3 Vanliga genitala infektioner och urinvägsinfektioner

Tävla om kapitlet före och efter att du har läst det här kapitlet.

Öppna kapitlets frågesport

Innehåll

• Mål
• Introduktion till genitala infektioner
• Vaginala flytningar
• Genitala sår
• Genitalt svullnad
• Ovriga sexuellt överförbara virus. infektioner
• Pubisk klåda
• Rådgivning till kvinnor med sexuellt överförbara infektioner
• Akuta urinvägsinfektioner
• Fallstudier

Mål

När du har avslutat detta kapitel ska du kunna:

• förstå hanteringen av kvinnor med genitala infektioner
• förklara fördelarna med syndromisk behandling
• hantera kvinnor med vaginala flytningar
• hantera kvinnor med genitala sår
• hantera kvinnor med svullnader i ljumskarna
• hantera kvinnor med svullnader i ljumskarna
• hantera kvinnor med akut bäckeninflammation
• Förstå hur vissa infektioner kan orsaka allvarlig sjukdom eller sterilitet
• Rådgiva en kvinna med en sexuellt överförbar infektion
• Diagnostisera och behandla akut cystit och akut pyelonefrit

Introduktion till genitala infektioner

3-1 Vad är genitala infektioner?

De är infektioner i vulva, vagina, livmoderhals, livmoder och äggledare (de kvinnliga könsorganen). Vulva, vagina och livmoderhalsen utgör de nedre könsorganen medan livmodern, äggledarna och äggstockarna utgör de övre könsorganen.

3-2 Varför är genitalinfektioner viktiga?

För att de är vanliga och vissa kan leda till allvarlig sjukdom, sterilitet och till och med död. Många genitala infektioner är dock lindriga och orsakar inga symtom eller tecken.

Genitala infektioner kan orsaka allvarliga problem för fostret om kvinnan är gravid medan hon har infektionen.

3-3 Vad är sexuellt överförbara infektioner?

Sexuellt överförbara infektioner (STI) är infektioner i könsorganen som vanligen överförs genom sexuell kontakt från person till person (vaginalt, analt eller oralt sex). Alla genitala infektioner är dock inte sexuellt överförbara.

Man uppskattar att 11 miljoner sydafrikaner varje år smittas av en sexuellt överförbar sjukdom.

Obs STI kallas också sexuellt överförbara sjukdomar (STD). Det är dock bäst att kalla dem STI för att betona att de är smittsamma.

3-4 Vilka organismer orsakar genitala infektioner?

Genitala infektioner kan orsakas av ett stort antal organismer, inklusive bakterier, virus, svampar eller protozoer.

Många olika organismer kan orsaka genitala infektioner.

3-5 Hur identifieras genitalinfektioner kliniskt?

Med hjälp av deras symtom (vad patienten klagar över) och kliniska tecken (vad vårdpersonalen observerar vid klinisk undersökning). Utifrån symtomen och tecknen är det ibland möjligt att gissa den mest sannolika organismen som orsakar infektionen. Gissningen kan dock vara felaktig och det kan finnas mer än en typ av organism som orsakar en liknande klinisk presentation. Därför baseras behandlingen på symtomen och tecknen snarare än på att identifiera en specifik organism.

Ofta kan den organism som orsakar genitalinfektionen inte identifieras utifrån den kliniska presentationen.

3-6 Hur kan orsaken till en genitalinfektion bekräftas?

Därvid begär man lämpliga laboratorieundersökningar eller sidokontroller. Dessa laboratorieundersökningar och sidoundersökningar kräver kunnig personal och specialutrustning och är ofta dyra. Därför är dessa undersökningar ofta inte tillgängliga för sjuksköterskor och läkare inom primärvården. Även när de är tillgängliga identifierar de kanske inte den 1 organism eller de många organismer som är inblandade. Därför baseras behandlingen sällan på en laboratoriediagnos, även när dessa undersökningar är tillgängliga.

Laboratorietester för att identifiera de organismer som orsakar genitala infektioner är kanske inte tillgängliga eller tillförlitliga.

3-7 Hur bör genitala infektioner hanteras i primärvården?

Den bästa metoden för att hantera genitala infektioner i primärvården är det syndromiska tillvägagångssättet.

3-8 Vad är det syndromiska tillvägagångssättet för att hantera kvinnor med genitala infektioner?

Genitala infektioner kan grupperas i ett begränsat antal syndrom. Varje syndrom uppvisar sina egna typiska symtom och tecken även om syndromet kan orsakas av ett antal olika organismer. Behandlingen baseras på den kliniska presentationen, och inte på resultaten av laboratorieundersökningar, och omfattar hela spektrumet av organismer som kan orsaka just det syndromet. Den syndromiska metoden behandlar den kliniska presentationen och inte en specifik sjukdom. Syftet med behandlingen är att snabbt lindra symtomen, behandla alla infektioner effektivt och förebygga framtida genitalinfektioner hos patienten och hennes partner.

Den syndromiska metoden används för att behandla kvinnor som uppvisar ett mönster av symtom och kliniska tecken.

3-9 Vilka är fördelarna med en syndromisk metod för genitalinfektioner?

Den syndromiska metoden har många fördelar. Den är inte beroende av laboratorieundersökningar för att identifiera den organism som orsakar infektionen. Den är enkel, billig, kan standardiseras och är lätt att lära ut. Det syndromiska tillvägagångssättet ger tillfredsställande behandling till de flesta kvinnor med genitala infektioner.

Det syndromiska tillvägagångssättet kräver inga laboratorieundersökningar för att identifiera den organism som orsakar infektionen.

Anmärkning Världshälsoorganisationen införde och rekommenderade det syndromiska tillvägagångssättet för hantering av STI 1991.

3-10 Vilka är de vanligaste syndromen hos kvinnor med genitala infektioner?

Kvinnor med en genital infektion klagar vanligen över 1 av följande syndrom:

• Vaginala flytningar
• Genitala sår
• Inguinal svullnad
• Smärta i nedre delen av buken
• Pubisk klåda eller genitala vårtor

Varje framställning (syndrom) känns igen enbart på anamnesen och den kliniska undersökningen utan att laboratorie- eller sidotester behövs. Varje syndrom kan förekomma ensamt eller i kombination med 1 eller flera av de andra syndromen.

Anmärkning Ibland beror dessa symtom och tecken inte på en genitalinfektion utan på en annan orsak, t.ex. en malignitet, en graviditetskomplikation eller en urinvägsinfektion.

Vaginala flytningar

3-11 Är vaginala flytningar alltid onormala?

Nej. En vaginal flytning kan vara normal och inte ett tecken på infektion. Många friska kvinnor har ett milt vaginalt flytningar som är normalt och inte behöver behandlas. Ett normalt vaginalt flytningar hos friska kvinnor är vanligt efter samlag, under graviditet och vid tidpunkten för ägglossning. Kvinnor ber sällan om behandling om de har normala flytningar.

En vaginal flytning kan vara normal.

3-12 När tyder vaginala flytningar på en genital infektion?

Symtom och tecken på ett onormalt vaginalt flytningar som tyder på en genital infektion är:

• Offensiv lukt (luktar illa)
• Associerat med klåda, sveda eller obehag
• Inte klart och färglöst, utan gult eller grönt
• Profuse (det är mycket)

Kvinnor brukar känna igen sig om de har onormalt flytningar från vaginalen som skiljer sig från alla normala flytningar de är vana vid. De kan också ha obehag vid urinering (dysuri) och klåda eller sveda i vulvan.

En onormal vaginal flytning kan bero på infektion i slidan (vaginit) eller livmoderhalsen (cervicit) eller båda. Det kan också vara ett tecken på infektion i övre könsorganen (livmoder och äggledare).

Vaginit är vanligt och vanligtvis inte allvarligt. Cervicit och infektioner i övre könsorganen är mindre vanliga och kan leda till allvarliga komplikationer.

Blodiga vaginala flytningar, inte runt menstruationstiden, måste alltid utredas eftersom det kan vara ett tecken på cancer i livmoderhalsen eller livmodern.

3-13 Vilka är de vanligaste infektionsorsakerna till vaginala flytningar?

• Kandidiasis
• Trikomonal infektion
• Khlamydiainfektion
• Gonorré
• Bakteriell vaginos

Ett vaginalt flytningar kan ha många olika orsaker.

3-14 Är alla organismer som orsakar genitala infektioner sexuellt överförbara?

Nej. De flesta är det, men vissa infektioner i vulva och vagina, som candidiasis och bakteriell vaginos, överförs inte nödvändigtvis sexuellt.

Sexuellt överförbara infektioner som trikuminfektioner, klamydiainfektioner och gonorré är mycket vanliga i södra Afrika.

3-15 Vilka är de typiska kännetecknen för vaginal candidiasis?

Vaginal candidiasis (monilia eller ”tröst”) är en vanlig orsak till vaginit som uppvisar ett tjockt vitt flytningar. Den orsakar ofta inte mycket obehag, men ibland kan den orsaka allvarlig irritation och klåda i vulvan (huden runt vaginans öppning). Kvinnor kan också klaga på sveda efter urinering. I detta fall kan huden på vulvan vara röd och visar ofta tecken på klåda. Mild candidiasis är mycket vanligt och orsakar lite obehag. Den är vanligtvis inte sexuellt överförd, men kan dyka upp efter att en kvinna har fått en antibiotikakur. Den kan också vara ett tecken på diabetes eller hiv-infektion, särskilt om den är återkommande.

Candida-infektion är en vanlig orsak till vaginit och visar sig med flytningar och svår vulvaklåda.

Anmärkning Candidiasis (moniliasis) i vulva och vagina (vulvovaginit) orsakas av en svamp, Candida albicans. Utsöndringen kan se ostliknande ut och vita fläckar kan ses på vaginalväggarna vid spekulumundersökning. Det vaginala epitelet och vulvahuden ser röda och inflammerade ut. Den kliniska diagnosen kan bekräftas genom att man ser svampar vid mikroskopering av flytningar i ett våtpreparat med 5 % kaliumhydroxid. Med det syndromiska tillvägagångssättet behövs ingen laboratoriebekräftelse.

3-16 Vilka är de typiska kännetecknen för trichomoninfektion?

Trichomoninfektion är en annan vanlig orsak till vaginit och visar sig vanligen med en offensiv (obehaglig) lukt, sveda och gulgröna flytningar. Det finns ofta smärta vid urinering (dysuri). Den är vanligen sexuellt överförd.

Anmärkning Infektionen orsakas av Trichomonas vaginalis, en protozoa som kan ses vid mikroskopering av ett våtpreparat med normal koksaltlösning av flytningarna.

Trichomonasinfektion är en vanlig orsak till vaginit och presenterar sig med ett obehagligt luktande flytningar.

3-17 Vilka är de typiska kännetecknen för gonorré- och klamydiainfektion hos en kvinna?

Gonorré- och klamydiainfektion är båda sexuellt överförda och kan ge liknande symtom och tecken. Det är därför kliniskt svårt att avgöra vilken infektion som föreligger. Eftersom de 2 infektionerna ofta förekommer tillsammans är det bäst att alltid behandla för båda. Båda infektionerna uppvisar vaginala flytningar medan gonorré också kan orsaka en smärtsam abscess i blygdläpparna.

Anmärkning Gonorré orsakas av Neisseria gonorrhoea och resulterar i cervicit. Diagnosen bekräftas genom gramfärgning eller odling.

3-18 Vilka är de farliga komplikationer som orsakas av gonorré- och klamydiainfektioner?

Både gonorré- och klamydiainfektioner kan sprida sig till äggledarna och orsaka svåra buksmärtor. Detta är en farlig komplikation som kräver akut hänvisning till sjukhus.

Gonorré- och klamydiainfektioner kan båda spridas till äggledarna och orsaka allvarliga komplikationer.

3-19 Vad är bakteriell vaginos?

Bakteriell vaginos är en vanlig orsak till återkommande flytningar från slidan. Utsöndringen har en typisk ”fiskig” lukt, särskilt efter samlag eller under menstruation. Bakteriell vaginos är vanligtvis inte sexuellt överförd.

Utsläpp vid bakteriell vaginos har en fiskig lukt.

Anmärkning Bakteriell vaginos orsakas av överväxten av Gardnerella vaginalis och andra anaeroba bakterier som tränger undan den normala vaginalfloran. Det vaginala pH-värdet är högre än 4,5 i stället för att vara surt. Ett normalt surt pH undertrycker tillväxten av normala vaginala organismer.

3-20 Hur diagnostiseras cervicit?

Diagnostisera cervicit är inte lätt utan en inre undersökning. Patienterna klagar vanligtvis över vaginala flytningar och kan ha smärta vid samlag (dyspareunia) eller en inre undersökning. Därför bör behandlingen av ett vaginalt flytningar omfatta både vaginit och cervicit.

Cervicit orsakas vanligen av gonorré- eller klamydiainfektion.

Anmärkning Vid spekulumundersökning framstår den infekterade livmoderhalsen som röd och svullen med ett gult flytningar.

3-21 Vilken är den syndromiska hanteringen av kvinnor med onormalt vaginalt flytningar?

Hanteringen bör behandla alla vanliga orsaker till en vaginal och cervikal infektion. Därför används vanligtvis en kombination av läkemedel. Valet av läkemedel beror på om patienten är sexuellt aktiv eller inte.

1. Om hon inte har haft vaginalt sex under de senaste 3 månaderna ska hon behandlas med metronidazol 2 g som en engångsdos. Det är viktigt att hon inte får dricka alkohol under 24 timmar efter dosen eftersom en kombination av metronidazol och alkohol orsakar svårt illamående och kräkningar.
2. Om hon har haft sex under de senaste 3 månaderna måste förekomsten av andra organismer övervägas och hon bör behandlas med en kombination av:
   • En engångsdos metronidazol 2 g oralt
   • En engångsdos cefixim 400 mg oralt
   • Doxycyklin 100 mg 12-timmars i 7 dagar. Om hon är gravid eller ammar ska amoxycillin 500 mg 8-timmars i 7 dagar användas i stället.
   • Hennes sexualpartner ska behandlas med samma doser cefixim och doxycyklin
3. Om hon har ett tjockt vitt flytvätskeutflöde eller om hennes vulva är röd och kliar ska hon också få:
   • En tablett med 500 mg clotrimoxazol som sätts in vaginalt eller (om den vaginala irritationen är allvarlig) clotrimoxazol vaginalkräm som appliceras två gånger dagligen fram till 3 dagar efter det att symtomen har försvunnit.
4. Hon bör återkomma om 7 dagar om symtomen fortsätter:
   • Om rodnad och klåda i vulvan inte har återhämtat sig, upprepa klotrimoxazolbehandlingen och undersök henne för diabetes.
   • Om hon fortfarande har flytningar från slidan, men inte har någon rodnad eller klåda i vulvan, ska hon skickas till sjukhus för vidare utredning och behandling.

Det är viktigt att ge rätt behandling till kvinnor som har flytningar från slidan.

Anmärkning Gonorré behandlas med cefixim, klamydia med doxycyklin, trichomonas och bakteriell vaginos med metronidazol och candida med klotrimazol.

3-22 Vilka är farosignalerna hos en kvinna med vaginala flytningar?

• Smärta i nedre delen av buken
• En bukmassa
• Oraltemperatur 38 °C eller högre

Någon av dessa tyder på akut bäckeninflammationssjukdom.

Anmärkning Smärta när livmoderhalsen flyttas vid vaginal undersökning tyder också på akut bäckeninflammationssjukdom. Det kan förekomma en skyddande eller återkommande ömhet i nedre delen av buken.

3-23 Vad är akut bäckeninflammation?

Akut bäckeninflammation är en infektion i de övre könsorganen. Det är vanligtvis en komplikation till en infektion i de nedre könsorganen orsakad av gonorré eller klamydia. Patienterna kan presentera sig med feber, buksmärta och en bukmassa. Infektionen kan sprida sig till bukhinnan (peritonit) eller till och med orsaka blodförgiftning och sprida sig till andra delar av kroppen. Detta kan vara dödligt och kräver därför brådskande behandling.

En historia av smärta i nedre delen av buken eller feber är mycket viktig hos kvinnor med vaginala flytningar.

Smärta i nedre delen av buken och feber är viktiga farosignaler hos kvinnor med vaginala flytningar.

3-24 Hur ska en kvinna med akut bäckeninflammation hanteras som öppenvårdspatient?

Hon ska få alla följande:

• Ceftriaxon 250 mg som en enda intramuskulär injektion
• Oralt doxycyklin 100 mg 12-timmars i 14 dagar. Om graviditet eller amning använd istället oralt amoxicillin 500 mg 8-timmars i 14 dagar.
• Oral metronidazol 400 mg 12-timmars i 14 dagar

Anmärkning Även om de flesta protokoll ger en 14-dagars behandling bör 10 dagars doxycyklin för klamydia och 7 dagars metronidazol för anaeroba bakterier vara tillräckligt.

3-25 Vilka kvinnor bör remitteras till sjukhus?

Kvinnor bör skyndsamt hänvisas till sjukhus om de:

• Är allvarligt sjuka eller har tecken på peritonit (allvarlig bukömhet)
• Har en bukmassa eller en muntemperatur på 38 °C eller högre
• Ingen förbättring efter 72 timmar. av öppenvård
• Kan vara gravid eller har nyligen fött barn eller haft ett missfall

Det är mycket viktigt att alltid göra ett graviditetstest på kvinnor som presenterar sig med smärta i nedre delen av buken. Om hon är gravid kan hon ha en ektopisk graviditet, ett hotande missfall eller en graviditetskomplikation som septiskt missfall eller postpartum uterussepsis.

Observera Blindtarmsinflammation eller allvarlig urinvägsinfektion kan också orsaka feber, buksmärta och svår sjukdom.

Gör alltid ett graviditetstest hos kvinnor med smärta i nedre delen av buken.

3-26 Vilken långtidskomplikation kan uppstå till följd av akut bäckeninflammation?

Bäckeninflammation kan öka risken för en utomkvedshavandeskap eller infertilitet på grund av skador på äggledarna, även om de behandlas adekvat.

Anmärkning Gonorré och klamydiainfektion är viktiga orsaker till infertilitet och utomkvedshavandeskap.

Genitala sår

3-27 Vilken är den kliniska presentationen av genitala sår?

Kvinnor klagar vanligen över att de har ett sår eller sår på genitalierna. Såren eller såren kan vara enstaka eller flera, små eller stora, mycket smärtsamma eller inte alls smärtsamma. Ett enskilt sår kanske inte är uppenbart om inte blygdläpparna undersöks noggrant.

Patienter med genitala sår kan också ha inguinalsvullnad (förstorade lymfkörtlar i ljumsken).

En syndromisk strategi används också för att behandla patienter med genitala sår. Den kliniska presentationen av genitala sår tyder dock ofta på vilken orsakande organism som är inblandad. Därför är det bra att lära sig mer om de typiska presentationerna.

3-28 Vilka är de vanligaste infektionerna som presenteras med genitala sår?

• Syfilis
• Herpes
• Chancroid

Notera Mindre vanligt är att lymfogranuloma venereum (på grund av Chlamydia trachomatis) och granuloma inguinale (på grund av Calymmatobacterium granulomatis) ger upphov till genitala sår, ofta med uttalad inguinallymfadenopati. Lymfkörtlarna kan brytas ner och suppurera.

Syfilis, herpes och chancroid uppvisar alla genitala sår.

3-29 Vilken är den typiska presentationen av syfilis?

Syfilis är en sexuellt överförbar infektion som vanligen uppvisar sig som ett smärtfritt, fast sår någonstans på genitalierna. Strax därefter kan smärtfria svullnader kännas i båda inguinala regionerna.

Detta kan följas 6 till 8 veckor senare av ett generaliserat hudutslag eller platta, fuktiga vårtor (condyloma lata) på genitalierna. Patienten kan också vara allmänt ohälsosam.

Vissa patienter med syfilis kan dock inte uppvisa typiska symtom eller tecken eller kan vara kliniskt friska i många år.

Anmärkning Syfilis orsakas av Treponema pallidum. Vid primär syfilis (det första stadiet av syfilis) utvecklas ett sår (chancre) 2 till 4 veckor efter infektionen. Om detta inte behandlas kan det följas av sekundär syfilis med feber, makulärt utslag, platta genitala vårtor och allmän sjukdom. Dessa lesioner får inte förväxlas med genitala vårtor orsakade av humant papillomvirus. Utan behandling kan detta följas många år senare av tertiär syfilis med hjärt- och neurologisk sjukdom.

3-30 Hur bekräftas den kliniska diagnosen av syfilis?

VDRL- eller RPR-testet kan användas för att screena för syfilis. Om de är positiva måste de bekräftas med ett snabbt syfilistest, TPHA- eller FTA-test. Om både screening- och bekräftelsetest är positiva har patienten syfilis.

Ett positivt VDRL-test tyder på syfilis.

Alla patienter med en sexuellt överförbar sjukdom bör screenas för syfilis.

Observera VDRL-testet (Venereal Disease Research Laboratory) och RPR-testet (Rapid Plasma Reagin) kan fortfarande vara negativa hos patienter med primär syfilis, men inte med sekundär syfilis. Rapid syphilis test, TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay) och FTA (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) testerna förblir positiva livet ut även efter att syfilis har behandlats framgångsrikt. Primär och sekundär syfilis behandlas med en enda intramuskulär injektion av bensathinpenicillin 2,4 miljoner enheter. Om man är allergisk mot penicillin ska man behandla med erytromycin 500 mg 4 gånger dagligen i 14 dagar.

3-31 Vilken är den typiska presentationen av herpes-sår?

Herpes är en sexuellt överförbar infektion som visar sig med många små, mycket smärtsamma sår på genitalierna. Det kan också finnas smärtsamma inguinala svullnader på båda sidor och patienten känner sig allmänt sjuk. Såren börjar läka efter 1-3 veckor.

Vissa kvinnor har upprepade attacker av genital herpes som börjar som en kliande eller brännande känsla följt av smärtsamma sår som läker efter en vecka eller två. Återkommande herpes sår kan dyka upp även om kvinnan inte har haft sex nyligen.

Genital herpes uppvisar många små, mycket smärtsamma sår.

Anmärkning Genital herpes orsakas av Herpes simplex viruset och uppvisar sig några dagar efter smittotillfället. Diagnosen ställs vanligen kliniskt och behandlas med analgesi och oralt aciklovir 400 mg 8-timmars i 7 dagar. Lesionerna måste också hållas rena och torra. Smärtlindring kan ges med paracetamol och om sekundärinfektion föreligger även med erytromycin 500 mg 4 gånger dagligen i 7 dagar. Återkommande attacker av genital herpes kan vara ett problem eftersom de kan uppträda en lång tid efter den första infektionen.

3-32 Vad är den typiska presentationen av chancroid?

Chancroid är en sexuellt överförbar infektion som presenterar sig med flera smärtsamma papler (finnar) på de yttre könsorganen. Dessa bryter snart ner till sår som kan vara smärtsamma eller smärtfria. De blöder lätt vid beröring. Några dagar till veckor senare kan en smärtsam, röd inguinalsvullnad utvecklas på en sida (bubo). Detta kan bli en abscess.

Obs Chancroid orsakas av Haemophilus ducreyi. Diagnosen ställs vanligen kliniskt. Behandlingen är ciprofloxacin 500 mg 12-timmars i 3 dagar. En fluktuerande inguinalsvullnad bör aspireras.

3-33 Vilken är den syndromiska behandlingen av kvinnor med genitala sår?

Både patienten och hennes partner ska behandlas med följande:

• Benzathinpenicillin 2.4 miljoner enheter genom intramuskulär injektion som en engångsdos
• Erythromycin 500 mg 6-timmars i 7 dagar
• Acyclovir 400 mg 8-timmars i 7 dagar

Om patienten är allergisk mot penicillin, ersätt bensathinpenicillin med ciprofloxacin 500 mg oralt 12-timmars i 3 dagar.Om det finns smärtsam, röd inguinalsvullnad (bubo), behandla även för inguinalsvullnad.

Om det inte sker någon förbättring eller om symtomen förvärras efter 7 dagar, remittera för vidare utredning och behandling.

Anmärkning Syfilis behandlas med penicillin medan herpes behandlas med acyklovir. Kvinnor som diagnostiseras med syfilis under graviditeten bör få 3 doser bensathinpenicillin med veckovisa intervall. Om de är allergiska mot penicillin behandlas med erytromycin 500 mg 6 timmar om dagen i 4 veckor.

Inguinal svullnad

3-34 Vilken är den kliniska presentationen av en inguinalsvullnad?

En knöl eller svullnad i ljumsken (där överbenet ansluter till buken). Den är ofta varm, smärtsam och öm vid palpation. Svullnaden kan vara endast på en sida eller vara på båda sidor. Vanligtvis är svullnaden fast och har bara funnits i några dagar. Ibland är svullnaden mjuk (fluktuerar) och kan bilda en abscess eller släppa ut pus.

Anmärkning Svullnaden beror på 1 eller flera inflammerade inguinallymfkörtlar. Dessa noder kan också svullna på grund av en infektion i foten eller benet, vilket bör eftersökas.

3-35 Vilka är de vanligaste orsakerna till en inguinalsvullnad i samband med genitala sår?

• Syfilis orsakar smärtfri inguinalsvullnad, vanligen på båda sidor
• Herpes orsakar en fast, smärtsam inguinalsvullnad, vanligen på båda sidor
• Chancroid orsakar en smärtsam, röd inguinalsvullnad (bubo) som kan bli en abscess, vanligen bara på 1 sida

Hur som helst kan presentationen hos vissa patienter vara olik typisk. Därför används det syndromiska tillvägagångssättet för behandling.

Anmärkning Andra orsaker är lymfogranuloma venereum och granuloma inguinale.

3-36 Vilket är det syndromiska tillvägagångssättet vid inguinalsvullnad i samband med genitala sår?

Syndromisk behandling bör ges för det genitala såret. Om bubo föreligger ska både patienten och hennes partner dessutom behandlas med båda följande:

• Ciprofloxacin 500 mg 12-timmars i 3 dagar
• Doxycyklin 100 mg 12-timmars i 14 dagar. Om kvinnan är gravid använd erytromycin 500 mg 6-timmars i 14 dagar.

Anmärkning Ciprofloxacin, doxycyklin och erytromycin behandlar Haemophilus ducreyi.

3-37 Kan genitala infektioner spridas till fostret eller det nyfödda barnet?

Syfilis kan påverka fostret och orsaka dödfödsel eller allvarlig sjukdom hos det nyfödda barnet. Både gonorré- och klamydiainfektion kan orsaka konjunktivit hos nyfödda.

Andra sexuellt överförbara virusinfektioner

3-38 Kan hiv-infektion orsaka genitala syndrom?

Nej. Hiv är en mycket viktig sexuellt överförbar infektion, men den orsakar inte vaginala flytningar eller genitala sår. Generaliserad lymfkörtelförstoring är ett vanligt tidigt kliniskt tecken på hiv-sjukdom.

Eftersom ett antal genitala infektioner ofta överförs samtidigt, ska man om 1 diagnostiseras alltid leta efter andra. Därför är det lämpligt att undersöka alla kvinnor med en genital infektion för hiv, eftersom de kommer att ha en ökad risk.

3-39 Kan genitala syndrom öka risken för hivinfektion?

Infektioner i de nedre könsorganen som uppvisar vaginala flytningar och genitala sår gör det lättare för hiv att ta sig in i kroppen och infektera kvinnan. Risken för hiv-infektion ökar vid genitala syndrom.

3-40 Kan hepatit orsakas av en sexuellt överförd infektion?

Ja. Hepatit B-virus överförs vanligen sexuellt hos vuxna och är en viktig orsak till både hepatit och levercancer. Alla barn bör vaccineras mot hepatit B-virusinfektion.

3-41 Vad är genitala vårtor?

Samhällsvartor kan förekomma på vulvan. De orsakas av ett vårtevirus som kan spridas sexuellt. Små vanliga vårtor behandlas genom att applicera 20 % tinktur av podofyllinlösning direkt på vårtan och sedan tvätta bort den efter 4 timmar. Upprepa varje vecka tills vårtorna har försvunnit. Se till att podofyllinet inte hamnar på normal hud eftersom det kan absorberas. Kvinnor med stora vårtor (mer än 10 mm) bör remitteras för behandling.

Flacka, fuktiga, såriga vårtor är ett tecken på sekundär syfilis.

Klåda i blygdläget

3-42 Vilka parasiter kan orsaka klåda i blygdläget?

De två vanligaste orsakerna till klåda i blygdläget är:

• Löss: De små vita äggen (nits) kan ses fästa i pubishåret. Applicera 25 % bensylbensoat på det drabbade området i 24 timmar och tvätta sedan bort. Tvätta kläder och sängkläder i varmt vatten.
• Scabies: Utslag som beror på att man kliar sig. Applicera 25 % bensylbensoat från halsen och nedåt i 24 timmar. Tvätta kläder och sängkläder i varmt vatten och stryk dem sedan.

Både löss och skabb kan spridas från person till person genom nära kontakt.

Rådgivning till kvinnor med sexuellt överförbara infektioner

3-43 Hur kan sexuellt överförbara infektioner förebyggas?

En viktig del av omhändertagandet av kvinnor med genitala infektioner är att förebygga ytterligare infektioner hos dem själva och hos deras partner eller partner. Därför behöver alla patienter rådgivning för att minska risken för återfall och risken för att smittan sprids till andra. Det är mycket viktigt att hela behandlingen genomförs och att hon inte har sex förrän behandlingen är avslutad.

Det bästa sättet att förebygga genitala infektioner är att avstå från samlag helt och hållet, att endast ha sex med en icke-infekterad partner eller att alltid använda kondom (Abstain, Be faithful, Condomise). Sex med flera partners är ett farligt bruk och är en mycket viktig riskfaktor för sexuellt överförbara infektioner. Detta måste diskuteras på ett icke-dömande sätt samtidigt som man främjar säkrare sexrutiner.

3-44 Bör partner till infekterade kvinnor också behandlas?

Ja. Om en kvinna uppvisar en sexuellt överförbar genitalinfektion måste hennes partner eller partners också behandlas, oavsett om de har några symtom eller tecken på genitalinfektion eller inte. Urethralutflöde och smärta vid urinering är viktiga symtom på genitalinfektion hos män. Behandlingen av en partner utan symtom bör styras av kvinnans kliniska presentation. Partners med symtom bör behandlas enligt den syndromiska metoden för män. Hon bör inte ha sex med sin partner förrän båda är fullständigt behandlade.

Det är viktigt att partners också behandlas för sexuellt överförbara infektioner.

Akut urinvägsinfektion

3-45 Vad är en urinvägsinfektion?

Urinvägarna består av njurarna, urinledarna, blåsan och urinröret. En infektion i någon del av urinvägarna kallas urinvägsinfektion (UTI).

3-46 Vad orsakar urinvägsinfektioner?

Urinvägsinfektioner orsakas vanligtvis av bakterier som vanligtvis finns i tarmen. Den vanligaste bakterien som orsakar en infektion är E coli (Escherichia coli).

3-47 Är urinvägsinfektioner vanliga?

Ja, de är vanliga särskilt hos kvinnor. Anledningen är troligen att kvinnor har ett kortare urinrör än män och därför är det lättare för bakterier att nå urinblåsan.

3-48 Vilka är de vanligaste typerna av akuta urinvägsinfektioner?

Det finns 2 vanliga typer av akut urinvägsinfektion:

• Akut cystit
• Akut pyelonefrit

Notera Akut cystit och akut pyelonefrit kallas också okomplicerad urinvägsinfektion. En UTI blir komplicerad när den inträffar hos patienter som är kateteriserade, har onormala urinvägar eller när den resulterar i septikemi (ofta med septisk chock). Svår sepsis har en hög dödlighet på 20-40 %. UTI under graviditet är också farligt, och screening och behandling av UTI måste ingå i förlossningsvården.

3-49 Vad är akut cystit?

Infektion i urinblåsan. Detta är den vanligaste formen av urinvägsinfektion. Även om cystit vanligtvis är en enstaka händelse kan upprepade attacker av cystit förekomma. Ibland kan infektionen bli kronisk.

Anmärkning Kronisk cystit kan orsakas av tuberkulos eller bilharzia.

Akut cystit är vanligt hos kvinnor.

3-50 Hur ser den kliniska presentationen av akut cystit ut?

Kvinnan mår i allmänhet bra men klagar över:

• Dysuri (smärta eller obehag vid urinering)
• Frekvens (att behöva urinera ofta)
• Nokturi (att behöva gå upp på natten för att urinera). urin)
• Urgency (plötsligt behov av att passera vatten akut)
• Hematuri (blod i urinen)

Vid undersökning kan det finnas ömhet över blåsan.

3-51 Hur ställs den kliniska diagnosen akut cystit?

Diagnosen akut cystit kan ställas på kliniska grunder. Kvinnor som klagar över dysuri, frekvens, nokturi och trängningar och som inte har onormala vaginala flytningar kan med säkerhet diagnostiseras med akut cystit.

Akut cystit kan diagnostiseras kliniskt.

Om det finns tillgång till ett urinprov kan ett urindip stick test göras för att leta efter pyuri (pus i urinen) och bakteriuri. Ett urindipstickprov behövs dock inte för att bekräfta en klinisk diagnos av akut cystit.

Anmärkning Urindipstickprovet testar förekomsten av vita celler (leukocytesteras) och bakterier (nitriter) i urinen. Positiva resultat tyder på en urinvägsinfektion men negativa test utesluter inte en urinvägsinfektion.

3-52 Vad är syftet med en urinodling?

En urinodling bekräftar förekomsten av bakterier i urinen och deras känslighet för antibiotika. Urinodlingar bör utföras hos kvinnor som har misstänkt akut pyelonefrit eller återkommande urinvägsinfektioner, men de är inte nödvändiga hos kvinnor med akut cystit.

Det är viktigt att samla in ett rent fångsturinprov mitt i strömmen när man skickar urin för odling.

3-53 Hur hanteras akut cystit?

Akut okomplicerad cystit bör behandlas med en kortare kur av oral antibiotika. Huvudsyftet är att snabbt förbättra symtomen eftersom även i avsaknad av antibiotika brukar infektionen gå över. Dessutom bör kvinnor uppmuntras att dricka mycket vatten.

Det finns flera antibiotika som är lämpliga för behandling av akut cystit. Många sjukhus har riktlinjer och dessa bör konsulteras för att säkerställa att rätt medel används och för att undvika utveckling av antibiotikaresistens. En vanlig rekommendation är användning av oralt ciprofloxacin 500 mg som en enda engångsdos.

3-54 Vad är orsaken till återkommande akut cystit?

• En återkommande urinvägsinfektion orsakas vanligen av bakterier som är resistenta mot det antibiotikum som gavs vid den första episoden, men det kan också vara en reinfektion med samma organism.
• Rekviderande urinvägsinfektion är ganska vanligt hos annars friska, sexuellt aktiva kvinnor. Symptomen på cystit uppträder ofta inom några timmar efter samlag då bakterier kan passera från huden in i urinröret och infektera urinblåsan.
• Recidiverande cystit kan också drabba den mer äldre kvinnan.

3-55 Hur hanteras recidiverande cystit?

Kvinnor med recidiverande urinvägsinfektion behöver en urinodling för att identifiera typen av bakterier och se till att rätt antibiotikum ges. Kvinnor med upprepade episoder bör om möjligt hänvisas till en specialist.

Risken för återkommande cystit kan minskas genom att:

• Passera urin snart efter samlag för att spola uretern
• Att vara uppmärksam på hygienen efter att ha lämnat avföring är viktigt. Kvinnor bör uppmanas att torka sig bakåt och inte framåt. Detta bidrar till att förhindra att huden runt vulvan kontamineras av tarmbakterier.
• Att bära bomullsbyxor i stället för syntetiska byxor kan vara till hjälp
• Avvik vaginala douches, deodoranter eller sprayer eftersom dessa stör den naturliga vaginalfloran och kan resultera i onormala flytningar
• Dricka tranbärsjuice tros bidra till att minska urinvägsinfektioner

Anmärkning Återkommande urinvägsinfektioner som inte svarar på standardbehandling kan tyda på en medfödd abnormitet i urinvägarna.

3-56 Vilka symtom tyder på akut pyelonefrit?

De flesta patienter med akut pyelonefrit har svåra allmänna symtom:

• Fiber med en temperatur över 38° och rigor (rysningar)
• Låg ryggsmärta och flanksmärta (smärta över njurområdet)
• Skräkningar och kräkningar
• Med eller utan symtom på akut cystit

3-57 Vilka fysiska tecken brukar man hitta hos en patient med akut pyelonefrit?

Kvinnan är akut sjuk.

• Hon har vanligtvis hög pyrexi och takykardi. Temperaturen kan dock vara normal vid rigorositet.
• Vid bukundersökning kan hon vara öm över en eller båda njurarna. Hon kan också vara öm vid lätt percussion över en eller båda njurvinklarna (bakåt över njurarna).

3-58 Hur hanteras en patient med akut pyelonefrit?

• Kvinnan måste om möjligt läggas in på sjukhus. Detta är viktigt för gravida kvinnor som ofta utvecklar komplikationer.
• Ett klart fångat urinprov mitt i strömmen för mikroskopi, odling och känslighet måste samlas in om möjligt för att bekräfta den kliniska diagnosen, identifiera bakterierna och bestämma vilket antibiotikum som ska användas.
• Patienter med hög temperatur bör också få en blododling eftersom de kan ha septikemi.
• En intravenös infusion av Plasmalyte B eller Ringerlaktat bör påbörjas och 1 liter ges snabbt under 2 timmar. Därefter ska 1 liter Maintelyte ges var 8:e timme.
• Bredspektrumantibiotika måste ges snabbt. Många sjukhus har behandlingsriktlinjer och dessa bör konsulteras. En vanlig rekommendation är cefuroxim 750 mg intravenöst 8 gånger i timmen tills patientens temperatur har varit normal i 24 timmar. Därefter oralt cefuroxim 250 mg två gånger dagligen tills en antibiotikakur på 10 dagar har avslutats. Många bakterier som orsakar pyelonefrit är numera resistenta mot ampicillin.
• Pethidin 100 mg ges intramuskulärt vid svår smärta medan paracetamol (Panado) 2 tabletter för vuxna kan användas vid måttlig smärta.
• Paracetamol (Panado) 2 tabletter för vuxna används tillsammans med ljumma svampar för att sänka en hög temperatur.

Anmärkning Om bakteriekulturen från urinen är positiv kan antibiotikan behöva bytas ut, beroende på bakteriernas känslighet.

Alla kvinnor med akut pyelonefrit under graviditet måste läggas in på sjukhus för behandling med ett bredspektrumantibiotikum intravenöst.

3-59 Varför är akut pyelonefrit en allvarlig infektion?

På grund av att allvarliga komplikationer kan uppstå:

• Septisk chock
• Perinefrikansk abscess (en abscess runt njuren)
• Anemi

Septisk chock uppvisar vanligen en fortsatt hypotoni trots adekvat intravenös vätska. De kliniska tecknen på akut pyelonefrit förbättras inte heller snabbt inom de första 72 timmarna efter antibiotikabehandling. Om septisk chock diagnostiseras måste intravenöst gentamicin 80 mg ges omedelbart, följt av ytterligare 80 mg var åttonde timme. Gentamicin ska läggas till alla andra antibiotika som redan har getts. Patienten måste också överföras till ett sjukhus på nivå 3.

Fallstudie 1

En ung kvinna presenterar sig på en primärvårdsklinik med en veckas anamnes av ett offensivt gult vaginalt flytningar. Hon är allmänt välmående och har nyligen inlett ett nytt sexuellt förhållande med en äldre man som har haft ett antal partners under de senaste två åren. Hon klagar också över klåda i pubis.

Vad är din kliniska diagnos?

Hon har en genitalinfektion som presenterar sig som ett onormalt vaginalt flytningar tillsammans med klåda i pubis, troligen orsakad av en parasit.

Varför har hon utvecklat detta problem?

Det vaginala flytningarna beror troligen på en sexuellt överförbar infektion som gonorré eller klamydia. Hon har blivit smittad av sin nya sexpartner som i sin tur kan ha blivit smittad av en tidigare partner.

Vad är det bästa sättet att behandla ett onormalt vaginalt flytningar?

Den syndromiska metoden bör användas. Detta säkerställer att den organism eller de organismer som orsakar infektionen behandlas korrekt. Beskrivningen av hennes vaginala flytningar tyder på gonorré eller en klamydiainfektion eller båda. Utflödet kan orsakas av en annan organism.

Vilken behandling bör ges för det vaginala utsläppet?

Hon bör behandlas med en oral engångsdos av metronidazol och cefixim samt oralt doxycyklin 12 gånger per timme i 7 dagar. Hon bör återkomma om 7 dagar om det vaginala utsläppet inte har försvunnit. Hennes partner bör också behandlas.

Vilka 2 parasiter kan orsaka publik klåda?

Lus och skabb.

Vad är behandlingen av publik lus eller skabb?

Hon ska behandlas med lokal 25 % bensylbensoat.

Vilken rådgivning ska hon få?

Både hon och hennes partner ska få rådgivning om hur man kan förebygga ytterligare sexuellt överförda genitalinfektioner. De bör också screenas för syfilis och hiv-infektion.

Fallstudie 2

En äldre överviktig kvinna ger en två veckors historia av ett tjockt vitt vaginalt flytningar. Hon klagar också över svår vaginal klåda. Vid undersökning är hennes blygdläppar mycket röda. Hon har inte haft någon sexuell relation sedan hennes man dog för 5 år sedan.

Vad är den troliga orsaken till hennes vaginala flytningar?

Sannolikt candidiasis som typiskt orsakar en irriterande tjock vit flytning. Eftersom hon inte har haft någon sexuell relation på många år är detta inte en sexuellt överförbar infektion.

Är detta en vanlig orsak till vaginala flytningar?

Ja. Det är ofta lindrigt och orsakar få problem. Ibland följer vaginal candidiasis efter en antibiotikakur.

Hur ska denna kvinna behandlas?

Med vaginal clotrimoxazol. Eftersom hon inte har haft sex nyligen behöver hon ingen annan behandling.

Kan den här kvinnan ha ett medicinskt tillstånd?

Diabetes kan uppträda med svår eller återkommande vaginal candidiasis. Hon kan också vara hiv-positiv.

Vilka andra infektioner orsakar vanligen vaginala flytningar?

Trikomonal infektion och bakteriell vaginos. Medan trikomonell infektion vanligtvis sprids sexuellt, förekommer bakteriell vaginos ofta hos kvinnor som inte har ett sexuellt förhållande.

Vilken infektion orsakar vaginala flytningar med fisklukt och hur behandlas den?

Bakteriell vaginos. Den behandlas med hjälp av det syndromiska tillvägagångssättet med flera antibiotika.

Fallstudie 3

En kommersiell sexarbetare presenterar sig med ett antal små, mycket smärtsamma sår på sin vulva. Hon mår allmänt dåligt och har även smärtsam inguinalsvullnad på båda sidor.

Vad är den mest sannolika diagnosen?

Genital herpes, som är en sexuellt överförbar infektion.

Kan detta också orsaka inguinalsvullnad?

Ja. Herpes orsakar vanligtvis smärtsam inguinalsvullnad.

Kan detta vara syfilis?

Väldigt osannolikt, eftersom ett syfilis-sår vanligen är fast, enstaka och inte är smärtsamt. Inguinal svullnad vid syfilis är inte heller smärtsam. Det vore dock klokt att screena denna kvinna för syfilis eftersom mer än 1 sexuellt överförbar sjukdom ofta förekommer hos samma patient.

Vilket test används för screening för syfilis.

VDRL- eller RPR-testet.

Hur ska hon behandlas?

Med det syndromiska tillvägagångssättet för ett genitalt sår. Denna består av en enda intramuskulär dos bensathinpenicillin och 7 dagar av både oralt erytromycin och acyklovir. Remittera för vidare utredning och behandling om hon inte har förbättrats efter 7 dagar.

Vilken genitalinfektion orsakar smärtsamma röda inguinala svullnader?

Detta kallas bubo och orsakas av chancroid. Den inguinala svullnaden kan bli en abscess.

Fallstudie 4

En kvinna med gula vaginala flytningar under den senaste veckan presenterar sig med en 1-dagars historia av feber och buksmärtor.

Vad är hennes kliniska problem?

Hon har förmodligen en infektion i de nedre könsorganen som har spridit sig till de övre könsorganen.

Vad kallas denna komplikation?

Akut bäckeninflammation. Dessa patienter kan bli allvarligt sjuka om infektionen sprider sig till peritoneum och ger peritonit.

Hur behandlas den?

Med en engångsdos ceftriaxon tillsammans med 14 dagars oralt doxycyklin och metronidazol. Svårt sjuka patienter eller patienter som inte reagerar efter 72 timmars behandling måste remitteras till sjukhus för vidare utredning och behandling.

Vad är kroniska komplikationer av detta tillstånd?

Ektopisk graviditet, infertilitet och kronisk buksmärta.

Kan hiv orsaka en genitalinfektion?

Nej, men genitala flytningar eller sår ökar infektionsrisken om kvinnan har sexuellt umgänge med en hivpositiv partner.

Hur kan risken för genitalinfektion minskas?

Avstå från samlag, ha endast samlag med 1 osmittad partner och använd alltid kondom.

Vilka genitalinfektioner kan leda till infektion hos ett nyfött barn?

Syfilis, gonorré och klamydia.

Fallstudie 5

En ung, sexuellt aktiv kvinna kommer till en lokal klinik och klagar över smärta vid urinering och att hon måste urinera oftare än vanligt, särskilt på natten. Hon mår allmänt bra utan feber eller vaginala flytningar.

Vad är den mest sannolika kliniska diagnosen?

Akut cystit eftersom dysuri, frekvens och nokturi är de vanliga förekommande symptomen. Detta är ett vanligt tillstånd hos sexuellt aktiva kvinnor.

Kan hon ha akut pyelonefrit?

Det skulle vara mycket osannolikt eftersom kvinnor med akut pyelonefrit i allmänhet är sjuka med hög feber. De har ofta smärta och ömhet över njurområdet.

Behöver denna kvinna några särskilda undersökningar?

Nej eftersom akut cystit vanligtvis är en klinisk diagnos. Urindipsticksanalys är av ringa värde för att avgöra om man ska behandla eller inte. Ett urinprov mitt i strömmen för odling är endast indicerat om du misstänker att patienten har akut pyelonefrit.

Kan dessa symtom bero på en vaginal infektion?

Det är osannolikt eftersom hon inte har några vaginala flytningar.

Vilken behandling behövs?

Oral ciprofloxacin 500 mg som en enda engångsdos brukar användas.

Hur kan risken för akut cystit minskas hos den här kvinnan?

• Passera urin snart efter samlag för att spola uretern
• Attention på hygienen efter att ha passerat avföringen är viktig. Kvinnor bör uppmanas att torka sig bakåt och inte framåt.
• Undvik vaginala douches, deodoranter eller sprayer eftersom dessa stör den naturliga vaginala floran och kan resultera i onormala flytningar

.