Discuție
SMA de tip I este o afecțiune comună, fatală, autosomal recesivă a copilăriei, cu o incidență estimată la 1/10.000 de nașteri și o frecvență a purtătorilor de 1/50 de indivizi11). În ultimii 10 ani s-au făcut progrese majore în înțelegerea SMA, cu identificarea genei SMN, dezvoltarea de modele animale și o mai bună înțelegere a funcției proteinei SMN12). În plus, datorită îngrijirii de susținere intensivă, precum ventilația mecanică și alimentația artificială, supraviețuirea pacienților cu SMA de tip I a crescut semnificativ în ultimii ani12). Prin urmare, înțelegerea istoriei naturale și estimarea probabilităților de supraviețuire a pacienților cu AMS de tip I este importantă nu numai pentru furnizarea de informații cu privire la prognosticul părinților, ci și pentru compararea rezultatelor studiilor viitoare care evaluează gradul de contribuție a noilor modalități terapeutice la îmbunătățirea supraviețuirii.
Potrivit studiilor raportate până la începutul anilor 1990, vârsta medie la deces a pacienților cu AMS de tip I era cuprinsă între 8,8 și 10 luni, dar s-a raportat că unii pacienți au trăit până la 10 ani13-15). De la începutul anilor 1990, pentru pacienții cu AMS de tip I, asistența pulmonară neinvazivă și alimentarea cu tuburi de gastrostomie a fost aplicată pe scară mai largă12). Într-un studiu german raportat în 1995, probabilitatea de supraviețuire la vârsta de 2 ani a fost de 32%, la 4 ani de 18%, iar la 10 ani de 8%16). Cu toate acestea, trecând în revistă rezultatele studiilor raportate după anii 2000, s-a demonstrat că vârsta medie la deces a crescut de la 10,4 luni la 4 ani17, 18), și s-a raportat că unii pacienți au trăit până la 24 de ani9). Într-un studiu din Hong Kong raportat în 2004, probabilitatea de supraviețuire la vârsta de 2 ani a fost de 40%, la 4 ani de 30%, iar la 10 ani de 30%5). În plus, într-un studiu efectuat pe 143 de pacienți cu AMS de tip I raportat în 2007, s-a raportat că supraviețuirea a fost mai mare la pacienții născuți în 1995 și ulterior, în comparație cu pacienții dinainte de 199512). În studiul nostru, probabilitatea de supraviețuire la vârsta de 24 de luni a fost de 76,0%, ceea ce este mult mai mare decât cele din rapoartele anterioare descrise mai sus – și anume, 32%16) și 40%5). Durata medie de supraviețuire calculată prin metoda Kaplan-Meier a fost de 22,8±2,0 luni, dar poate exista o anumită dificultate în generalizarea acestor date din cauza limitării statistice care rezultă din numărul prea mic de decese observate la momentul cenzurii; adică doar 4 pacienți au experimentat evenimentul (decesul).
În general, se consideră că îmbunătățirea supraviețuirii se datorează în principal schimbărilor în managementul de susținere pentru pacienții cu AMS5, 12, 19). În rezultatul unui studiu raportat în 2007, s-a demonstrat că suportul ventilator mai mult de 16 ore pe zi, utilizările de echipamente de insuflație mecanicăexsuflare și furnizarea de nutriție prin gastrostomie au exercitat independent efecte asupra supraviețuirii12). Cu toate acestea, într-un studiu efectuat pe 34 de pacienți cu AMS de tip I din Olanda, raportat în 2008, vârsta mediană la deces a fost de 176 de zile, iar în ceea ce privește supraviețuirea, nu a fost evidențiată o îmbunătățire distinctă, ceea ce a fost considerat ca fiind o reflectare a diferenței de atitudine față de tratamentele medicale pentru pacienții cu AMS de tip I1). În studiul nostru, greutatea la naștere a fost singurul factor care a prezentat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între pacienții care au murit înainte de 24 de luni și cei care au supraviețuit 24 de luni sau mai mult. Din cauza limitării acestui studiu, este posibil să nu putem afirma că o greutate mai mică la naștere este asociată cu un prognostic nefavorabil, cum ar fi un deces mai devreme. Cu toate acestea, o atenție deosebită poate fi acordată faptului că doi dintre cei trei copii din grupul ED au fost mici pentru vârsta gestațională, în timp ce niciunul din grupul LS nu a fost. Implementarea suportului respirator și a alimentației artificiale nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri. Acest lucru se poate datora numărului mic de pacienți din cadrul analizei. În plus, studiul nostru are limitări metodologice, deoarece nu am putut compara grupul de pacienți cu grupul de control care a refuzat tratamentul sau care a fost tratat înainte de dezvoltarea tratamentului proactiv. Un alt aspect care trebuie luat în considerare este acela dacă punerea în aplicare a îngrijirii suportive a fost o măsură profilactică sau de salvare. Deoarece studiul nostru este o analiză retrospectivă, este imposibil să facem diferența între cele două.
În cazul pacienților cu AMS de tip I, factorul prognostic cunoscut este numărul de copii SMN 2 și s-a demonstrat că, cu cât numărul de copii SMN2 este mai mare, cu atât boala este mai ușoară20-22). În plus, s-a raportat că severitatea bolii SMA poate fi prezisă prin combinația dintre numărul de copii SMN2 și deleția NAIP23). SMN1 și SMN2 prezintă o omologie de 99% cu o diferență de numai 5 nucleotide24). SMN1 produce transcripții SMN de lungime completă și proteine SMN stabile, pe de altă parte, SMN2 produce transcripția lipsită de exonul 7 și proteine SMN instabile trunchiate25, 26). Cu toate acestea, aproximativ 10% din copiile SMN2 produc transcripte de lungime completă și, prin urmare, creșterea numărului de copii SMN2 este benefică pentru pacienții cu AMS, exercitând astfel efecte asupra severității AMS22, 27). În studiul nostru, numărul de copii SMN2 la pacienți nu a fost examinat, astfel încât nu a putut fi evaluată asocierea numărului de copii SMN2 cu supraviețuirea. În plus, în studiul nostru, 3 pacienți nu au prezentat deleția homozigotă a SMN1 la testele genetice, dar au fost diagnosticați prin biopsie musculară. Pe baza rezultatului unui studiu anterior de mare amploare efectuat pe 525 de pacienți cu AMS tipică, conform căruia absența homozigotă a SMN1 a fost identificată la 92%, mutații punctiforme la 3,4% și nicio mutație la 4,6%1), este posibil ca pacienții să fi avut o mutație punctiformă, deși rară, sau să fi dezvoltat o boală la o altă genă care nu este legată de cromozomul 5q13. În cazurile de mutație punctiformă, cel puțin un SMN1 este șters într-un cromozom și, prin urmare, pentru a detecta prezența unei mutații punctiforme, poate fi de ajutor un test cantitativ care poate determina numărul de copii SMN11, 22). În studiul nostru, 2 pacienți din 14 au prezentat deleție NAIP, însă nu ne putem asigura dacă există o anumită relație cu severitatea bolii și acest rezultat s-a datorat poate numărului limitat de pacienți.
Până în prezent, nu se cunoaște un tratament curativ pentru AMS. Este o boală pentru care s-au putut administra doar tratamente paliative. Studiul nostru are limitări legate de faptul că doar un număr mic de pacienți au fost implicați în analizele retrospective și că au fost luate în considerare doar probabilitățile de deces și de supraviețuire, fără o analiză detaliată a calității vieții pacienților, cum ar fi ventilația continuă și forța musculară. Cu toate acestea, astfel de studii privind supraviețuirea sunt utile pentru a furniza informații de bază pentru evaluarea viitoare a noilor tratamente.
.