ANCA-associerad vaskulit i små kärl

Diagnostik av vaskulit i små kärl

Vaskulit i små kärl har vanliga kännetecken som bör uppmärksamma familjeläkaren på förekomsten. Tre frågor bör ställas i detta sammanhang och tas upp i den här artikeln: (1) ”Finns det vaskulit i små kärl?”, (2) ”Vilken specifik typ av vaskulit i små kärl förekommer?” och (3) ”Är diagnosen av den specifika typen av vaskulit i små kärl viktig?”.”

Är småkärlsvaskulit närvarande?

Tabell 15-8 sammanfattar de potentiella kliniska manifestationerna av ANCA-associerad småkärlsvaskulit som i allmänhet delas av de flesta typer av småkärlsvaskulit. Småkärlsvaskulit bör misstänkas hos alla patienter som uppvisar en multisystemssjukdom som inte orsakas av en infektiös eller malign process (t.ex. njurdysfunktion, hudutslag, lungmanifestationer eller neurologisk manifestation).5-8 Konstitutionella symtom är vanliga. Frekvensen och kombinationen av olika systeminvolveringar varierar mellan enskilda sjukdomsentiteter.

Den vanligaste kutana lesionen är palpabel purpura – en lätt upphöjd, icke blekande eruption som vanligen börjar i de nedre extremiteterna.3,5 Ibland är utslaget vesikulärt eller lätt ulcererat. Urtikaria kan också vara en manifestation av vas-culitis i små kärl. Till skillnad från icke-vaskulös allergisk urtikaria varar vaskulös urtikaria mer än ett dygn och kan utvecklas till purpuriska lesioner. Förekomsten av hypokomplementemi kan tyda på att vaskuliterna är immunkomplexmedierade snarare än ANCA-associerad primär vaskulit.3

Njurpåverkan vid vaskulit kan utvecklas till njursvikt. Resultat av biopsi av njuren avslöjar vanligen glomerulonefrit. Fokal nekros, krescentisk bildning och avsaknad av eller få immunoglobulinavlagringar kännetecknar glomerulonefrit hos patienter med ANCA-associerad vaskulit.6

Lunginvolvering sträcker sig från flyktiga fokala infiltrat eller interstitiell sjukdom till massiv pulmonell hemorragisk alveolär kapillarit. Den sistnämnda är det mest livshotande draget av småkärlsvaskulit.4,5,7,8

Det är dock viktigt att skilja småkärlsvaskulit från andra sjukdomar som resulterar i multisystemmanifestationer. Sjukdomar med utbredd embolisering till olika organ (t.ex. ateroembolisk sjukdom, endokardit, antifosfolipidsyndrom och förmaksmyxom) kan ge liknande kliniska presentationer.9 Personer med sepsis kan också uppvisa multisystemåverkan. Det är också viktigt att inse att vaskulit i små kärl kan vara sekundär till infektioner eller malignitet. Vissa virus-, bakterie- och svampinfektioner kan kompliceras av vaskulit, som huvudsakligen är en dermal vaskulit.9 Diagnosen föreslås av den kliniska anamnesen. Maligniteter, såsom lymfom, leukemi, myeloproliferativa och myelodysplastiska syndrom kan vara förknippade med vaskulit; solida tumörer är dock mer sällan förknippade med vaskulit.9 Det måste betonas att underliggande infektiösa eller maligna orsaker bör utvärderas noggrant innan diagnosen primär vaskulit ställs – även om ANCA-analysresultatet är positivt.

Vilken specifik typ av småvaskulit är det?

Tabell 23,9 visar några av de kliniska egenskaperna som kan hjälpa till att ställa diagnosen av den specifika typen av vaskulit. Laboratoriebedömningen bör omfatta en komplett blodkroppsräkning och en rutinkemisk profil, urinanalys, fekal ockult blodtest och lungröntgen.9 Det kan finnas normocytär anemi, trombocytos, förhöjd erytrocytsedimentationshastighet, förhöjd leverfunktion eller tecken på njurpåverkan. ANCA-serumnivåerna bör också mätas. Andra laboratorietester som bör utföras för att utesluta ANCA-associerad småkärlsvaskulit är antinu-clear-antikroppar, reumatoid faktor, kryoglobuliner, komplement, antikroppar mot hepatit B och C samt testning av humant immunbristvirus (hiv).9 Vid behov kan även datortomografi av bröstkorg och bihålor utföras. Angiografi kan avslöja tecken på vaskulit i medelstora eller stora kärl. Patologisk undersökning av den inblandade vävnaden (t.ex. hud, nerv, lunga eller njure) kan hjälpa till att dokumentera vilken typ av småkärlsvaskulit det rör sig om. Biopsi bör tas från symtomatiska och tillgängliga ställen. Biopsier från asymtomatiska platser har ett lågt utbyte av positiva resultat.1,8,9

ANCA-associerad småkärlsvaskulit är den vanligaste primära typen av vaskulit hos äldre vuxna, medan Henoch-Schönlein purpura är vanligast hos barn.3

Wegeners granulomatos

Wegeners granulomatos har vanligen den klassiska triaden med engagemang i de övre luftvägarna, lungorna och njurarna.9,10 Tecken och symtom från de övre luftvägarna är bland annat bihåleinflammation, nässår, otitis media eller hörselnedsättning. Tecken och symtom från de övre luftvägarna ses hos 70 procent av patienterna och lunginfiltrat eller noduli som kan kavitera utvecklas hos 85 procent av patienterna.9,10 Serum antiproteas 3-ANCA (c-ANCA) är positivt hos 75 till 90 procent, även om 20 procent kan ha positivt p-ANCA Öppen lungbiopsi är det mest definitiva diagnostiska testet. Sinusbiopsi är diagnostisk i endast 30 procent av fallen eftersom inflammatoriska fynd ofta är ospecifika och njurbiopsi är också relativt ospecifik.9,10 Wegeners granulomatos kan drabba patienter i alla åldrar, med den högsta incidensen under livets fjärde decennium och är något vanligare hos män.10

Mikroskopisk polyangiit

Mikroskopisk polyangiit är den vanligaste ANCA-associerade småkärlsvaskuliterna och kännetecknas av förekomsten av ANCA och få eller inga immundepåer i de involverade kärlen.1,3,7,9 Njurarna är de vanligast drabbade organen hos 90 procent av patienterna som har denna typ av vaskulit.3,9 Patienterna presenterar sig med varierande kombinationer av njurmanifestationer, palpabel purpura, buksmärta, hosta och hemoptys.7 De flesta patienter har positiv MPO-ANCA (p-ANCA), även om PR3-ANCA (c-ANCA) också kan förekomma hos 40 procent av patienterna.9 Den vanligaste åldern för insjuknande är 40-60 år och är vanligare hos män.9

Churg-Strauss syndrom

Churg-Strauss syndrom är en sällsynt sjukdom och har tre faser: allergisk rinit och astma, eosinofil infiltrativ sjukdom som liknar lunginflammation och systemisk vaskulit i små kärl med granulomatös inflammation.8 Den vaskulitära fasen utvecklas vanligen inom tre år efter astma. Nästan alla patienter har mer än 10 procent eosinofiler i blodet. Koronararterit och myokardit är de främsta orsakerna till morbiditet och mortalitet.8 Debutåldern varierar från 15 till 70 år och är vanligare hos män.8

Läkemedelsinducerad vaskulit

Läkemedelsinducerad vaskulit utvecklas vanligen inom sju till 21 dagar efter det att ett läkemedel har påbörjats och kan vara begränsad till huden.3 Hudlesionerna är identiska med dem som ses vid systemisk småkärlsvaskulit. Läkemedel orsakar cirka 10 procent av de vaskulistiska hudlesionerna. Läkemedel som har varit inblandade är bland annat penicillin, aminopenicilliner, sulfonamider, allopurinol, tiazider, kinoloner, hydantoiner och propylthiouracil.3 Vissa läkemedel, t.ex. aspropylthiouracil och hydralazin (Apresoline), tycks orsaka vaskulit genom att inducera ANCA.3

Är diagnosen av den specifika typen av småkärlsvaskulit viktig?

En snabb diagnos av ANCA-associerad småkärlsvaskulit är kritiskt viktig, eftersom livshotande skador på organ ofta utvecklas snabbt och lindras dramatiskt av immunosuppressiv behandling. Å andra sidan, eftersom behandlingen av patienter med mikroskopisk polyangiit eller Wegeners granulomatos i stort sett är densamma när det finns stora organskador, är det onödigt att slutgiltigt skilja mellan dessa närbesläktade varianter av ANCA-associerad småkärlsvaskulit innan behandlingen inleds.1,11

.