True Knot of the Umbilical Cord: A Report of 13 Cases

ABSTRACT

Nodurile adevărate ale cordonului ombilical sunt complicații care pot duce la dezastre obstetricale, inclusiv asfixie fetală și eventual moarte fetală. Acest studiu raportează 13 paciente cu un nod adevărat al cordonului ombilical într-o populație de 967 de nașteri pe parcursul unei perioade de 1 an. În acest grup, a existat un deces fetal în al doilea trimestru, patru cazuri de suferință fetală în timpul travaliului care au necesitat nașterea prin cezariană și opt cazuri cu un nod adevărat descoperit întâmplător la naștere. Nu s-au constatat sechele anormale la cei 12 nou-născuți viabili. Nodurile adevărate ale cordonului ombilical pot fi constatări accidentale; cu toate acestea, s-a raportat că un nod strâns este asociat cu un risc de patru ori mai mare de deces fetal. Supravegherea fetală prenatală, inclusiv examinarea ecografică țintită și studiile Doppler, poate identifica nodurile adevărate ale cordonului ombilical. Identificarea pacienților cu risc ridicat și expertiza clinică în managementul acestor pacienți nu au fost stabilite.

Introducere

La termen, lungimea medie a cordonului ombilical este de 55 cm,1,2 cu o greutate medie de 100 g.2. Factorii predispozanți pentru formarea unui nod adevărat includ cordoane lungi,3,-5 polihidramnios,3,-5 fetuși mici,3,-5 gemeni monoamniotici,3,-5 fetuși de sex masculin,3,4 diabet zaharat gestațional,4 supuși unei amniocenteze genetice,4 și multiparitate.5 Incidența raportată a nodurilor adevărate ale cordonului ombilical variază între 0,3% și 2,1%.3,-7

Deși majoritatea nodurilor adevărate ale cordonului ombilical nu au semnificație clinică, există o asociere între nodurile cordonului și moartea intrauterină. Sherer et al.6 au afirmat că nodurile adevărate ale cordonului ombilical sunt asociate cu un risc de patru ori mai mare de moarte fetală antepartum. Sornes7 a raportat un studiu australian care a arătat că 5% din toate nașterile mortale sunt asociate cu noduri ale cordonului ombilical.

S-a constatat că o moarte fetală intrauterină (IUFD), cu o naștere la vârsta gestațională de 19 săptămâni, a implicat o „leziune prin agățare” de la un nod adevărat strâns al cordonului ombilical, cu un făt și o placentă altfel normale (Fig. 1). Acest caz a inspirat o revizuire timp de 1 an a nodurilor adevărate ale cordonului ombilical.

Metode

Utilizând registrul de travaliu și naștere de la Dewitt Army Community Hospital, am numărat numărul înregistrat de noduri adevărate ale cordonului ombilical, precum și numărul total de nașteri. Retrospectiv, am găsit 13 noduri adevărate ale cordonului ombilical înregistrate la 967 de nașteri totale între 1 octombrie 2004 și 30 septembrie 2005. Au fost analizate înregistrările spitalicești pentru aceste 13 paciente. Datele demografice sunt prezentate în tabelul I.

Rezultate

Cum se arată în tabelul I, 13 cazuri de nod adevărat al cordonului ombilical au fost diagnosticate la naștere. Vârsta medie a pacientei a fost de 29,7 ani (interval, 18-40 de ani), iar vârsta gestațională medie a fost de #### săptămâni (interval, #### săptămâni). Cinci femei primagravide și opt femei multigravide au fost incluse în acest studiu. Opt paciente au fost descoperite întâmplător ca având un nod adevărat; toate au avut scoruri Apgar de 1 minut de 8 sau 9 și scoruri Apgar de 5 minute de 9. Toate cele patru paciente diagnosticate cu suferință fetală în timpul travaliului au fost supuse unor nașteri prin cezariană primară. Una dintre aceste patru paciente avea meconiu gros, bradicardie, un nod strâmt al cordonului ombilical și scoruri Apgar de 4 la 1 minut și 7 la 5 minute. Toți cei 12 copii viabili au părut normali la naștere și nu au prezentat sechele anormale în perioada neonatală. Placenta și cordonul ombilical de la una dintre pacientele cu o constatare incidentală a unui nod adevărat sunt prezentate în figura 2.

Discuție

Descoperirea a 13 noduri adevărate în această serie de 967 de nașteri (1,4%) se încadrează în incidența raportată anterior,-7 Opt noduri adevărate au fost constatări accidentale la naștere, fără semnificație clinică. Patru cazuri au prezentat semne de suferință fetală în timpul travaliului, necesitând nașterea prin cezariană. Un IUFD a rezultat în urma unui nod adevărat, o leziune de tip agățat a unui făt prematur la vârsta gestațională de 19 săptămâni (Fig. 1).

Revizuirea histologică a placentei și a cordonului ombilical de la toate cele patru paciente care au necesitat o naștere prin cezariană a arătat o placentă matură cu un cordon ombilical cu trei vase, un nod adevărat și corioamnionită. Dintre cele opt cazuri cu constatări accidentale ale unui nod adevărat, șase au fost nașteri vaginale necomplicate, una a fost o extracție în vid necomplicată și una a fost o naștere cezariană repetată necomplicată la termen. În acest grup, doar în cazul de cezariană repetată placenta și cordonul au fost supuse examinării patologice (Fig. 2).

În perioada acestui studiu, au fost înregistrate în total 10 IUFD (1%). Perioada medie de gestație a fost de 23 de săptămâni (interval, 19-28 de săptămâni). Una (10%) din cele 10 IUFD a fost rezultatul unui nod strâns al cordonului ombilical (Fig. 1). Aceasta este o incidență mai mare decât cea raportată anterior într-un studiu australian.7

În seria de față, a apărut un nod adevărat la fiecare 80 de nașteri (1,4%), ceea ce se încadrează în intervalul de incidență raportat anterior.3,-7 Nu au existat sarcini gemelare, nicio pacientă nu a fost diagnosticată cu polihidramnios și nu au fost efectuate amniocenteze genetice în rândul pacientelor cu noduri adevărate ale cordonului ombilical. Deși factorul predispozant al multiparității a fost demonstrat pentru 8 (61%) dintre cele 13 paciente cu un nod adevărat al cordonului ombilical, nu a fost demonstrată o predominanță a fetușilor de sex masculin (38%). În mod similar, fetușii mici nu au fost un factor, deoarece greutatea medie a fetusului a fost de 3.246 g (tabelul I). Toate pacientele au fost nașteri la termen, cu excepția celei cu IUFD de 19 săptămâni. Doar cordonul ombilical de 37 cm al IUFD a fost măsurat și s-au găsit doar noduri unice.

Concluzii

Deși incidența, factorii de risc predispozanți și rezultatele potențiale au fost toate raportate,3,-7 diagnosticul prenatal și managementul clinic al nodurilor adevărate ale cordonului ombilical nu au fost încă determinate. Un studiu a utilizat ultrasonografia cvadridimensională pentru a confirma prezența unui nod și pentru a oferi informații despre starea nodului în ceea ce privește tensiunea și rezistența.8 Sherer și colab.6 au raportat un caz de diagnostic ecografic al unui „semn al ștreangului atârnat” la vârsta gestațională de 27 de săptămâni. Studiile anterioare au raportat un risc de patru ori mai mare de moarte fetală antepartum în cazul sarcinilor complicate de un nod al cordonului ombilical.5,6 Prin diagnosticarea precoce a nodurilor de cordon ombilical și urmărirea evoluției lor clinice, putem ajunge să înțelegem mai bine cum să gestionăm o sarcină în care apare acest lucru. Cu o posibilă monitorizare prin tehnici ecografice, complicațiile ar putea fi potențial prevenite sau recunoscute mai devreme. Dacă se diagnostichează un nod adevărat, atunci imagistica ecografică de urmărire și monitorizarea atentă până la determinarea maturității fetale oferă cele mai bune șanse pentru un rezultat bun.

Recunoștințe

Recunoaștem recunoștința lui Cheryl Armstrong, LPN, pentru sprijinul tehnic și administrativ în pregătirea acestui articol.