dacă LIO este descentrată pentru că există ceva în neregulă cu zonulele, ceea ce duce la o distribuție neuniformă a forțelor asupra sacului, sau dacă LIO trebuie doar să fie repoziționată în interiorul sacului”, continuă ea. „Uneori ești în sala de operație și încerci să centrezi LIO și îți dai seama că aceasta continuă să se strecoare într-o direcție. Primul lucru la care ar trebui să vă gândiți, în calitate de chirurg, este că există un anumit nivel de laxitate zonală în acel cuadrant. La un astfel de pacient, plasarea unui inel de tensiune capsulară pentru a asigura un echilibru ecuatorial de susținere pe tot parcursul vă va permite să centrați IOL mult mai ușor.”

Dr. Wallace sugerează verificarea hapticii cu lentila încă în interiorul ochiului. „Dacă o lentilă nu pare să se centreze în mod corespunzător, este posibil să existe un haptic care nu funcționează corect”, notează el. „Este greu de spus, dacă nu puteți vedea hapticul din spatele irisului. Uneori este important să examinați lentila în timp ce este încă în ochi; rotiți-o în camera anterioară și uitați-vă la haptică pentru a vedea dacă există vreo anomalie acolo.”

Deasupra, stânga: Astigmatism mixt rezidual, subcorectat. În această situație, opțiunile chirurgicale includ adăugarea unei incizii de relaxare limbală sau deschiderea LRI cu laser femtosecund. Dacă rămâneți în cadrul aceluiași meridian ca un LRI existent, puteți prelungi LRI existent sau puteți plasa un LRI suplimentar central față de cel existent. Deasupra, dreapta: Astigmatism mixt rezidual, supracorectat. În cazul în care există un LRI lacunar, îl puteți sutura și apoi puteți plasa o lentilă de contact moale cu bandaj terapeutic. Dacă aveți de-a face cu o LIO torică cu „axă răsturnată”, puteți adăuga un LRI în axa opusă. Cu toate acestea, calitatea vederii poate fi compromisă.

Managementul unei LIO înclinate
Dr. Yeu observă că o LIO care este înclinată în mod semnificativ poate provoca cu siguranță o problemă de refracție – în special atunci când este o LIO multifocală sau cu adâncime de focalizare extinsă – și poate duce la modificări ale astigmatismului refractiv. „Lucrările lui Mitch Weikert și Doug Koch au demonstrat că nu este neobișnuit ca LIO să se încline uniform pe axa orizontală, inducând un astigmatism ușor împotriva regulii.2 O înclinare mai semnificativă a LIO poate apărea în cazul decentrarea LIO, contracția capsulară, hapticele poziționate greșit din greșeală (de exemplu, una în sacul capsular și una în sulcus) sau o acoperire slabă a marginii optice de către capsula anterioară. Din acest motiv, este important pentru noi să fim cât mai exacți posibil atunci când realizăm capsulorhexisul sau capsulotomia, motiv pentru care folosesc fie un laser cu femtosecundă, fie sistemul de capsulotomie Zepto atunci când folosesc o LIO cu tehnologie avansată. Aceste tehnologii îmi permit să creez de fiecare dată o capsulotomie standardizată, perfect rotundă și bine centrată. Acest lucru permite o acoperire foarte circumferențială și egală a marginii optice.”

Dr. Aminlari remarcă faptul că atunci când pacienții prezintă o înclinare a cristalinului – despre care spune că este foarte puțin frecventă – aceștia au adesea nevoie de un schimb de cristalin. „Unii chirurgi ar putea dori să încerce fixarea sclerală a cristalinului”, spune el. „Este posibil ca zonulele care țin sacul capsular în poziție să fie rupte, iar dacă este așa, nu putem face nimic pentru a le repara. În aceste situații, probabil că cea mai sigură abordare este să scoatem lentila din ochi și să găsim o soluție mai bună, cum ar fi introducerea unei noi lentile în sulcusul ciliar.”
Opțiunea Piggyback
Dr. Yeu spune că rareori ia în considerare implantarea unei lentile piggyback, deoarece opțiunile de lentile sunt limitate. „Obișnuiam să avem acces la LIO cu trei piese din silicon STAAR”, subliniază ea. „Aceasta era grozavă, deoarece era o lentilă cu margini rotunjite anterior, din trei piese, realizată din silicon, puțin mai mare decât o LIO standard; putea intra cu ușurință în sulcus. A venit în puteri mici și minus, astfel încât puteai să o folosești la acei pacienți care aveau o eroare mioapă sau hipermetropică mică.

„Acum, opțiunile noastre sunt un pic mai limitate”, continuă ea. „LIO de silicon Bausch + Lomb este o LIO din trei piese cu o margine pătrată, dar merge doar până la zero dioptrii, așa că nu poate fi folosită la pacienții cu o eroare mioapă. Apoi există AR40, care este o LIO cu trei piese din acrilic hidrofob cu margine rotundă; această lentilă este disponibilă până la puteri negative. Cu toate acestea, există îngrijorări legate de faptul că, dacă folosiți același material pentru ambele LIO-uri, ați putea ajunge să provocați opacifierea interlenticulară. Nu am văzut ca acest lucru să se întâmple atâta timp cât una dintre LIO-uri este în sulcus și cealaltă LIO este în sac. Cu toate acestea, deoarece niciuna dintre opțiunile noastre de lentile nu este ideală, nu folosesc opțiunea de piggy-back secundar foarte des.”

Dr. Wallace spune că a recurs ocazional la implantarea unei lentile piggyback pentru a rezolva o problemă postoperatorie. „Unii dintre acești pacienți nu sunt candidați buni pentru LASIK”, subliniază el. „Aceștia nu sunt miopi de 20 de ani. Ei au probleme precum ochiul uscat care ar putea fi agravate de LASIK. Alte probleme oculare, cum ar fi o cornee subțire, ar putea face, de asemenea, ca un pacient să nu fie un candidat ideal pentru LASIK. Trebuie să faceți o evaluare amănunțită a ochiului, dincolo doar de eroarea de refracție, pentru a vă da seama dacă pacientul ar putea beneficia de LASIK.

„Unul dintre lucrurile bune despre o lentilă piggyback în comparație cu LASIK”, adaugă Dr. Wallace, „este că, dacă nu funcționează corect – dacă există o degradare a acuitate vizuală – schimbarea lentilei este mai bună decât o a doua procedură LASIK, care ar sacrifica mai mult țesut cornean. Acest lucru înseamnă că aveți o opțiune dacă mai târziu aveți o altă surpriză cu acel ochi.”
Tratament de oprire: Timing Counts
Pentru că ochiul poate avea nevoie de săptămâni sau luni pentru a se calma după o intervenție chirurgicală – și pentru că unele probleme postoperatorii se vor rezolva de la sine, având timp – chirurgii sunt de acord că este important să se oprească încercarea de a aborda plângerile postoperatorii (cu excepția unei malrotații a IOL torice).

„Dacă bănuiesc că pacientul are nevoie doar de timp pentru a se adapta la lentile, de multe ori nu voi face prea multe în ceea ce privește intervenția până când nu a trecut ceva timp”, spune Dr. Aminlari. „În schimb, acord atenție plângerilor pacientului, încerc să fiu cât de mult pot de susținător și devin avocatul lor. Acest lucru este similar cu pacienții care tocmai au început să poarte ochelari cu lentile progresive. S-ar putea să se plângă la început, dar în cele din urmă se obișnuiesc cu ei. Cu timpul, pacienții încep să se neuroadapteze la lentilele multifocale sau cu adâncime de focalizare extinsă și, pe termen lung, beneficiază de ele.

„În ceea ce privește tratarea astigmatismului rezidual, este important să așteptați până când obțineți măsurători care sunt consistente”, continuă el. „De obicei, fac o refracție la patru săptămâni; în acel moment verificăm pentru a ne asigura că nu există astigmatism rezidual. Dacă există, iar pacientul are plângeri vizuale, de multe ori încep o terapie agresivă împotriva ochilor uscați și îl rog pe pacient să revină una sau două luni mai târziu. Dacă astigmatismul este consistent, atunci voi efectua topografia și voi verifica eu însumi refracția. În acel moment voi lua decizia de a face un LRI, LASIK sau un schimb de lentile.

„Dacă este din cauza rotației lentilelor torice, cu cât o corectați mai repede, cu atât mai bine”, spune Dr. Yeu. „Unele tehnologii, cum ar fi iTrace de la Tracey Technologies, pot măsura aberațiile interne și pot determina care ar trebui să fie cea mai bună poziție a LIO torică. Există, de asemenea, o aplicație gratuită la astigmatismfix.com care vă poate ajuta să corectați problema. Dacă o folosiți, este foarte important să știți exact care este poziția actuală a lentilei torice; apoi, această informație trebuie să fie cuplată cu o refracție manifestă foarte atentă și precisă, realizată fie de dumneavoastră, fie de un refractolog expert. Datele exacte vor fi esențiale pentru a determina cu exactitate cât de mult ar trebui rotit implantul de lentilă pentru a minimiza eroarea de refracție postoperatorie a pacientului.”

Atâta timp cât problema nu este legată de o lentilă torică care se rotește în interiorul ochiului, Dr. Yeu spune că este important să se aștepte să se abordeze problema până când pacientul a terminat cu picăturile postoperatorii. „Dacă pacientul ia medicamente generice, fie voi trece la un regim de dozare mai puțin frecventă, fie voi iniția medicamente fără conservanți”, spune ea. „Unii pacienți au pur și simplu o perioadă foarte grea cu conservanții. Nu este ceva obișnuit, dar am văzut pacienți a căror suprafață oculară arată ca și cum ar fi luat bătaie atunci când îi văd la urmărirea postoperatorie timpurie. În această situație, le administrez o mică alocație de sub Ténon a unui steroid, îi scot de la toate celelalte medicamente și fac tot posibilul pentru a optimiza suprafața corneei. Steroidul îi va ajuta pentru următoarele două până la patru săptămâni. Între timp, îi voi pune să se lubrifieze agresiv cu o lacrimă artificială fără conservanți. Odată ce ochiul arată mai bine, pot folosi dopuri punctale și pot cere pacientului să ia suplimente de omega-3.”

Dr. Aminlari este de acord. „Adesea, constat că problema este mai degrabă o problemă de ochi uscat postoperator”, spune el. „De aceea vreau să le dau pacienților timp să renunțe la medicamentele postoperatorii și să folosească niște lacrimi artificiale agresive înainte de a lua oricare dintre aceste decizii.”

Robert T. Crotty, OD, director clinic la Wallace Eye Associates, spune că experiența sa a confirmat ideea că este crucial să se aștepte câteva luni înainte de a încerca să se compenseze un rezultat imperfect. „Recent, Dr. Wallace a pus multifocale torice la ambii ochi ai unui pacient”, spune el. „Primul ochi a fost grozav; totul a decurs conform planului și pacientul a fost foarte mulțumit. Apoi am făcut al doilea ochi și ne-am trezit cu un mic astigmatism rezidual, și într-o direcție diferită decât ne-am fi așteptat. Lentila a fost aliniată corect; nu a existat nicio problemă de rotație. Dar pacientul nu reușea să vadă clar, iar noi nu puteam să-i facem o refracție.

„Dacă ignorați plângerile, chiar dacă nu credeți că sunt întemeiate, veți sfârși cu un pacient nefericit.”

-R. Bruce Wallace, MD

„Am fost nedumeriți, pentru că nu exista o explicație evidentă”, continuă el. „Toate rezultatele sale retiniene erau normale. Avea o mică opacitate capsulară posterioară, dar era foarte devreme; nu am vrut să facem un laser YAG, în speranța că ar putea funcționa, pentru că ar fi fost mult mai greu să schimbăm cristalinul dacă ar fi fost nevoie să facem acest lucru. Am tratat agresiv cu lubrifiere, fără niciun rezultat. Chiar dacă nu trecuseră nici 12 săptămâni de la operație, am decis în cele din urmă să explantăm lentila. Cu toate acestea, pacientul a venit apoi pentru ca noi să putem reface toate măsurătorile și a anunțat că vederea sa era brusc bună. Am măsurat din nou pentru a ne convinge și, cu siguranță, toate problemele dispăruseră.”

„Lecția pe care am învățat-o a fost să ne respectăm protocolul”, conchide Dr. Crotty. „Lucrurile chiar se schimbă în timp. De aceea nu ne place să facem nimic cu un pacient până la aproximativ 12 săptămâni după operație. Acest pacient este acum perfect fericit și se simte bine, iar noi nu a trebuit să facem nimic. Dar a fost nevoie de puțină mână de ajutor și răbdare atât din partea medicului, cât și a pacientului pentru a trece peste două luni de vedere slabă.”
Perle postoperatorii
Aceste strategii pot ajuta la gestionarea pacienților premium care se prezintă cu preocupări postoperatorii:

– Nu ignorați plângerile postoperatorii, chiar dacă considerați că sunt nejustificate. „Acest lucru trebuie să fie înțeles de întreaga echipă, nu doar de medic”, subliniază Dr. Wallace. „Asta include tehnicienii și pe toți cei care au grijă de pacient. Pacienții vor să simtă că vă pasă. Dacă ignorați plângerile, chiar dacă nu credeți că sunt întemeiate, vă veți trezi cu un pacient nemulțumit. Cel puțin, cereți pacientului să revină pentru o nouă măsurare și nu percepeți taxă pentru vizită. Acestea sunt lucruri de bază, dar ajută la menținerea pacientului mulțumit.”

Dr. Aminlari este de acord, menționând că este important să vă asigurați că pacienții știu că sunteți de partea lor. „Cele mai multe plângeri postoperatorii sunt rezolvabile, așa că a ne asculta pacienții și a fi un avocat pentru ei este cel mai important aspect al îngrijirii postoperatorii, în opinia mea”, spune el. „Cu siguranță, nu ignorați plângerile pacienților. Putem face o operație perfectă, dar este posibil ca perioada postoperatorie să nu fie perfectă pentru pacient.”

– Separați problemele pe care le puteți rezolva de cele care probabil se vor rezolva cu timpul. Dr. Aminlari subliniază că a face această distincție devine mai ușoară odată cu experiența. „De aceea este important să vorbiți cu pacienții și să înțelegeți de unde vin ei”, spune el. „Apoi, faceți o verificare foarte amănunțită pentru a vă asigura că excludeți problemele potențiale mai semnificative, cum ar fi edemul macular sau ochiul uscat semnificativ. Aceste lucruri pot fi tratate, îmbunătățind potențial vederea pacienților, dar majoritatea pacienților vor avea plângeri legate de așteptările mari. Este important să liniștiți pacientul și să îl faceți să înțeleagă că neuroadaptarea la aceste lentile poate dura până la șase luni.”

– Nu corectați astigmatismul bazându-vă doar pe topografie sau înainte ca suprafața oculară să fie imaculată. „Nu ar trebui să corectăm o eroare de refracție reziduală pe baza a ceea ce vedem topografic, mai ales dacă există o discrepanță între magnitudinea și meridianul astigmatismului rezidual pe topografie față de ceea ce găsiți folosind IOLMaster sau Lenstar”, spune Dr. Yeu. „Datele topografice pot fi, de asemenea, alterate de o degenerescență nodulară de Salzmann sau de un pterigion, așa că trebuie să curățăm suprafața oculară înainte de a încerca să reparăm eroarea astigmatică.”

– Verificați dacă există ochi uscat postoperator. Dr. Aminlari spune că ochiul uscat este un factor semnificativ în populația sa de pacienți (parțial pentru că se află în California, unde de obicei este uscat și însorit). „Mulți pacienți trebuie să fie tratați preoperator pentru ochiul uscat, dar îl văd și postoperator”, spune el. „Multe dintre medicamentele pe care le administrăm acestor pacienți în perioada postoperatorie au conservanți și pot provoca ochi uscat. Așadar, un tratament agresiv al ochiului uscat, atât înainte cât și după operația de cataractă, va fi util în curățarea suprafeței ochiului pentru a permite o vedere optimă. Trebuie să vă amintiți că prima suprafață refractivă a ochiului este pelicula lacrimală, așa că, pentru a obține cea mai bună funcție vizuală, trebuie să o optimizați.”

– Asigurați-vă că personalul dumneavoastră este educat cu privire la lentilele pe care le folosiți. „Când începem să oferim o lentilă cu tehnologie avansată, aducem reprezentantul companiei pentru a vorbi cu personalul nostru”, spune Dr. Aminlari. „Reprezentantul ne vorbește despre unele dintre experiențele pe care alți medici le-au avut cu lentila respectivă. Faptul că personalul știe despre aceste probleme le permite să îi liniștească pe pacienții care au plângeri după operație. De asemenea, îmi pot raporta și mie ceea ce spune pacientul.

„Acest lucru este deosebit de util deoarece, uneori, pacienții sunt mai deschiși cu un tehnician decât sunt cu medicul”, notează el. „Este posibil ca pacientul să nu vrea ca medicul să se gândească la el ca la un plângăcios, așa că s-ar putea să nu-i spună medicului lucruri pe care i le va spune tehnicianului. Acesta este un alt motiv pentru care este bine ca tehnicianul meu să fie foarte la curent cu tehnologia pe care o folosesc.”

Ceasurile se îmbunătățesc
Implantarea lentilelor premium poate părea descurajantă pentru chirurgii care nu fac deja acest lucru, în mare parte din cauza potențialului de a se trezi cu pacienți nemulțumiți care au plătit bani în plus din buzunar. Cu toate acestea, Dr. Wallace speră că majoritatea chirurgilor nu sunt descurajați, deoarece problemele postoperatorii în urma implantării lentilelor premium au devenit din ce în ce mai puțin frecvente.

„Cred că o mulțime de chirurgi se tem să folosească lentile multifocale deoarece așteptările pacienților sunt mult mai mari atunci când trebuie să plătești bani în plus pentru ceea ce primești”, spune el. „Acest lucru este adevărat, dar este o problemă care poate fi abordată.

„Din păcate, chirurgii aud povești de groază despre anumiți pacienți și asta îi face să fie nervoși să ofere aceste lentile”, adaugă el. „Nimeni nu vrea să se întoarcă la operație și să scoată o lentilă. Dar este important să ne dăm seama că problemele care ar putea necesita o explantare a lentilelor premium sunt destul de puțin frecvente în zilele noastre.” RECENZIE

Dr. Aminlari, Wallace și Crotty nu au legături financiare relevante cu niciun produs discutat. Dr. Yeu este consultant pentru Carl Zeiss Meditec și Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalența disfuncției suprafeței oculare la pacienții care se prezintă pentru evaluarea operației de cataractă. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Evaluarea înclinării cristalinului și a lentilei intraoculare folosind un biometru de tomografie în coerență optică cu sursă de baleiaj. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidența cataractei concomitente și a ochiului uscat: O evaluare prospectivă a sănătății suprafeței oculare a pacienților cu cataractă. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Nemulțumirea după implantarea lentilelor intraoculare multifocale. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.

.