Tratamentul modern al miomului în ultimii 20 de ani: A Review of the Literature

Abstract

Mioamele, cunoscute și sub numele de fibroame, sunt o caracteristică specifică a speciei umane. Nicio altă primată nu dezvoltă fibroame. La nivel celular, miomii sunt leziuni hiperplastice benigne ale celulelor musculare netede uterine. Există concepte teoretice interesante care leagă dezvoltarea miomelor la om de procesul extrem de specific al nașterii din poziție verticală și de nevoia rezultată de forțe de „expulzare” mult mai mari în timpul travaliului. Mioamele ar putea fi prețul pe care specia noastră îl plătește pentru existența noastră bipedă și foarte inteligentă. Mioamele afectează, cu o anumită variabilitate, toate grupurile etnice și aproximativ 50% dintre femei pe parcursul vieții lor. În timp ce unele rămân asimptomatice, miomii pot provoca sângerări uterine semnificative și, uneori, amenințătoare de viață, dureri, infertilitate și, în cazuri extreme, obstrucție ureterală și deces. În mod tradițional, peste 50% din toate histerectomiile au fost efectuate pentru fibromi, ceea ce a dus la o povară semnificativă pentru asistența medicală. În acest articol, trecem în revistă evoluțiile din ultimii 20 de ani în ceea ce privește multiplele noi strategii de tratament care au evoluat în această perioadă.

1. Introducere

Mioamele sau fibroamele sunt cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului reproducător feminin și, deși multe dintre ele rămân asimptomatice, impactul lor asupra bunăstării individuale poate fi semnificativ . În mod tradițional, miomii au fost principala cauză de histerectomie, făcând din această operație a treia cea mai frecventă intervenție chirurgicală la nivel mondial . Îndepărtarea uterului, deși oferă o soluție definitivă la problema fibromilor, este inacceptabilă pentru femeile care doresc să aibă (în continuare) copii sau pentru unele femei pur și simplu din motive psihologice. Ca urmare, miomectomia chirurgicală reprezintă o opțiune de tratament alternativ de peste 100 de ani, inițial prin laparotomie și, în ultimul timp, prin tehnici minim invazive, cum ar fi laparoscopia sau histeroscopia .

Orice intervenție chirurgicală comportă un risc mic, dar real, de complicații: sângerare, posibila necesitate de transfuzie, infecție HIV și/sau VHC asociată, leziuni ale vezicii urinare, intestinului sau ureterelor, formarea ulterioară de aderențe, complicații ale anesteziei și ale spitalizării în general. De asemenea, intervenția chirurgicală necesită o infrastructură considerabilă, inclusiv anestezia, și rămâne costisitoare.

Din acest motiv, de-a lungul anilor au fost introduse, testate, revizuite, parțial înlăturate și parțial acceptate abordări conservatoare care evită intervenția chirurgicală, ceea ce a condus la opțiunile de tratament disponibile în prezent, așa cum sunt rezumate în tabelul 1.

În această trecere în revistă oferim informații actualizate cu privire la cea mai recentă literatură de specialitate pentru a oferi consultanță de ultimă oră pacientelor doritoare de o discuție amănunțită a tuturor opțiunilor de tratament disponibile.

Ca urmare a creșterii vârstei în timpul anilor de reproducere, a scăderii numărului de sarcini și a creșterii vârstei primei sarcini, toate acestea conduc la o creștere absolută a incidenței miomului, în timp ce crește numărul de femei pentru care histerectomia nu este o opțiune; discuțiile despre intervențiile de conservare a uterului au luat amploare în ultimii 20 de ani .

Aceasta a condus ulterior la o creștere a opțiunilor de tratament conservator uterin disponibile.

2. Materiale și metode

A fost efectuată o căutare în literatura de specialitate folosind Medline ca resursă principală. În primul rând, au fost utilizate inițial cuvinte-cheie legate de diagnostic, cum ar fi „miom”, „fibroame”, „leiomiom” și „tumori uterine benigne”, obținându-se între 5000 și 22000 de rezultate (tabelele 2 și 3). Prin comparație, „cancer de sân” are ca rezultat 337149 de rezultate.

Primul articol documentat, și încă disponibil, a fost publicat în 1887 de Dr. Thomas Keith în British Medical Journal: „Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids” . Este un articol fascinant și nu poate fi recomandat decât ca o experiență umilitoare în ceea ce privește cât de lent poate fi cu adevărat progresul medical. De asemenea, în a doua frază a articolului, este citată o mortalitate de 7,1% fără prea multe comentarii. Prin urmare, pe de altă parte, s-au înregistrat multe îmbunătățiri.

De un interes deosebit este cel de-al doilea articol pe această temă, tot din British Medical Journal – literatura germană nefiind încă scanată. Este din 1888, de Dr. W. J. Tivy, despre „Note despre trei cazuri de fibroame uterine în tratament prin metoda electrică a lui Apostoli” . Deja al doilea articol disponibil în literatura engleză explorează opțiunile alternative de tratament.

Entuziasmul cu care este propusă această tehnică inedită – și acum în mare parte uitată – plasează introducerea unor noi abordări terapeutice într-o perspectivă istorică și subliniază necesitatea unei anumite forme sau evaluări științifice. Este important să ne amintim că studiul prospectiv randomizat a devenit standardul cercetării medicale abia după cel de-al Doilea Război Mondial.

Într-o a doua etapă, diagnosticul și cuvintele cheie terapeutice au fost combinate: „tratamentul miomului”, „tratamentul fibromului”. Acești termeni au fost precizați în continuare folosind termeni precum „studiu randomizat”, „conservator”, „hormonal” și „chirurgical”. O mare parte din articolele disponibile nu aveau de fapt legătură cu subiectul nostru sau implicau rapoarte de caz. Selecția noastră finală a inclus nu numai studii randomizate, ci și articole de analiză, studii observaționale și studii retrospective.

Literatura disponibilă – și ca întotdeauna limitată – care oferă în mod specific date prospective randomizate a fost analizată anterior de către Colaborarea Cochrane. Scopul nostru a fost acela de a prezenta o recenzie echilibrată, dar orientată clinic, care să se concentreze pe date din viața reală și să se raporteze la experiența de zi cu zi și la procesul de luare a deciziilor cu care se confruntă ginecologii chirurgi în practica lor de rutină.

3. Rezultate

3.1. Tratamentul medical

În timp ce pilulele contraceptive orale au fost utilizate pentru a trata simptomele legate de miomelii, cum ar fi sângerările și dismenoreea, efectul lor se bazează de obicei pe suprimarea/reglarea ciclului menstrual. Efectul pilulelor care conțin etinil-estrogen/progesteron asupra creșterii miomului este mai puțin clar. Puțini autori menționează un efect asupra dimensiunii miomului. Din ce în ce mai mult, se investighează noi cunoștințe despre efectele biologice moleculare ale hormonilor asupra celulelor leiomiomului; cu toate acestea, până în prezent nu au apărut consecințe terapeutice directe. .

Același lucru este valabil și în cazul dispozitivelor intrauterine cu levonorgestrel utilizate pe scară largă, cel mai frecvent utilizat fiind Mirena®. Din nou, sunt tratate în principal simptomele legate de sângerări și dismenoree, în timp ce dimensiunea reală a miomului rămâne în mare parte neschimbată .

Acum, până de curând, tratamentul medical conservator s-a concentrat pe controlul simptomelor, ceea ce este adecvat pentru o boală care doar rareori devine o amenințare pentru viață și tinde să se diminueze după menopauză. Această abordare, bineînțeles, nu abordează problema observării unui fibrom uterin potențial mare timp de încă 40 de ani de viață-expectativă după 50 de ani, când acesta devine din ce în ce mai mult o tumoare pelviană solidă complexă nediagnosticată, care, bineînțeles, are implicații la o femeie de 70 de ani diferite de cele la o femeie de 45 de ani – în special atunci când un nou medic își asumă grija și responsabilitatea de a supraveghea o creștere patologică care nu a fost niciodată evaluată histologic.

Recent, modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRM), cum ar fi asoprisnilul, ulipristalul și telapristona, au fost evaluați ca agenți terapeutici pentru miomul uterin. . Studiile PEARL I și PEARL II au demonstrat capacitatea acetatului de ulipristal nu numai de a controla sângerările asociate miomului, ci și de a reduce semnificativ dimensiunea miomului, deși există discuții justificate cu privire la cât de semnificativă din punct de vedere clinic este cu adevărat această reducere a dimensiunii.

În timp ce acetatul de ulipristal nu este încă disponibil în Statele Unite, acesta a avut un succes comercial considerabil în Europa, unde este vândut sub denumirea comercială de Esmya®. Succesul acestui medicament extrem de inovator se datorează nu atât capacității sale de a diminua dimensiunea miomului, cât capacității sale de a controla simptomele de sângerare fără a avea multe efecte secundare. După introducerea acetatului de ulipristal, utilizarea analogilor Gn-RH pentru tratamentul fibroamelor simptomatice, în special pentru controlul sângerărilor semnificative datorate fibroamelor, a dispărut aproape complet. În mod clar, dezavantajele cunoscute ale Gn-RH-analogi, adică efectele secundare severe de tip postmenopauză, precum și efectul negativ cunoscut asupra intervențiilor chirurgicale ulterioare, au dus la o schimbare rapidă în practica medicală din viața reală .

3.2. Tratamentul chirurgical

Histerectomia și miomectomia au fost tratamentul de elecție timp de peste 100 de ani; de când chirurgia a devenit sigură și fezabilă. Articolele istorice menționate în Material și metodă subliniază acest fapt. În ultimii 20 de ani, tehnicile minim invazive au suplinit în mare măsură procedurile deschise, laparotomice. O mare cantitate de literatură publicată a însoțit acest proces tehnic, oferind dovezi științifice privind siguranța și superioritatea abordării minim invazive. Laparotomia este practicată astăzi în cazuri clinice speciale și în locații, unde tehnologia necesară laparoscopiei nu este disponibilă cu ușurință.

În acest context, este important să menționăm discuția despre sarcom-morcelarea în Statele Unite, care are potențialul de a da înapoi ani de progres minim invaziv și de a duce la o reapariție a mortalității și morbidității crescute din cauza revenirii laparotomiei. În timp ce apar dovezi contradictorii, întrebarea fundamentală rămâne fără răspuns și controversată: Morcelarea mecanică afectează evoluția biologică a bolii oncologice de bază? În Statele Unite, din motive legale, tehnicile de morcelare în sac sunt introduse fără o evaluare științifică adecvată a ratelor de complicații și de vărsare a acestora. În general, întreaga discuție despre morcelare este în mod clar determinată din punct de vedere juridic și are multe asemănări cu asocierea propusă între implanturile cu silicon și bolile autoimune în anii 1990. Pentru chirurgi și pacienți s-a dezvoltat o situație dificilă, iar concluzia discuției actuale nu este la vedere. Este interesant de observat că posibilitatea sarcomului ascuns apare rareori în asociere cu opțiunile de tratament conservator, care, prin definiție, lasă în urmă tumora uterină fără niciun diagnostic.

Este necesar să se răspundă la întrebări cheie în timpul intervenției chirurgicale pentru miom și pentru histerectomie. Ele sunt rezumate în tabelul 4 și au răspuns în secțiunea de discuții.

Pentru diagnosticul specific al miomului submucos, adică intracavitar, miomectomia histeroscopică rămâne singura opțiune de tratament. Adesea, tratamentul conservator nu funcționează pe termen lung, în timp ce îndepărtarea cu succes a unui fibrom submucos de obicei solitar duce de obicei la o rezolvare completă a tuturor simptomelor. În timp ce miomii intramurali și subseroși pot fi gestionați prin „așteptare vigilentă”, tratament orientat spre simptome sau intervenție medicală (chirurgicală sau nechirurgicală), diagnosticul unui miom submucos ca fiind cauza menoragiei și dismenoreei trebuie să conducă la programarea imediată a unei histeroscopii operatorii.

3.3. Opțiuni de tratament conservator, nemedical

Embolizarea miomului arterial ghidată radiologic a fost prima abordare nonchirurgicală, nemedicală a tratamentului fibromului. A fost introdusă la sfârșitul anilor ’90, când nu exista nicio alternativă bună de tratament și când tehnicile minim invazive nu deveniseră încă mainstream. La acea vreme, îndepărtarea miomilor însemna, de obicei, o intervenție chirurgicală deschisă, laparotomia, iar recomandarea principală a majorității ginecologilor pentru toate femeile, cu excepția celor care își doreau în mod clar să aibă în viitor capacitatea de a avea copii, era histerectomia.

În mod evident, dezavantajele cateterizării arteriale în zona inghinală în comparație cu laparotomia au făcut ca această abordare să pară o alternativă viabilă. . Introducerea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale minim invazive conduce la o reevaluare a realităților clinice ale embolizării miomului: necroză indusă dureroasă, care duce adesea la spitalizări neplanificate, doar o micșorare foarte limitată a fibroamelor, efect neclar asupra procreării și necesitatea ulterioară a unei terapii chirurgicale suplimentare (histerectomie sau miomectomie) . În plus, expunerea la radiații a devenit o problemă pentru multe paciente, ceea ce ar putea explica de ce, după entuziasmul inițial, această abordare terapeutică și-a pierdut din atractivitate în ultimii ani.

O tehnică nouă care a găsit acceptare pe scară largă doar recent este tratamentul cu ultrasunete de înaltă frecvență al fibromilor, cunoscut și sub numele de HIFU. Fiind un tratament complet neintervențional, acesta utilizează undele ultrasonore focalizate pentru a crea zone de coagulare termică în interiorul miomilor, ceea ce duce din nou la necroza și contracția ulterioară. Există două tehnologii disponibile: abordarea ghidată prin RMN, cea mai utilizată pe scară largă, și cea mai avansată, ghidată prin ultrasunete.

Întrebarea din spatele discuției științifice cu privire la faptul dacă HIFU este sau nu un tratament adecvat pentru fibroame este mai generală: Are ultrasunetele focalizate de înaltă energie un adevărat potențial medical? Va fi acesta „cuțitul” viitorului chirurg? Există deja publicații privind tratamentul cu HIFU al cancerului de prostată, al cancerului de sân și al unei varietăți de alte tumori benigne sau maligne.

Există puține îndoieli că, în cazul unor populații selectate de pacienți, despre care se crede în general că reprezintă aproximativ 10% din toți pacienții cu miom, HIFU poate funcționa. Acesta va duce la necroza și micșorarea (parțială) a fibroamelor. La fel ca și embolizarea miomului arterial, nu este o procedură complet benignă: principala complicație este leziunea termică a intestinului, a vezicii urinare sau, cel mai frecvent, a pielii suprapuse. Cu toate acestea, în general, rata complicațiilor este foarte scăzută. Un dezavantaj este durata lungă a tratamentului, care necesită ca pacientul să rămână imobilizat într-o anumită poziție, uneori ore întregi, tehnicile ghidate cu ultrasunete necesitând mult mai puțin timp .

4. Discuție

Tratamentul modern al miomului a evoluat de-a lungul a mai mult de o sută de ani. Acesta implică metode chirurgicale tradiționale care au fost rafinate prin noi progrese tehnologice: miomectomie minim invazivă, adică laparoscopică, tratamente medicale noi, care reflectă înțelegerea din ce în ce mai bună a bazelor biologice moleculare ale fibromilor, precum și abordări complet noi, cum ar fi tratamentul cu ultrasunete.

Întrebări importante trebuie să fie discutate la un nivel foarte individual: simptome, fertilitate, atitudine generală, așteptări și vârstă, creând o matrice de decizie multifactorială. Dovezile disponibile, așa cum sunt trecute în revistă în acest articol, răspund la multe întrebări științifice privind eficacitatea, efectele secundare, rezultatele pe termen lung și posibilele complicații.

Puține opțiuni de tratament au fost evaluate mai amănunțit decât tratamentul miomului și, totuși, niciun studiu prospectiv randomizat nu poate răspunde la această întrebare: Care este cel mai bun tratament? La această întrebare se poate răspunde doar ca parte a unui proces decizional comun pacient-medic. Un aspect important al acestui proces este consilierea adecvată. Tabelul 5 rezumă consilierea-cascadă care ar trebui să fie prezentată, discutată și documentată, pentru a se asigura că toate opțiunile au fost cu adevărat prezentate pacientului.

Literatura disponibilă răspunde în mod clar la multe întrebări. Sunt sigure procedurile minim invazive? În mâinile unui chirurg calificat, răspunsul este „da”. Pot fi recomandate intervențiile nechirurgicale? Da, acestea sunt sigure și potrivite pentru pacienții selectați. Ar trebui ca histerectomia să fie totală sau supracervicală? Se poate alege oricare dintre cele două abordări, depinde mai ales de preferințele pacientei. Nu a fost demonstrată nicio diferență în ceea ce privește funcția sexuală sau susținerea planșeului pelvian . Care este dimensiunea-limită superioară pentru histerectomia laparoscopică? Depinde de dorința chirurgului de a se tortura și de echipa din sala de operație. Nu tot ceea ce este posibil pe cale laparoscopică are sens laparoscopic. Ar trebui să se efectueze întotdeauna o salpingectomie în timpul histerectomiei? Datele prospective lipsesc, dar majoritatea chirurgilor ginecologi ar sfătui în favoarea salpingectomiei profilactice . Este mai sigură intervenția chirurgicală cu sau fără morcelarea în sac? În Statele Unite, în multe medii spitalicești, morcelarea neprotejată nu mai este permisă. Dacă este sau nu mai sigură trebuie demonstrat în următorii ani. Există o limită superioară pentru numărul de fibroame îndepărtate în cadrul miomectomiei laparoscopice? Majoritatea chirurgilor ar lua în considerare laparotomia atunci când sunt implicate mai mult de cinci fibroame; totuși, decizia finală depinde de preferințele chirurgului, de localizarea miomilor și de dorința pacientei de a evita laparotomia . Ce tehnică de sutură este superioară: extracorporală sau intracorporală. Depinde de alegerea chirurgului. Este necesară injectarea intrauterină de medicamente vasoconstrictoare? Există dovezi de calitate scăzută privind beneficiul acesteia, dar majoritatea chirurgilor experimentați o vor folosi. Ar trebui ca arterele uterine să fie tăiate de rutină în miomectomia laparoscopică? Tăierea arterelor uterine necesită abilități tehnice destul de avansate. Atunci când se așteaptă o hemoragie gravă, aceasta poate face posibilă o miomectomie laparoscopică extinsă laparoscopic . Ar trebui ca pacienta să fie pretratată cu Gn-RH-analogi înainte de miomectomia histeroscopică? În mod ideal, vizualizarea ar trebui să fie optimă în timpul procedurilor intracavitare; adică, nicio mucoasă endometrială nu ar trebui să obstrucționeze vederea chirurgului. Gn-RH-analogi pot ajuta . În concluzie, multe căi duc la Roma în ceea ce privește tratamentul miomului, iar chirurgia rămâne cea mai eficientă și autostrada definitivă.

5. Concluzie

În prezent, există următoarele opțiuni pentru un tratament eficient al miomului, pornind de la abordarea cea mai conservatoare până la cea mai invazivă: tratament simptomatic cu pilule contraceptive orale sau DIU care eliberează levonorgestrel, tratament cu acetat de ulipristal, HIFU, embolizarea miomului, miomectomie chirurgicală (histeroscopică, laparoscopică, deschisă) și histerectomie. Diferiți factori vor influența alegerea pacientei: preferințele personale, vârsta, dorința de a avea copii și fertilitatea viitoare, simptomele individuale și disponibilitatea medicală locală a diferitelor abordări terapeutice. Din cauza situațiilor clinice extrem de eterogene, studiile prospective randomizate reflectă rareori decizia individuală a pacientei și a medicului. În acest moment, nu poate fi definit un tratament superior. Cu toate acestea, toate opțiunile de tratament incluse în această analiză și-au dovedit siguranța și eficacitatea și ar trebui discutate cu pacienta, în funcție de disponibilitatea acestora.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

.