Sindromul de descuamare a pielii

Sunteți sigur de diagnostic?

Sindromul de descuamare a pielii (PSS) se referă la un grup rar de boli autozomal recesive heterogene care se manifestă prin descuamare superficială a pielii fără descuamare a mucoaselor. Trei tipuri de PSS au fost caracterizate pe baza zonelor de piele afectate, a prezenței manifestărilor sistemice și a mutațiilor genetice distincte. În primul rând, PSS poate fi clasificat în funcție de zona de piele afectată. PSS acral este limitat la mâini și picioare, în timp ce PSS generalizat are ca rezultat o exfoliere generalizată. PSS generalizat este în continuare subcategorizat în funcție de absența sau prezența inflamației și include PSS generalizat neinflamator (PSS de tip A) și PSS generalizat inflamator (PSS de tip B).

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

PSS acral: Debutul simptomelor pentru PSS acral (APSS) are loc la scurt timp după naștere sau în copilărie; simptomele persistă pe toată durata vieții pacientului. Pacienții se prezintă cu descuamarea spontană sau continuă a pielii de pe mâini și picioare și, uneori, de pe extremitățile inferioare. Pacienții se pot plânge de eritem, prurit sau o senzație de arsură în zona denudată expusă. Anamneza nu este semnificativă pentru manifestări sistemice sau atopie. Peelingul poate fi indus de traumatisme mecanice, umiditate, căldură, transpirație și expunere la apă.

PSS neinflamator generalizat/Tip A: Debutul PSS de tip A se prezintă, de asemenea, la scurt timp după naștere sau în copilăria timpurie. Pacienții se prezintă cu o descuamare albă generalizată asimptomatică a pielii, care este mai proeminentă pe extremitățile superioare și inferioare și mai puțin proeminentă pe mâini și picioare. Pacienții pot avea prurit ocazional, dar nu prezintă nicio dovadă de atopie, febră, manifestări sistemice sau anomalii ale unghiilor, părului sau mucoaselor. Pielea fragilă poate fi îndepărtată cu ușurință cu apă, vânt, praf, nisip și fricțiune.

PSS inflamator generalizat/Tip B: Denumită și boala pielii descuamate, se prezintă la scurt timp după naștere sau în copilăria timpurie cu descuamare spontană, peticulară a pielii cu eritem și prurit. O analiză a istoricului pacientului va evidenția atopia care se poate manifesta prin alergii alimentare, prurit sever, astm, angioedem și urticarie. Pacienții afectați pot prezenta insuficiență de creștere și infecții secundare recurente (în special cu Staphylococcus aureus).

Constatări caracteristice la examenul fizic

PSS acral: Pacienții se prezintă cu exfoliere superficială spontană sau continuă și vezicule pe suprafețele volare și dorsale ale mâinilor și picioarelor. Vindecarea se produce spontan, fără cicatrici sau atrofie, dar poate exista eritem în zona denudată.

PSS generalizat neinflamator/tip A: Acest subtip se caracterizează prin descuamări albe generalizate și nedureroase ale pielii, care se îndepărtează ușor și fără durere. Zona denudată nu prezintă eritem sau semne de inflamație. Peelingul este mai proeminent pe zonele nonacrale. Pielea îngroșată de pe palme și de pe tălpile picioarelor poate fi uneori o constatare asociată.

PSS inflamator generalizat/tip B: Pacienții se prezintă cu descuamare peticulară și generalizată a pielii cu eritem și prurit. Semnele de infecții cutanate secundare superficiale și atopie sistemică sunt frecvente.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

PSS acral: Pacienții cu PSS acral nu au anomalii de laborator asociate. Examenul histopatologic al pielii arată clivaje la joncțiunea dintre stratul cornos și stratul granulos. Poate fi prezentă, de asemenea, ortokeratoza compactă.

PSS noninflamator/tip A: Testele de laborator de rutină, inclusiv IgE serice și o hemogramă completă sunt normale în PSS de tip A. PSS de tip A se caracterizează histologic prin hiperkeratoză, subțierea stratului granular și o separare a stratului cornos de stratul granulos sau o scindare intracorneală. La microscopia electronică a fost observată o scindare citoplasmatică intracelulară în stratul cornos inferior, precum și granule cribriforme anormale de keratohialină, care indică o keratinizare perturbată.

PSS inflamator/de tip B: Testele de laborator arată în mod clasic dovezi de atopie, inclusiv eozinofilie și IgE crescute. Alte anomalii de diagnostic care apar sporadic în rapoartele de caz au fost niveluri anormale de triptofan, aminoacidurie, cupru seric ridicat, ceruloplasmină ridicată, fier și capacitate de legare a fierului crescute și metabolism epidermic anormal al retinoizilor. Modificările histologice în PSS de tip B prezintă acantoză și hipergranuloză. Stratul cornos apare supraetajat cu hiperkeratoză și parakeratoză, precum și detașare de stratul granular. Se poate observa o alungire regulată a crestelor rete și o dilatare a capilarelor. Spre deosebire de PSS acral și PSS de tip A, în dermul superior este prezent un infiltrat inflamator ușor. Microscopia electronică arată scindarea intracelulară și intercelulară a corneocitelor. De asemenea, arată clivaj intracelular al granulocitelor cu edem în interiorul și în jurul celulelor spinoase.

Confirmarea diagnosticului

PSS acral: APSS este cel mai frecvent diagnosticat greșit ca epidermoliză buloasă simplă localizată. Cele două pot fi diferențiate la biopsie deoarece clivajul este situat între stratul cornean și stratul granular al epidermului în APSS și situat în stratul bazal al epidermului în epidermoliza buloasă localizată simplex. Alte diagnostice diferențiale care se prezintă clinic într-un mod similar includ eritemul keratolitic de iarnă, ihtioza exfoliativă, dermatofitoza, psoriazisul, dermatita alergică de contact și eczema dishidrotică. Aceste entități pot fi diferențiate de APSS prin anamneză, examen fizic și analiza histopatologică a biopsiilor cutanate (a se vedea „Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic” de mai sus).

Diagnosticul de APSS este confirmat cu identificarea mutațiilor cauzale în gena TGM5 folosind analiza mutațiilor din ADN-ul derivat din globulele albe. Screeningul pentru TGM5 este indicat pentru pacienții cu ascendență europeană care sunt suspectați de epidermoliză buloasă simplă, dar care nu prezintă mutații în genele keratinei asociate. Pentru furnizorii de servicii medicale, site-urile de testare de laborator pot fi găsite în Genetic Testing Registry (GTR) prin intermediul National Council for Biotechnology Information (NCBI).

PSS neinflamator generalizat/tip A: PSS de tip A se prezintă cu descuamare superficială a pielii la scurt timp după naștere sau în copilăria timpurie. Diagnosticul diferențial include sindromul de piele scaldată stafilococică, epidermoliza buloasă, dermatoza pustuloasă subcorneală, ihtioza epidermolitice superficială (un fenotip mai blând al ihtiozei epidermolitice) și alte forme de PSS. PSS de tip A poate fi diferențiat de aceste boli prin anamneză, examen fizic și analiza histopatologică a biopsiilor cutanate (a se vedea Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic). Analiza moleculară pentru mutații în gena CHST8 este indicată pentru a confirma diagnosticul. Pentru furnizorii de servicii medicale, site-urile de testare de laborator pot fi găsite în GTR prin intermediul NCBI.

PSS inflamator/de tip B: PSS de tip B se caracterizează prin descuamarea peticulară superficială a întregii piele, cu eritrodermie subiacentă și prurit în zonele denudate. Este asociat cu manifestări atopice. Diagnosticele diferențiale includ sindromul hiper-IgE, dermatita atopică și sindromul Netherton. Există o suprapunere fenotipică considerabilă a PSS de tip B cu alte boli atopice, în special cu sindromul Netherton, deși istoricul, constatările clinice și analiza ultrastructurală sau histopatologică a biopsiilor cutanate pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Diagnosticul de PSS de tip B poate fi confirmat prin imunohistochimie care arată absența corneodesmosinei în epidermă sau prin analiza mutațională pentru pierderea funcțiilor în gena CDSN. Pentru furnizorii de servicii medicale, site-urile de testare de laborator pot fi găsite în GTR prin intermediul NCBI.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Cele trei forme identificate de sindrom de descuamare a pielii sunt toate tulburări autosomal recesive rare. PSS, ca și alte boli autozomal recesive, prezintă o incidență mai mare la descendenții din relații consanguine. Nu există o predominanță masculină sau feminină. APSS prezintă o predominanță la populațiile europene, despre care se presupune că se datorează unui efect fondator. Studiile sugerează că APSS este adesea diagnosticată greșit sau subdiagnosticată și este mai frecventă decât se credea anterior.

Care este cauza bolii?

Etiologie

PSS acral: APSS se datorează cel mai frecvent unei mutații în TGM5, care codifică pentru transglutaminaza 5. TGM5 este o enzimă care se găsește în celulele granulare și care reticulează proteinele structurale în timpul diferențierii terminale a epidermei pentru a forma stratul cornos. O mutație recesivă în gena CSTA a fost, de asemenea, identificată în câteva cazuri care nu prezintă mutația TGM5. CSTA codifică pentru cistatină, un inhibitor de serin protează care este exprimat în tot dermul. Aceeași genă a fost implicată în ihtioza exfoliativă.

PSS neinflamator generalizat/tip A: PSS de tip A se datorează unei mutații în gena CHST8 care codifică N-acetilgalactosamina-4-O-sulfotransferaza golgi transmembranară (GalNAc4ST1). Această enzimă este exprimată în tot epidermul și se crede că este implicată în sulfatarea diverselor substraturi din epidermă.

PSS inflamator generalizat/Tip B: PSS de tip B se datorează unei mutații în gena corneodesmosinei (CDSN). Corneodesmosina este o glicoproteină adezivă localizată în partea extracelulară a desmosomului și a corneodesmosomilor la tranziția de la stratul granulos la stratul cornos și, de asemenea, în teaca internă a rădăcinilor foliculilor de păr.

Patogeneză

PSS acral: Transglutaminaza 5 este crucială pentru diferențierea normală a epidermei. Această enzimă este localizată între stratul granulos și stratul cornos din epidermă și introduce legături izopeptidice ƴ-glutamil-ƹ-lysine între proteinele structurale ale învelișului celular cornificat. Reticularea proteinelor structurale între aceste două straturi stabilizează atașamentul lor, iar pierderea acestei enzime duce la instabilitate. Această instabilitate epidermică explică descuamarea superficială de pe suprafețele acrale care este observată în APSS.

PSS neinflamator generalizat/tip A: Se știe mai puțin despre CHST8, o genă care codifică o N-acetilgalactosamină-4-O-sulfotransferază transmembranară golgi (GalNAc4-ST1). Acest sindrom este cauzat de o mutație homozigotă de tip missense în gena CHST8, care duce la o substituție de aminoacizi în proteină. Dovezile arată că această substituție are ca rezultat scăderea expresiei, creșterea degradării și o alterare a stării generale de glicozilare a GalNAc4-ST1, o sulfotransferază (transferă grupe de sulf la moleculele biologice).

S-a demonstrat că grupele de sulfat de pe glicozaminoglicani și de pe oligozaharide joacă roluri cruciale în conferirea unei funcții extrem de specifice moleculelor prin transducția semnalelor, interacțiunea de la celulă la celulă și dezvoltarea embrionară în tot organismul. A fost apreciată, de asemenea, importanța sulfatării diferitelor substanțe în epidermă. De exemplu, sulfatul de colesterol joacă un rol crucial pentru coeziunea și descuamarea stratului cornos din epidermă. La subiecții normali, o cantitate substanțială de proteină GalNAc4-ST1 este exprimată în straturile spinos superior, granular și cornificat. O cantitate diminuată a acestei proteine este exprimată la pacienții cu PSS de tip A.

Aceste constatări au condus la ipoteza că GalNAc4-ST1 este responsabilă pentru coeziunea normală a epidermei în straturile superioare ale epidermei, iar pierderea funcției duce la fenotipul clinic de descuamare crescută și continuă a stratului cornos.

PSS inflamator generalizat/Tip B: O mutație în CDSN duce la pierderea corneodesmosinei, o glicoproteină adezivă care contribuie la formarea corneodesmozomilor. Corneodesmosina este responsabilă de aderența celulă la celulă în dermul superior, iar degradarea sa este esențială pentru o descuamare normală. Absența corneodesmosinei duce la o aderență celulară deficitară în dermul superior, ceea ce duce la descuamarea stratului cornos. Această afectare a adeziunii celulă-celulă constatată la microscopia electronică în corneum și straturile granulare permite o permeabilitate crescută a reactivilor în epidermă.

Penetrarea alergenilor în epidermă este considerată a fi o cauză nouă a bolii atopice, cu dezvoltarea unor reacții de hipersensibilitate la alergenii penetranți. Reacția inflamatorie locală la alergeni în dermul superior este descrisă histologic printr-un infiltrat inflamator în dermul superior, edem în jurul celulelor spinoase și dilatare capilară. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin eritem și prurit datorită eliberării de histamină și de alți mediatori inflamatori. Se consideră că penetrarea crescută a alergenului este cauza predispoziției de a dezvolta reacții de hipersensibilitate alergică, cum ar fi alergiile alimentare și astmul. Reacțiile de hipersensibilitate asociate explică constatările diagnostice de eozinofilie și creșterea IgE serice.

Expresia crescută a calicreinei în epidermă și în ser duce la a fost implicată în angioedemul și urticaria pe care pacienții le dezvoltă cu această boală. Unele studii au arătat că nivelurile crescute de calicreină și histamină contribuie, de asemenea, parțial la turnover-ul crescut și la descuamarea stratului cornos întâlnite în această boală.

Implicații sistemice și complicații

PSS acral: PSS acral este în mare parte asimptomatic și descuamarea pielii nu duce la atrofie sau cicatrizare a zonei respective. Pacienții se pot plânge de prurit în zona denudată. Leziunile, infecțiile secundare și cicatricile pot apărea la scărpinarea acelor zone.

PSS neinflamator generalizat/tip A: PSS acral este în mare parte asimptomatic și descuamarea pielii nu duce la atrofierea sau cicatrizarea acelei zone. Pacienții se pot plânge de prurit în zona denudată. Leziunile, infecțiile secundare și cicatricile pot apărea la scărpinarea acelor zone.

PSS inflamator generalizat/tip B: Complicațiile PSS de tip B includ eșecul creșterii, atopie (astm, alergii alimentare, urticarie, angioedem) și infecții secundare care sunt cel mai frecvent datorate Staphylococcus aureus. Există, de asemenea, un singur raport de caz al unui pacient cu PSS de tip B cu infecții recurente și nefropatie IgA.

Tratament

PSS acral: Nu există un tratament specific pentru PSS, iar tratamentul actual vizează ameliorarea simptomatică. Pacienții ar trebui să fie educați cu privire la modul în care scărpinatul poate duce la cicatrizare și complicații secundare. Aceștia ar trebui, de asemenea, să fie educați cu privire la evitarea factorilor declanșatori de exacerbare, cum ar fi traumatismele mecanice, umiditatea, căldura, transpirația și expunerea la apă. S-a demonstrat că este utilă aplicarea zilnică de emolienți topici pe zonele afectate. Pulberile absorbante sau antiperspirantele cu aluminiu au fost eficiente în controlul transpirației, care este un factor de exacerbare în anumite cazuri.

PSS neinflamator generalizat/Tip A: Nu există un tratament specific pentru PSS de tip A. Pacienții trebuie să fie educați cu privire la modul în care scărpinatul poate duce la cicatrizare și complicații secundare. De asemenea, ar trebui să fie educați cu privire la evitarea lucrurilor care exacerbează descuamarea, cum ar fi apa, vântul, praful, nisipul și frecarea. Aplicarea zilnică topică de emoliente pe zonele afectate s-a dovedit a fi utilă. Pulberile absorbante sau antiperspirantele cu aluminiu au fost eficiente în controlul transpirației, care poate exacerba această boală.

PSS inflamator generalizat/Tip B: Au fost încercate multe terapii pentru tratamentul PSS de tip B cu succes limitat. Metotrexatul oral și topic, steroizii orali și topici, isotretinoina sistemică, gudronul și fototerapia UVB au fost considerate ineficiente. Emolienții topici pot oferi o ameliorare simptomatică.

Câțiva cercetători au emis ipoteza că antihistaminicele și inhibitorii de calicreină pot fi de ajutor pentru această boală. Kallikreina și histamina sunt suprareglementate în epidermă la pacienții cu PSS de tip B și studiile sugerează că aceste molecule perturbă funcția de barieră epidermică, ceea ce duce la creșterea turnover-ului și descuamarea stratului cornos la acești pacienți.

Histamina este implicată în aspectul inflamator al acestei boli, iar inhibitorii de calicreină pot fi, de asemenea, de ajutor la pacienții cu PSS de tip B care dezvoltă angioedem. Deși există o teorie conform căreia antihistaminicele și inhibitorii de calicreină ar putea fi un tratament nou pentru PSS de tip B, nu au existat studii clinice care să susțină acest lucru din cauza rarității bolii. Terapia cu antibiotice care acoperă Staphylococcus aureus este recomandată atunci când apar infecții cutanate secundare.

Abordare terapeutică optimă

Abordarea terapeutică optimă pentru APSS și PSS de tip A implică evitarea factorilor de exacerbare, cum ar fi apa, transpirația, umiditatea, căldura și frecarea. Pulberile absorbante sau antiperspirantele cu aluminiu au fost eficiente în controlul transpirației, despre care se știe că exacerbează această boală. Aplicarea de emoliente topice după baie poate oferi o oarecare ușurare.

Tratamentul pentru PSS de tip B sau inflamator generalizat este mai puțin simplu și cercetările actuale teoretizează utilizarea antihistaminicelor și a inhibitorilor de calicreină, deși aceste teorii nu au fost dovedite. Se recomandă evitarea scărpinatului și a altor exacerbări ale bolii. Emolientele topice pot fi utile pentru ameliorarea simptomatică și se recomandă terapia cu antibiotice atunci când apar infecții cutanate.

Managementul pacientului

Pacienții sunt gestionați prin îngrijire pe termen lung cu un dermatolog care poate monitoriza exacerbările bolii, poate oferi o ameliorare terapeutică optimă și poate depista complicațiile secundare ale acestor boli.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacienților

Se justifică o conștientizare clinică agresivă, deoarece PSS este frecvent diagnosticat greșit. APSS și PSS de tip A au fost frecvent diagnosticate greșit în literatura de specialitate ca fiind epidermoliză buloasă (EB), o afecțiune cutanată veziculoasă care rezultă dintr-un defect de ancorare între epidermă și derm. Dacă un pacient diagnosticat anterior cu EB prezintă exfoliere superficială continuă, proprietăți histologice de clivaj între stratul cornos și stratul granulos și/sau absența genelor desmin asociate, poate fi justificată depistarea mutațiilor de PSS.

Există, de asemenea, o suprapunere semnificativă în prezentarea clinică și patogeneza PSS inflamator generalizat și a sindromului Netherton. Defectul genetic în sindromul Netherton se află în gena Spink5, care codifică pentru LEKT1, un inhibitor al serin proteinazei. Pierderea acestui inhibitor de serin-proteinază duce la creșterea activității serin-proteazelor epidermice, inclusiv a anumitor calicreine. Aceste serin-proteaze sunt responsabile de descompunerea desmosomală prin proteoliza prematură a corneodesmozomilor, ceea ce duce la instabilitatea epidermei. Acest lucru este similar cu PSS de tip B, în care defectul constă în absența corneodesmosinei, o parte integrantă a corneodesmozomilor. Această suprapunere patogenică elucidează de ce unele aspecte ale fenotipului sindromului Netherton sunt similare cu PSS de tip B, inclusiv descuamarea pielii, eritrodermia, infecțiile cutanate secundare și manifestările atopice.

Se pot distinge clinic prin descuamarea continuă a pielii în PSS de tip B cu absența solzilor cu două muchii și a trichorrhexis invaginata (păr de bambus), o entitate clinică întâlnită în sindromul Netherton. Un caz diagnosticat anterior de sindrom Netherton cu caracteristici clinice atipice și o absență a mutațiilor Spink5 ar trebui să fie lucrat în continuare pentru PSS de tip B.

.