Managementul sindromului colonului iritabil

Management

RELAȚIA TERAPEUTICĂ EFICIENTĂ

O relație puternică medic-pacient este primordială într-o strategie eficientă de management pentru SII. S-a demonstrat, de asemenea, că o bună relație medic-pacient reduce vizitele repetitive la cabinet.16 Este posibil ca pacientul să trebuiască să fie reasigurat în mod repetat cu privire la diagnosticul pozitiv, iar preocupările și temerile specifice ale pacientului vor trebui să fie abordate. Pacientului trebuie să i se spună cu încredere că nu există o boală gravă și că nu există un risc crescut de complicații (cum ar fi cancerul) din cauza SII. Un articol anterior17 din American Family Physician prezintă puncte specifice în dezvoltarea unei relații terapeutice eficiente cu pacienții care au SII.

RECOMANDĂRI DIETETICE

În timp ce niciun sfat dietetic specific nu s-a dovedit a fi eficient în studii, mulți autori susțin ca pacienții să limiteze consumul de alcool, cofeină, sorbitol și grăsimi.6 Lactoza trebuie eliminată doar la cei cu deficit dovedit de lactază. Dacă un pacient consideră că o anumită substanță din alimentație exacerbează simptomele, atunci se justifică o încercare de eliminare a acelei substanțe. Cu toate acestea, în general, nu există nicio asociere între SII și intoleranța alimentară.

SIB PREDOMINANT

Jailwala și colaboratorii18 au publicat recent o analiză sistematică a studiilor controlate randomizate (RCT) de farmacoterapie pentru SII, în care au fost identificate 28 de studii de înaltă calitate care au raportat rezultate de ameliorare globală sau de ameliorare a simptomelor specifice SII. Au fost incluse studiile care au utilizat agenți de încărcare (diverse produse pe bază de fibre), relaxanți ai mușchilor netezi (de exemplu, cimetropium ), agenți pro-cinetici (de exemplu, cisapridă ), loperamidă (Imodium) și agenți psihotropi (de exemplu, amitriptilină ). Din această analiză, autorii au concluzionat că relaxantele pentru mușchii netezi sunt benefice pentru durerile abdominale din SII. Cu toate acestea, niciunul dintre relaxantele mușchilor netezi utilizate în studiile de înaltă calitate nu este aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din SUA pentru utilizare în Statele Unite.

Deși fibrele sunt predominant utile pentru constipația din SII, ele pot reduce, de asemenea, durerea în SII prin reducerea presiunii intracolonice, deși acest efect nu s-a dovedit a fi adevărat în studiile de înaltă calitate orientate către pacienți.19 Eficacitatea terapiei cu fibre alimentare poate fi dificil de evaluat, deoarece răspunsul placebo în studiile IBS a fost de până la 71%.20 Fibrele trebuie începute treptat, în doze mici, pentru a evita balonarea.

Dacă sfaturile dietetice și suplimentarea cu fibre nu ameliorează în mod adecvat durerea abdominală, se poate încerca o testare pe termen scurt a unui agent antispastic, cum ar fi diciclomina (Bentyl)18 sau hiosciamina (Levsin).18 Dacă este eficient, acesta poate fi apoi utilizat la nevoie. Utilizarea cronică a unui astfel de medicament îi poate reduce eficacitatea.19 Narcoticele trebuie evitate.

Agenții psihotropici pot fi, de asemenea, de folos pacienților cu SII care au dureri abdominale. Șapte studii cu agenți psihotropici au fost incluse în revizuirea sistematică a lui Jail-wala.18 Toate cele șapte studii au arătat că acești agenți sunt eficienți, dar numai unul dintre aceste studii a fost considerat de înaltă calitate. Acest studiu, la care au participat doar 14 pacienți, a arătat că antidepresivul triciclic amitriptilina a produs o ameliorare globală la pacienții cu SII.21 Utilizarea unor astfel de antidepresive triciclice pentru ameliorarea durerii în SII poate fi eficientă, dar efectele secundare anticolinergice ale acestora pot fi supărătoare. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) nu s-au dovedit a fi agenți eficienți pentru SII.15

Tegaserod (Zelnorm), un agonist 5-HT4 (din clasa aminoguanidelor indolice) care are efecte antinociceptive viscerale, este un agent mai nou care se poate dovedi util în SII cu preponderență dureroasă. Acesta a fost aprobat de FDA pentru tratamentul pe termen scurt al femeilor cu SII.15,22 Durerea în SII poate fi, de asemenea, mediată de receptorii opioizi precum mu, kappa și delta. Mai multe medicamente care acționează la acești receptori sunt în curs de investigare.

Tratamentele psihologice pot fi, de asemenea, benefice în managementul SII, în special la cei care au diagnostice psihiatrice asociate sau dificultăți de adaptare.23 Tratamentele psihologice includ terapia cognitiv-comportamentală (de exemplu, managementul stresului), psihoterapia dinamică și hipnoza. O revizuire sistematică24 a tratamentelor psihologice pentru SII a găsit opt studii în care tratamentul psihologic a fost superior terapiei de control. Cu toate acestea, aceeași analiză24 a găsit, de asemenea, cinci studii care nu au arătat nicio diferență. În unele dintre studiile clinice24 privind tratamentele psihologice în SII, ameliorarea psihologică s-a produs fără ameliorarea simptomelor gastrointestinale.24

Un studiu recent care a comparat adăugarea terapiei comportamentale multicomponente cu tratamentul medical singur a arătat că combinația a fost semnificativ mai bună la reducerea simptomelor SII pe baza datelor înregistrate în jurnalele zilnice de simptome.25 Grupul care a beneficiat de combinație a avut, de asemenea, o bunăstare generală îmbunătățită. O descriere parțială a componentelor tratamentului de terapie comportamentală multicomponentă este prezentată în tabelul 5.25 Deși este posibil ca aceste componente sau o metodă de încorporare a acestora să nu fie complet disponibile pentru medicul de familie, tehnicile utilizate pot ajuta pacientul să gestioneze această boală.

SIB DIAREE-PREDOMINANT

Pentru SII cu diaree predominantă, 2 până la 4 mg de loperamidă de până la patru ori pe zi poate fi eficace.18 Loperamida încetinește tranzitul intestinal, crește absorbția apei intestinale și crește tonusul sfincterului anal în repaus. Aceste efecte reduc diareea și senzația de urgență și murdăria fecală care o însoțesc. Loperamida este preferată altor agenți opioizi deoarece nu traversează bariera hemato-encefalică. Poate fi utilizată la nevoie sau profilactic în timpul perioadelor de stres crescut care pot provoca simptome (de exemplu, susținerea unui test, vorbitul în public, participarea la o funcție socială, exerciții fizice).

La unii pacienți cu diaree severă, acizii biliari pot duce la scăderea reabsorbției apei din colon.15 Ca atare, sechestrantul de acizi biliari, colestiramină (Questran), poate fi un agent de linia a doua util pentru SII cu preponderență diareică.26 La pacienții la care se crede că o infecție precedentă sau persistentă este parțial responsabilă pentru simptomele cu preponderență diareică, poate fi justificată o cură de antibiotice empirice sau un tratament antigirurgical.27 O cură scurtă de antibiotice poate fi justificată la pacienții cu diaree refractară chiar și în absența unei infecții precedente, deoarece eradicarea supraînmulțirii bacteriene poate diminua diareea.15,28

Alosetron (Lotronex), un antagonist 5-HT3, s-a demonstrat că ameliorează durerea și calitatea vieții în cazul SII cu diaree predominantă la pacienții de sex feminin.29,30 Acest agent a fost retras de pe piață în noiembrie 2000 din cauza unor evenimente grave ulterioare comercializării, inclusiv constipație severă, colită ischemică și deces. Recent, FDA a aprobat reintroducerea alos-etronului pentru pacientele de sex feminin cu SII cu predominare diareică la care tratamentele convenționale au eșuat. Utilizarea sa se face în condiții restricționate care includ completarea unui acord semnat între pacient și medic și prescrierea numai de către medicii înscriși în Programul de prescriere a Lotronex. Mai multe detalii pot fi găsite pe site-ul web al FDA la adresa www.fda.gov/cder.

Ondansetronul (Zofran) este un alt antagonist 5-HT3 care în prezent este utilizat predominant pentru gestionarea grețurilor și vărsăturilor severe. De asemenea, a fost studiat pentru utilizare în SII, în special pentru SII cu preponderență diareică. Într-un mic studiu dublu-orb, controlat cu placebo,31 pacienții cu SII au avut scaune mai ferme și au scăzut pragurile durerii rectale.

SIB PREDOMINANT DE CONSTIPAȚIE

Pentru constipație, se recomandă adesea suplimentarea cu fibre. În doze de 12 până la 30 g pe zi, s-a demonstrat că produsele cu fibre accelerează timpul de tranzit colonic și ajută la ameliorarea constipației.32 Fermentarea fibrelor de către bacteriile intestinale va produce gaze intestinale care pot duce la distensie. Fibrele trebuie începute cu o doză mică și titrate treptat pentru a evita exacerbarea durerii sau a crampelor din SII.

Utilizarea agentului prokinetic cisapridă nu a fost susținută într-o analiză sistematică recentă a literaturii.18 Alte opțiuni pentru SII cu preponderență de constipație includ laxativele osmotice, cum ar fi lactoza, laptele de magnezie sau soluția de polietilenglicol. Agenți mai noi sunt în curs de studiu. Loxiglumida (nu se comercializează încă un nume de marcă), un antagonist al receptorului colecistokinin-A care a fost studiat pentru utilizare în pancreatita acută, poate fi un agent util pentru constipație datorită efectului său de accelerare a tranzitului colonic.22 Tega-serod, pe lângă efectele sale antinociceptive, accelerează de asemenea tranzitul intestinal și pare promițător pentru managementul SII cu preponderență de constipație.15

.