13.2.2. Erori de diagnostic și tehnice în tratarea patologiei țesuturilor moi și osoase
Erorile de diagnostic și tehnice sunt cauze evitabile de instabilitate recurentă. Erorile de diagnostic cuprind nerecunoașterea defectelor osoase (prezente în până la 89 % din eșecurile intervențiilor chirurgicale primare), instabilitatea posterioară, instabilitatea multidirecțională sau o avulsie humerală a ligamentelor glenohumerale (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart și De Beer, 2000; a se vedea figura 13.1). Este important de reținut că nu toate cazurile de instabilitate a umărului se datorează patologiei anterioare și nu toate cazurile de instabilitate anterioară sunt secundare leziunilor Bankart, care pot fi prezente în 65-90% dintre umerii instabili (Gill și Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). După cum s-a discutat anterior, etiologia eșecului este elucidată printr-un istoric complet, un examen fizic și studii imagistice adecvate pentru a determina motivul anatomic al instabilității. O confirmare suplimentară a patologiei poate fi obținută în timpul unei artroscopii diagnostice intraoperatorii, care poate confirma o reparație labrală eșuată, poate exclude o ruptură labrală posterioară sau poate evalua dinamic o leziune Hill-Sachs.
Figura 13.1. Rezonanță magnetică coronală care demonstrează avulsia humerală a ligamentului gleno-humeral-săgeată (leziune HAGL).
Figura realizată prin amabilitatea Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Investigațiile care au inclus constatări intraoperatorii în momentul intervenției chirurgicale de revizuire au ajutat la elucidarea etiologiei instabilității persistente și la recunoașterea erorilor tehnice care au contribuit la eșecul după o reparație a țesuturilor moi. Acestea includ eșecul de a tensiona în mod adecvat capsula, reparațiile neanatomice ale labrumului glenoidian și plasarea incorectă a ancorelor de sutură (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan și Petersen, 2005). Levine et al. au constatat că cea mai importantă eroare tehnică identificată în momentul intervenției chirurgicale de revizie deschisă a fost eșecul de a aborda redundanța capsulară excesivă, așa cum s-a observat la 43 (86%) din 50 de pacienți cu revizie (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris și Bigliani, 1984). Este interesant faptul că 11 dintre acești umeri prezentau, de asemenea, o tensiune asimetrică la nivelul structurilor anterosuperioare, cum ar fi ligamentele glenohumerale superioare și medii, ligamentul coracohumeral, intervalul rotatorilor și porțiunea superioară a tendonului subscapular. Această eroare tehnică ar limita rotația externă cu brațul în lateral, dar ar permite instabilitatea cu brațul în abducție și rotație externă. De asemenea, Rowe et al. au identificat anterior o laxitate excesivă a capsulei la 83% dintre umerii evaluați care au eșuat în intervenția chirurgicală de instabilitate primară (Rowe et al., 1984), în timp ce Zabinski et al. au identificat laxitate capsulară la 91% dintre cei 44 de pacienți care au necesitat o stabilizare de revizie (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. au constatat, de asemenea, că cele mai frecvente constatări în timpul operației de revizie deschisă au fost redundanța capsulară și leziunile Bankart (Meehan și Petersen, 2005). O a doua eroare tehnică care poate contribui la persistența instabilității umărului este o leziune Bankart necorectată, așa cum a fost observată în 46% din cazurile de revizuire de către Levine et al., 83% din cazurile de revizuire de către Zabinski et al. și 100% din cazurile de către Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Nouă dintre cei 23 de pacienți identificați de Levine et al. nu aveau antecedente de noi traumatisme, ceea ce indică faptul că leziunea inițială nu a fost probabil niciodată tratată în mod adecvat. Într-un studiu realizat de Cho et al., reconstrucția neanatomică a labrumului glenoidian a fost, de asemenea, identificată la trei (11,5%) pacienți cu revizie care nu au reușit stabilizarea primară (Cho et al., 2009). Kim et al. au rezumat erorile tehnice pe care le-au identificat în momentul operației de revizie ca fiind repararea neanatomică a țesutului capsulolabral, eșecul de a restabili protuberanța capsulolabrală concentrică și fixarea proximală a ancorelor de sutură (Kim et al., 2002). În cele din urmă, în ceea ce privește numărul adecvat de ancore de sutură necesare pentru o reparație Bankart tipică, Boileau et al. au constatat că pacienții la care au fost plasate doar trei ancore prezentau un risc ridicat de instabilitate persistentă, o constatare împărtășită de Savoie et al. (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). Cu toate acestea, într-un studiu similar, Voss et al. au constatat că numărul de ancore de sutură utilizate nu a afectat rezultatele (Voos et al., 2010).
În plus față de patologia capsulo-labrală, în timpul luxațiilor glenohumerale pot apărea leziuni osoase. Anatomia osoasă a umărului joacă un rol central în stabilizarea pasivă a umărului, împreună cu labrumul glenoidian, ligamentele glenohumerale, capsula și intervalul rotator (Anakwenze et al., 2011). Leziunile osoase patologice includ deficitul glenoidian datorat unei fracturi acute (a se vedea figura 13.2) sau eroziunii și defectele de impactare a capului humeral posterolateral sau leziunile Hill-Sachs. Aceste fracturi denaturează anatomia glenohumerală, ceea ce duce la pierderea convexității sau concavității naturale a oaselor respective, astfel încât există o scădere a conformității articulare și a suprafeței în cadrul articulației (Mauro et al., 2011). Se speculează, de asemenea, că defectele osoase perturbă calea dintre sistemul nervos central și elementele neuromusculare pentru propriocepția articulară, crescând astfel susceptibilitatea pacientului la luxație (Anakwenze et al., 2011).
Figura 13.2. Bărbat de 44 de ani s/p cădere acută cu luxație. Reconstrucție CT 3D (sagitală) care demonstrează o fractură anteroinferioară acută a glenoidei (Bankart osoasă).
Figură realizată prin amabilitatea Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Fractură acută – o Bankart osoasă – sau eroziune a marginii glenoidei anteroinferioare după luxații sau subluxații multiple a fost raportată la un procent cuprins între 8% și 95% din umerii cu instabilitate glenohumerală recurentă (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). Pentru a ilustra semnificația distrugerii glenoidei, 11 din 53 de pacienți care au fost supuși unui tratament artroscopic pentru instabilitate anterioară au avut o glenoidă în formă de pară inversată cu o pierdere medie de 36% din osul glenoidian (Lo et al., 2004). Astfel, unul din cinci pacienți cu diagnostic de instabilitate anterioară poate avea o pierdere osoasă suficientă pentru care ar trebui luată în considerare o alternativă la stabilizarea cu țesuturi moi. Itoi și colab. au afirmat că dimensiunea critică a unui efect care necesită o grefă este de 21%, determinată de un model cadaveric, în timp ce Bigliani și colab. au recomandat un transfer coracoidian în orice caz cu un defect mai mare de 25% din lățimea antero-posterioară pentru a preveni instabilitatea (Bigliani și colab., 1998; Saito și colab., 2005; Itoi și colab., 2000). Pe de altă parte, leziunile Hill-Sachs pot apărea la 25% dintre pacienții cu subluxație anterioară a umărului, la 65-71% dintre pacienții cu o primă luxație anterioară și la 100% dintre pacienții cu instabilitate anterioară recurentă (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor și Arciero, 1997). Leziunile Hill-Sachs scad lungimea arcului de rotație a capului humeral pe glenoidă și pot angaja marginea anterioară a glenoidei cu brațul în abducție și rotație externă (Burkhart și De Beer, 2000; Burkhart și Danaceau, 2000).
Reparațiile cu țesuturi moi sunt inadecvate în restabilirea stabilității în contextul unei patologii osoase semnificative. Ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune pentru defecte osoase la orice pacient care prezintă instabilitate anterioară a umărului în contextul unei leziuni de mare energie cu luxații sau subluxații ulterioare care necesită o forță minimă (Piasecki et al., 2009). Ca în toate cazurile de instabilitate, sunt necesare radiografiile cu vedere ortogonală; cu toate acestea, vederile suplimentare sunt mai precise în diagnosticarea leziunilor osoase. Acestea includ vederea antero-posterioară a crestăturii Stryker și a rotației interne pentru leziunile Hill-Sachs, precum și vederea profilului glenoidian West Point și Bernageau pentru deficiența glenoidiană (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). În timp ce vizualizările radiografice specializate pot fi utile în diagnosticarea leziunilor osoase, imagistica CT este principala modalitate de imagistică pentru a cuantifica pierderea osoasă glenoidiană și pentru a evalua candidații pentru reparații reconstructive neanatomice (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). De exemplu, o scanare CT preoperatorie a fost capabilă să prezică cu exactitate 96% dintre pacienții care s-au calificat pentru o procedură Latarjet, așa cum a fost determinată de evaluarea artroscopică a unei pierderi osoase glenoidiene de ≥ 25% (Chuang et al., 2008). Tomografia computerizată oferă, de asemenea, cea mai bună cuantificare a pierderii osoase în leziunile capului humeral, deși testul de diagnostic standard de aur pentru o leziune Hill-Sachs angajantă este vizualizarea artroscopică dinamică.
Un procent ridicat de pacienți cu instabilitate persistentă după procedurile de stabilizare are defecte osoase recunoscute postoperator. De exemplu, Burkhart et al. au raportat o rată de recurență de 67% pentru 194 de reparații Bankart artroscopice în prezența unui glenoid cu perișori inversați, comparativ cu o rată de recurență de 4% la pacienții fără defect glenoidian (Burkhart și De Beer, 2000). În total, 45% dintre pacienții care au eșuat aveau o pierdere osoasă ≥ 25%, iar 100% dintre pacienți aveau leziuni Hill-Sachs (Burkhart și De Beer, 2000). Același studiu a analizat în continuare sportivii de contact, la care s-a înregistrat o rată de recurență de 6,5% la pacienții fără defecte osoase, comparativ cu 89% pentru pacienții cu defecte, ceea ce sugerează că acești pacienți erau foarte susceptibili la instabilitate traumatică persistentă. În 2006, Boileau et al. au analizat prospectiv rezultatele a 91 de pacienți consecutivi care au fost supuși unei stabilizări artroscopice pentru instabilitatea traumatică anterioară recurentă a umărului cu ancore de sutură (Boileau et al., 2006). La o medie de 36 de luni, 15,3% dintre pacienți au prezentat instabilitate persistentă, iar autorii au constatat că rata de recurență a fost semnificativ mai mare la pacienții cu prezența unui defect osos glenoidian care implica mai mult de 25% din glenoidă, precum și o leziune Hill-Sachs mare. În 2010, Voss et al. au constatat că prezența unei leziuni Hill-Sachs mari, definită ca > 250 mm, a fost un factor de risc semnificativ pentru instabilitate (Voos et al., 2010), iar Flinkkila et al. au constatat retrospectiv că o leziune Hill-Sachs a avut un odds-ratio statistic semnificativ de 3,3 pentru instabilitate persistentă după stabilizarea chirurgicală (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. au constatat că, dintre cei 40 de pacienți care au eșuat la stabilizarea artroscopică într-o analiză retrospectivă a 302 pacienți tratați cu stabilizare artroscopică pentru instabilitate anterioară, 26 (65 %) dintre pacienți aveau o leziune Hill-Sachs angajată, iar 18 (45 %) dintre pacienți aveau o distrugere glenoidă ≥ 25 % (Ahmed et al., 2012). A existat o rată de eșec de 5,5% la pacienții cu < 25% pierdere osoasă glenoidiană și fără leziune Hill-Sachs, comparativ cu o rată de eșec de 51,5% la pacienții cu ambele leziuni. În cele din urmă, mai multe studii au remarcat faptul că cel mai frecvent motiv pentru intervenția chirurgicală de revizuire este pierderea osului glenoidian (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy și Marx, 2009; Youssef et al., 1995).