A.
Obțineți o anamneză amănunțită de la pacient și părinți, inclusiv mecanismul leziunii, vârsta plăgii și posibilitatea existenței unui corp străin. Evaluați mediul în care se află rana pentru infecție și tatuaj. Întrebați despre starea generală de sănătate a pacientului, inclusiv diabetul și imunocompetența, alergiile la medicamente și la latex și starea de imunizare împotriva tetanosului. Dacă rana este cauzată de o mușcătură, consultați capitolul Mușcături (vezi p. 460); dacă rana este o arsură, consultați capitolul Arsuri (vezi p. 462).
B.
Evaluați adecvarea căilor respiratorii, respirației și circulației (ABC), inclusiv controlul sângerării. Efectuați un studiu primar și secundar cu atenție la leziunile asociate. Evaluați localizarea și adâncimea plăgii înainte de a administra anestezice locale. Evaluați dacă există leziuni vasculare; controlați inițial sângerarea venoasă și arterială cu presiune directă. Evitați clamparea oarbă a unei artere care sângerează atunci când aceasta se află în apropierea nervilor. Evaluați dacă există leziuni nervoase, inclusiv evaluări motorii și senzoriale cu discriminare în două puncte. Evaluați dacă există leziuni ale tendonului, inclusiv amplitudinea de mișcare, dar nu testați amplitudinea de mișcare împotriva rezistenței, deoarece o lacerație parțială a tendonului poate fi transformată într-o lacerație completă a tendonului prin rezistența la mișcare; asigurați-vă, de asemenea, că evaluați dacă există leziuni ale tendonului în poziția anatomică în care s-a produs leziunea. O inspecție suplimentară a plăgii pentru depistarea unui corp străin poate avea loc cu anestezie locală după ce examinarea neurovasculară este completă.
C.
Dacă istoricul sau examinarea fizică sugerează un corp străin radioopac, obțineți o radiografie. Corpul străin radioopac poate include metale, oase, pietriș, așchii de piatră, majoritatea sticlei și unele materiale plastice. O radiografie poate fi deosebit de importantă în evaluarea unei răni cauzate de sticlă, deoarece sticla adânc înfiptă poate fi ratată fără radiografie. Unii autori recomandă obținerea de radiografii în toate cazurile în care este implicată sticla, cu excepția plăgilor cele mai superficiale, în care fundul plăgii este clar vizualizat. Ultrasonografia poate fi, de asemenea, utilă în localizarea anumitor tipuri de obiecte străine. De asemenea, obțineți radiografii dacă există posibilitatea unei fracturi (de exemplu, o leziune prin strivire a unui deget distal cu o lacerație însoțitoare).
D.
Administrați anestezie locală înainte de curățarea plăgii. Folosiți irigarea rănilor ca metodă principală de curățare a rănilor. Pentru o rană medie de 2 cm, irigați cu aproximativ 250 ml de soluție salină normală cu ajutorul unei seringi mari (20-60 ml) și a unui ac de calibru 18 – 19 sau a unui cateter intravenos. Atunci când este ținută la 2 cm deasupra plăgii, o seringă de 35 ml și un ac de 19 calibre sau un cateter intravenos furnizează aproximativ 8 livre pe inch pătrat (psi), ceea ce este eficient în îndepărtarea bacteriilor și a resturilor de particule. Rănile mai mari sau murdare pot necesita un volum mai mare de soluție salină pentru irigare. Frecarea rănilor trebuie să se facă numai în cazul rănilor deosebit de murdare în care irigarea singură nu este eficientă. Nu ar trebui să se utilizeze „frecare” cu povidonă iodată (Betadine), deoarece este toxică pentru țesuturi. Alcoolul sau peroxidul de hidrogen nu sunt recomandate în curățarea rănilor. Poate fi necesară debridarea plăgii cu forcepsul sau prin răzuire cu o lamă de bisturiu pentru a îndepărta murdăria încorporată și pentru a preveni un „tatuaj traumatic”. Nu se recomandă rasul părului din jurul rănii, deoarece poate crește riscul de infecție. Sprâncenele nu trebuie să fie niciodată rase. Dacă trebuie îndepărtat părul, tundeți părul cu o foarfecă sau folosiți vaselină pentru a ține părul la distanță în timpul suturii.
E.
În cazul rănilor minore, curate, imunizați împotriva tetanosului dacă pacientul a avut trei imunizări anterioare împotriva tetanosului și ultima imunizare a avut loc cu mai mult de 10 ani în urmă (tabelul 1). Imunizați dacă rana nu este o rană minoră, curată și dacă ultima imunizare împotriva tetanosului a avut loc cu mai mult de 5 ani în urmă. Dacă rana nu este curată sau minoră și statutul de imunizare antitetanos al pacientului este necunoscut sau pacientul a primit mai puțin de 3 imunizări antitetanos, administrați anatoxină tetanică și imunoglobulină antitetanos.
F.
Referiți un pacient cu leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase la un specialist în chirurgie pentru o evaluare suplimentară. Trimiteți rănile care implică cartilajul urechii sau al nasului la un otolaringolog sau la un chirurg plastician și trimiteți lacerațiile pleoapelor la un oftalmolog. Rănile profunde sau extinse la nivelul feței sau un corp străin care nu poate fi recuperat pot necesita trimiterea la un specialist în chirurgie pentru o posibilă explorare și reparare în sala de operație.
G.
Evaluați rana pentru închiderea primară. Riscul de infecție crește odată cu întârzierea închiderii primare. Perioada de timp înainte ca riscul de infecție să fie semnificativ este variabilă. Majoritatea autorilor sugerează închiderea plăgii în decurs de 6 până la 12 ore. Multe plăgi „curate” (plăgi la nivelul feței sau scalpului) pot fi închise până la 24 de ore de la producerea rănii. Rănile prin înțepare și majoritatea mușcăturilor nu ar trebui să fie supuse închiderii primare (a se vedea p. 460 pentru mai multe informații despre mușcături). Opțiunile de închidere a rănilor includ sutura cu material absorbabil sau neabsorbabil, capse și adeziv tisular, cum ar fi Dermabond. Dermabond ar trebui să fie utilizat numai pentru închiderea rănilor superficiale. Nu utilizați adeziv tisular pentru a închide răni profunde, de formă neregulată, supuse la tensiune (cum ar fi peste articulații sau mâini) sau cu risc ridicat de infecție, cum ar fi mușcăturile. Aplicați un unguent antibiotic pe răni (cu excepția celor închise cu Dermabond) și pansați cu tifon steril uscat. Vizitele de urmărire trebuie să aibă loc între 3 și 14 zile, în funcție de localizarea anatomică și de tipul de închidere a plăgii (tabelul 2).
H.
Antibioticele profilactice nu sunt recomandate de rutină pentru majoritatea lacerațiilor suturate, iar utilizarea lor rămâne controversată. Decontaminarea cu irigare adecvată este mai eficientă decât utilizarea antibioticelor pentru a preveni infecția plăgii. Luați în considerare antibioticele dacă rana este o mușcătură suturată de câine sau pisică (a se vedea capitolul Mușcături, p. 460, pentru mai multe informații), puternic contaminată sau o rană prin strivire. În plus, rănile de la mâini, picioare și perineu prezintă un risc mai mare de infecție. Pacienții imunocompromiși pot beneficia, de asemenea, de antibiotice profilactice. Tratați cu o cefalosporină de primă generație sau cu penicilină rezistentă la penicilinază pentru profilaxie în majoritatea rănilor. Acidul amoxicilină-clavulanic este antibioticul recomandat pentru mușcăturile umane și animale.
.