Atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse: Bethesda-klassificering och samband med humant papillomvirus

Abstract

Introduktion. Att analysera patienter med atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse (ASCUS) genom en cytologisk granskning och förekomst av mikrobiologiska agens, med beaktande av kolposkopi och halvårsvis uppföljning. Metoder. 103 kvinnor med ASCUS granskades och omklassificerades: normal/inflammatorisk, ASCUS, låggradig squamös intraepitelial lesion (LSIL) eller höggradig squamös intraepitelial lesion (HSIL). Om ASCUS bekräftades, klassificerades det som reaktivt eller neoplastiskt ASCUS, ASC-US eller ASC-H, och Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Patienterna genomgick en kolposkopisk undersökning och test för Candida sp., bakteriell vaginos, Trichomonas vaginalis och humant papillomvirus (HPV) utfördes. Resultat. Vid granskningen var ASCUS-diagnosen hos 70/103 (67,9 %), varav 38 (54,2 %) reaktiv ASCUS och 32 (45,71 %) neoplastisk ASCUS; 62 (88,5 %) ASC-US och 8 (11,41 %) ASC-H. ASCUS (Regione-protokollet), respektive 1-5: 15 (21,4 %), 19 (27,1 %), 3 (27,1 %), 16 (22,8 %) och 1 (1,4 %). Ett högre antal fall av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) II/III i biopsierna av patienter med ASC-H jämfört med ASC-US (). Högrisk HPV-test och förekomst av CIN II/III är vanligare i ASC-H än ASC-US (). Slutsatser. ASC-H är förknippat med kliniskt signifikant sjukdom. Högrisk HPV-positiv status vid triage för kolposkopi hos patienter med ASC-US är associerad med ökad av CIN.

1. Introduktion

Sedan Papanicolaous introduktion av Pap-smear (1943) har en mängd olika termer använts för att beskriva medföljande cytologiska diagnoser . Bethesda-klassificeringen som föreslogs 1988 (reviderad 1991) återspeglar det biologiska beteendet hos squamous intraepithelial lesions (SILS) i livmoderhalsen . I denna klassificering delas onormala skivepitelceller in i fyra grupper: (1) atypiska skivepitelceller av underminerad betydelse (ASCUS), (2) låggradiga skivepitelcellförändringar (LSILS), som omfattar lätt dysplasi/cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) I samt cellförändringar som är associerade med humant papillomavirus (HPV); (3) höggradiga skivepitelaktiga intraepitelförändringar (HSIL), som omfattar måttlig dysplasi/CIN II, svår dysplasi och carcinoma in situ/CIN III, (4) skivepitelkarcinom.

Diagnosen ASCUS har orsakat förvirring och kontroverser när det gäller dess betydelse och lämplig användning . Mer än 2 miljoner kvinnor i USA får varje år diagnosen ASCUS vid cervikal-vaginal cytologi . Den ideala kliniska uppföljningen av dessa kvinnor har varit mycket kontroversiell, och det råder fortfarande tvivel om vilka kontroll- och behandlingsstrategier som är bäst .

Sammanställningar mellan laboratorier har visat att den diagnostiska frekvensen av ASCUS varierar från 1,6 % till 9 % . Gerber et al. upptäckte ASCUS hos 5 % (1 387) av totalt 29 827 patienter i sin studie . Lee et al. rapporterade 1 035 ASCUS-diagnoser av 49 882 utförda onkologiska cytologier, vilket motsvarar en frekvens på 2 % . Enligt vissa författare bör frekvensen av ASCUS inte överstiga 2-3 gånger frekvensen av LSIL .

Guerrini et al. har försökt att bättre definiera ASCUS-diagnosen genom att använda de morfologiska kriterier som rekommenderas i Regione Emilia Romagna Screening Protocol (1997) . Denna indelning förbättrade behandlingsförloppen, eftersom fall av ASCUS på nivåerna 1 till 3 motsvarade mer omfattande kolposkopiska fynd som är relaterade till förekomsten av CIN i biopsier .

Den nya Bethesda-omklassificeringen som släpptes 2001 innehöll en stor förändring med avseende på ASCUS. Kategorin delades upp i två kategorier: ASC-US (atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse), som återspeglar svårigheterna att skilja mellan reaktiva förändringar och LSIL, och ASC-H (atypiska skivepitelceller, kan inte utesluta en höggradig lesion), som återspeglar en differentialdiagnos mellan omogen reaktiv metaplasi och HSIL . Morin et al. visade förekomsten av CIN i 22,2 % av biopsierna av 360 kvinnor med ASCUS, där 16,1 % hade CIN I och 5,3 % hade CIN II/III .

Forskning om HPV har börjat forma en del av utvärderingen av patienter med ASCUS och andra cytologiska förändringar . Tillägget av ett biomolekylärt test för HPV ökar känsligheten för upptäckt av CIN hos kvinnor med ASCUS i förhållande till upprepad cytologi . Å andra sidan kan ett negativt test för HPV hos kvinnor med ASCUS minska antalet gånger som kolposkopi behövs och minska antalet onödiga biopsier . HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), HPV-testning med reflexresultat, visade sig vara mycket känslig för diagnos av underliggande CIN hos kvinnor i åldrarna 30-60 år, jämfört med upprepad cytologi .

Den korrekta tolkningen av intensiteten av ASCUS morfologiska förändringar med avseende på patientens prognos, fyndens betydelse och det lämpliga kliniska förlopp som ska följas har ännu inte klarlagts. Därför var målen för denna studie (1) att utvärdera variationen i ASCUS-diagnosen vid rutinmässiga Papanicolaou-undersökningar och andra morfologiska klassificeringar av ASCUS, (2) att analysera de mikrobiologiska agens som orsakar inflammation och (3) att utvärdera användningen av HPV-test vid triagering av patienter med ASCUS baserat på kolposkopi.

2. Material och metoder

2.1. Studiedesign

En prospektiv studie genomfördes på walk-in-kliniken vid gynekologi- och obstetrikavdelningen vid Federal University of the Triângulo Mineiro mellan januari 2003 och december 2007. I den första delen av studien utvärderades kvinnor med diagnosen ASCUS med hjälp av cervix-vaginal cytologi vid en rutinundersökning utförd av fyra medicinska cytopatologer. Cytologiska fynd användes vid triagering, och ordningen för inskrivning av patienterna följde serieregistreringen av Pap-utstrykningar vid institutionens cytopatologiska avdelning.

Patienter med diagnosen ASCUS, som fördes till kolposkopitjänsten, informerades om studien och dess syfte. De som gick med på att delta undertecknade villkor för informerat samtycke som godkänts av etikkommittén vid det federala universitetet i Triângulo Mineiro. Kvinnorna ingick i studien när de uppfyllde inklusionskriterierna: diagnos ASCUS genom cytologi; inte gravid; ingen blödning under undersökningen; ingen användning av orala antibiotika, fungicider eller vaginala krämer under de senaste 30 dagarna; sexuell abstinens i minst två dagar; ingen tidigare historia av SIL eller ingrepp i livmoderhalsen.

2.2. Metoder

2.2.2.1. Kliniska metoder

Information om ålder, vanor och livsstil (paritet, antal partners, ålder vid könsutbrott, ålder vid första graviditet och rökstatus), använda preventivmetoder och historia av sexuellt överförbara sjukdomar samlades in initialt.

2.2.2.2. Mikrobiologiska och biokemiska metoder

Efter att ha lämnat ovanstående uppgifter genomgick patienterna en gynekologisk undersökning, kolposkopi och insamling av material från livmoderhalsen och vaginalen för undersökning av mikrobiologiska agens och HPV genom hybridfångstteknik. En mängd olika förfaranden användes för att samla in proverna som beskrivs nedan. För att söka efter Trichomonas vaginalis samlades material från basen av den vaginala fornixen med en svabb, och sekretet placerades på ett glasobjektsglas. Efter att ha tillsatt droppar saltlösning och placerat ett täckglas på provet, gjordes en sökning efter rörliga och flagellerade mikroorganismer med optisk mikroskopi (färsk undersökning). För att söka efter Candida sp. samlades vaginalt material in med en svabb och sådd utfördes i en petriskål som innehöll odlingsmediet Sabouraud Agar, där tillväxten av svampen verifierades. För att söka efter bakteriell vaginos användes de allmänt accepterade kliniska kriterier som ursprungligen föreslogs av Amsel et al.: (1) homogent vaginalsekret som fäster vid vaginalväggarna, (2) vaginalt pH över 4,5, (3) förekomst av en karakteristisk lukt efter tillsats av en lösning av 10 % kaliumhydroxid till det vaginala sekretet, och (4) förekomst av ”ledtrådsceller” i det gramfärgade utstrykningsmaterialet. Förekomsten av 3 av 4 av ovanstående kriterier ansågs vara tillräcklig för att fastställa en diagnos. Mätning av pH utfördes genom att samla in vaginalt material med hjälp av en svabb och sedan föra in det i ett sterilt provrör som innehöll 1 ml destillerat, avjoniserat vatten. Materialet togs med till laboratoriet i slutet av konsultationen och det vaginala pH-värdet mättes med hjälp av en särskild digital pH-mätare av märket Sentron, som använder en pH-skala från 0 till 14 . För denna bestämning användes innehållet i provröret. Efter homogenisering i en virvel i cirka 10 sekunder togs svabben bort och fördes in i pH-mätmaskinens kolv med en elektrod placerad i dess ände. Kvantifiering av pH gjordes digitalt på plats. Detta förfarande ägde rum högst en timme efter det att varje prov hade samlats in. För att söka efter humant HPV samlades först endocervikalt och ektocervikalt material in med en särskild borste, som ingår i Digenes hybridfångstkit, och placerades i ett eget rör som innehöll material för att bevara det, och sedan förvarades det fryst vid en temperatur på -20 °C. I slutet av insamlingsperioden, när ett tillräckligt antal prover hade erhållits, tinades rören upp och analyserades enligt hybridfångstteknik.

Hybridfångst
Mikroplåtsystemmaskinen Hybrid Capture II System DML 2000 av märket DML 2000 med signalförstärkning användes för kemiluminiscens. Den information och metodik som beskrivs nedan har hämtats från den bruksanvisning som tillhandahållits av produktleverantören (Digene i Brasilien) och överensstämmer med tidigare beskrivna tekniker.
Det kit som användes för att detektera HPV innehöll 18 virustyper som var grupperade i två pooler av prober. Proberna för lågriskvirus omfattade typerna 6, 11, 42, 43 och 44, som representerar cirka 70 % av denna viralgrupp. När det gäller högriskvirus hade systemet prober för typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 och 68, vilket motsvarar ungefär 99 % av denna virusgrupp. Enligt säljaren är mikroplattkänsligheten för HPV 1 pg/mL, vilket motsvarar 0,1 kopior av viruset.

Kolposkopisk undersökning
När materialet hade samlats in genomgick patienterna videokolposkopi med bildtagning. Barcelonas klassificeringsschema , som föreslogs 2002, användes för att beskriva fynden. I korthet delades proverna in i två klasser: normala kolposkopiska fynd (ursprungligt skivepitel, kolumnar epitel och normal transformationszon) och onormala kolposkopiska fynd (acetowit epitel, fläckigt, mosaik, leukoplasi, jodnegativ zon och atypiska kärl), där den sistnämnda kategorin delas in i mindre eller större förändringar beroende på intensiteten hos de observerade förändringarna. Följande reagenser användes för att utföra kolposkopin: vattenlösning av 3 % isättika, Lugol-lösning och natriumbisulfit. När förändringar observerades genomgick patienterna därefter en riktad biopsi med Gaylor-Medina-pincett.

Cytologisk utvärdering och histopatologi
I ett andra steg granskades och omklassificerades utstryken från patienter med en initial diagnos ASCUS av cytopatologerna under rutinundersökningen och omklassificerades av samma cytopatologer, i samarbete med författaren till den här studien, som normal/inflammatorisk cytologi, ASCUS, LSIL eller HSIL. När en ASCUS-diagnos bekräftades vid genomgången klassificerades fallet som antingen sannolikt reaktivt eller sannolikt neoplastiskt (Bethesda 1988-1991) och, också enligt Bethesda 2001-normerna, som ASC-US eller ASC-H. Fall med ASCUS klassificerades nyligen enligt morfologiska förändringar i enlighet med rekommendationerna i Regione Emilia Romagna Screening Protocol i följande grupper: atypiska skivepitelceller med cytoplasma av mogen-intermediär typ (ASCUS 1), metaplastiska atypiska skivepitelceller (ASCUS 2), atypiska skivepitelceller med parakeratos (ASCUS 3), reaktiva atypiska celler (ASCUS 4) och atypiska skivepitelceller med atrofi (ASCUS 5).
Det cytologiska smetet färgades med hjälp av Papanicolaou-tekniken och utvärderades enligt de morfologiska kriterierna amfofili, perinukleär halo, dyskeratos, kärnkriterier (binucleation, multinucleation), ökning av förhållandet mellan kärna och cytoplasma, anisokaryos, hyperkromasi, kärnatypier och karyorrhexis. Biopsierna granskades och omklassificerades också av samma patolog i samarbete med författaren till denna studie. Patienterna genomgick nya cytologiska och kolposkopiska utvärderingar efter 6 månader. Resultaten analyserades genom att jämföra cytologiska och kolposkopiska kriterier, förekomsten av mikrobiologiska agens som orsakar infektion och HPV hos patienter med ASCUS av troligen reaktiv karaktär och ASCUS av troligen dysplastisk karaktär, ASC-US och ASC-H.

2.2.3. Statistisk analys

Det statistiska programmet GraphPad InStat, version 3.0, användes för statistisk analys. Resultaten jämfördes med hjälp av Fishers exakta test med en signifikansnivå på mindre än 5 % ().

3. Resultat

Mellan den 1 januari 2003 och den 31 december 2007 utfördes 46 362 Pap-utstrykningar av cytopatologitjänsten vid avdelningen för gynekologi och obstetrik. Av dessa hade 41 349 (89,18 %) en negativ cytologi för onkologiska förändringar, 2 309 (4,98 %) hade diagnosen ASCUS, 265 (0,57 %) hade diagnosen AGUS (atypiska körtelförändringar av underminerad betydelse), 1 760 (3,79 %) hade diagnosen LSIL, 551 (1,18 %) CIN II/III och 128 (0,27 %) invasivt livmoderhalscancer. Screeningen är opportunistisk och omfattar vissa områden i Uberaba (Minas Gerais, Brasilien) och några närliggande städer. Befolkningen har låg socioekonomisk status.

Totalt 103 kvinnor med en första diagnos av ASCUS valdes slumpmässigt ut och utvärderades. Deras medelålder var 35,76 år (intervall 18-50 år). Av de 103 deltagarna var 32 (31 %) rökare. När det gäller preventivmedelsanvändning hade 40 (38,83 %) fått tuballigering, 30 (29,12 %) använde hormonella metoder, 3 (2,91 %) använde endast kondomer, 1 (0,97 %) använde intrauterinpropp och 29 (28,15 %) använde ingen form av preventivmedel. Kvinnornas genomsnittliga antal sexuella partners var 2,15 (intervall 1-10). Medelåldern för deras första sexuella relationer var 17,62 år (intervall 12-27 år) och medelåldern för deras första graviditet var 19,67 år (intervall 12-31 år). Sexton kvinnor (15,53 %) var nulliparösa, 60 (58,25 %) hade mellan ett och tre barn och 27 (26,21 %) hade fler än tre barn.

Diapositiven från alla 103 av dessa första fall av ASCUS granskades av samma undersökare tillsammans med författaren till denna studie, som utvärderade en rad olika förändringar enligt protokollet. Av de 103 fallen bekräftades 70 (67,96 %) som ASCUS vid den andra läsningen. 30 (29,12 %) omklassificerades som normala/inflammatoriska utstryk, 2 (1,94 %) som LSIL och 1 (0,97 %) som HSIL. Av de 70 fallen av ASCUS omklassificerades 38 (54,28 %) som ASCUS av troligen reaktiv karaktär och 32 (45,71 %) som ASCUS av troligen neoplastisk karaktär (Bethesda, 1991). 62 (88,57 %) omklassificerades som ASC-US och 8 (11,41 %) som ASC-H (Bethesda, 2001). Patienter med diagnosen SIL vid omprövningen uteslöts från rapporteringen av resultaten.

Resultaten av de mikrobiologiska undersökningarna för Candida sp., bakteriell vaginosis. och T. vaginalis hos 100 av de patienter som omprövades i denna studie visas i tabell 1. Ingen statistiskt signifikant skillnad hittades i jämförelsen av förekomsten av infektion (bakteriell vaginosis, Candida sp. och T. vaginalis) mellan gruppen med troligt reaktivt ASCUS och troligt neoplastiskt ASCUS. En statistiskt signifikant skillnad observerades dock med avseende på förekomst av infektion mellan grupperna ASCU-US och ASC-H.

De kolposkopiska fynden framgår av tabell 2. Kolposkopin ansågs otillfredsställande när det inte var möjligt att se squamocolumnar junction. När man jämförde förekomsten av onormala kolposkopiska fynd i den sannolikt reaktiva och den sannolikt neoplastiska gruppen fann man en statistiskt signifikant skillnad, med fler onormala fynd i den neoplastiska gruppen. När samma grupper jämfördes, men endast större kolposkopiska fynd utvärderades, förblev skillnaden signifikant och var större i gruppen med förändringar som troligen var neoplastiska. Analysen av de kolposkopiska fynden hos de patienter vars cytologi granskats enligt Bethesda 2001-klassificeringen visade att det fanns betydligt fler onormala kolposkopiska fynd i ASC-H-gruppen än i ASC-US-gruppen. En liknande jämförelse av större kolposkopiska fynd visade också på signifikant fler förekomster i ASC-H-gruppen jämfört med ASC-US-gruppen.

Av de 70 patienterna med ASCUS efter cytologigenomgång genomgick 30 (42,8 %) biopsi. Fem av dessa (16,6 %) var infekterade med HPV, 9 (30 %) hade CIN (3 CIN I, 3 CIN II och 3 CIN III) och 16 (53,3 %) hade normala biopsier. HPV-infektion förekom hos 4 patienter med troligt neoplastiskt ASCUS och hos 1 patient med troligt reaktivt ASCUS; i Bethesda 2001-klassificeringen gällde de 5 HPV-fallen alla patienter med ASC-US som genomgick biopsi. Tre fall av CIN I förekom i biopsier av patienter med troligt reaktivt ASCUS (Bethesda 1991) och ASC-US (Bethesda 2001). CIN II förekom hos en patient med reaktiv ASCUS och två med sannolikt neoplastisk ASCUS. I 2001 års klassificering förekom alla fall av CIN II i biopsier av patienter med ASC-H. Alla tre CIN III-diagnoser ställdes hos patienter i grupperna neoplastiskt ASCUS och ASC-H. I gruppen av 30 patienter med normal/inflammatorisk cytologi genomgick 8 patienter en biopsi, som avslöjade CIN I i 1 fall och HPV-infektion i 1 fall.

De anatomopatologiska resultaten av de biopsier som utförts hos patienter med förändringar som konstaterats vid kolposkopisk undersökning visas i tabell 3. Inga statistiskt signifikanta skillnader hittades när förekomsten av förändringar jämfördes mellan grupperna normal/inflammatorisk, sannolikt reaktiv ASCUS och sannolikt neoplastisk ASCUS. De återbekräftade fallen av ASCUS () subklassificerades sedan enligt rekommendationerna i Regione Emilia Romagna Screening Protocol enligt följande: 15 fall av ASCUS 1 (21,4 %), 19 fall av ASCUS 2 (27,1 %), 19 fall av ASCUS 3 (27,1 %), 16 fall av ASCUS 4 (22,8 %) och 1 fall av ASCUS 5 (1,42 %). Resultaten av biopsierna visade 3 fall av CIN II/III bland patienter med ASCUS 1, 2 fall bland patienter med ASCUS 2 och 1 fall bland patienter med ASCUS 4. Det fanns inga fall av CIN II/III bland patienterna med ASCUS 3 och 5. När resultaten av de kolposkopiska fynden som klassificerats enligt Regione Emilia Romagna analyserades fanns det inga statistiskt signifikanta gruppskillnader.

När resultaten av biopsierna omvärderades mot cytologierna enligt Bethesda 2001 (tabell 4) fann vi en högre frekvens av CIN II/III i gruppen av patienter med ASC-H, jämfört med gruppen med normal/inflammatorisk cytologi. Det fanns ett större antal fall av CIN II/III i biopsierna av patienter med ASC-H jämfört med gruppen med ASC-US. När CIN II/III-fynden jämfördes mellan de morfologiska ASCUS-grupperna fann vi en signifikant högre frekvens bland patienter med ASC-H än bland dem med ASCUS 1 och dem med sannolikt neoplastisk ASCUS. Fördelningen av fall av CIN II/III (frånvarande/ närvarande – , %) vid biopsi i förhållande till de cytologiska diagnoserna sannolikt neoplastisk ASCUS, ASC-H och ASCUS 1 (Regione Emilia Romagna-klassificering) visade 27/5 (84,3 %/15,6), 12/5 (80/20) och 3/5 (37.5/62,5) Bethesda 1991, troligen neoplastisk ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 och Bethesda 2001, ASC-H, var respektive Bethesda 2001, ASC-H jämfört med ASCUS 1 och troligen neoplastisk ASCUS (Fisher’s exact test).

När det gäller hybridfångsttestet i de 100 fallen med en ursprunglig diagnos av ASCUS påvisades förekomst av högrisk-HPV-DNA hos 19 (27,1 %) kvinnor med återbekräftad ASCUS och hos 8 (26,6 %) med normal cytologi vid översyn. Det fanns en högre frekvens av högrisk HPV-infektion i ASC-H-gruppen jämfört med ASC-US-gruppen. Resultaten av DNA/högrisk-HPV-experimentet (negativt/högrisk-HPV – , %) med hjälp av hybridfångstteknik hos patienter med en ursprunglig diagnos av ASCUS som vid omprövning omklassificerades till att ha cytologier som var normala/inflammatoriska, ASC-US och ASC-H visade att 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6) respektive 3/5 (37,5/62,5) normala, ASC-US- och ASC-H-cytologier, vilket var , ASC-H jämfört med ASC-US för högrisk-HPV (Fishers exakta test). Av de 6 fallen av höggradig CIN, efter en biopsi styrd av kolposkopi (av de 100 fall som utvärderades i studien), testades 5 (83,3 %) positivt för högrisk-HPV med hybridfångstteknik. Tabell 5 visar korrelationerna mellan ASC-US, ASC-H och normala/inflammatoriska biopsier och förekomsten av högrisk-HPV och biopsi av höggradiga lesioner. Vi fann en större andel CIN II/III i biopsierna hos patienter som testades positivt för högrisk-HPV i ASC-H-gruppen än i ASC-US-gruppen.

Av totalt 70 patienter med diagnosen ASCUS överfördes efter granskning 6 till onkologin för behandling på grund av att biopsier visade CIN II eller III. Av de 64 återstående fallen kom 7 inte för uppföljning. Av de 57 patienter som diagnostiserats med ASCUS hade 43 normal/inflammatorisk cytologi och normal kolposkopi vid den halvårsvisa uppföljningen, 7 hade ASC-US och normal kolposkopi och 7 hade LSIL (4 CIN I och 3 HPV, där alla fall av CIN I bevisades genom riktad biopsi). Av dessa diagnostiserades alla fall av CIN I och II i den första biopsin. Av de fyra fallen av CIN I kom tre från den ursprungliga gruppen med troligt neoplastiskt ASCUS och ett från den troligt reaktiva ASCUS-gruppen. Enligt 2001 års klassificering tillhörde alla CIN I-fall ASC-US-gruppen. Av de 3 patienterna med HPV kom 1 från den ursprungliga gruppen med sannolikt neoplastisk ASCUS och 2 kom från den sannolikt reaktiva gruppen; alla 3 tillhörde ASC-US-gruppen.

För de 30 patienter för vilka diagnosen ASCUS inte bekräftades vid cytologisk omklassificering utfördes ingen spårning. Vid deras halvårsvisa uppföljningar hade 25 (83,3 %) normala kolposkopiska undersökningar och normal/inflammatorisk cytologi och 3 hade ASC-US. Det fanns inga fall av CIN i halvårsvis uppföljning hos patienter som hade en normal/inflammatorisk cytologidiagnos vid omklassificering.

4. Diskussion

En diagnos av ASCUS beror inte bara på väldefinierade cytologiska mönster, utan också på många subjektiva kriterier . Reproduktionen av tolkningen av ASCUS är lägre än 50 % . Vi observerade att antalet cytologiska diagnoser av ASCUS i vår tjänst motsvarade 1,3× frekvensen av LSIS, eller 4,98 % av alla utförda cytologier. ASCUS-frekvensen i litteraturen varierar mellan 2 % och 7 % . De nuvarande resultaten från vår tjänst visar en ASCUS-frekvens som är förenlig med Bethesda-förväntningarna.

I de kvinnor med en bekräftad diagnos av ASCUS hittades förändrade biopsier i 20 % av fallen, varav 11,4 % av dessa var HPV/CIN I och 8,6 % var CIN II/III. Vissa studier har rapporterat en samsjuklighet av CIN II/III hos 5-10 % av patienterna med ASCUS , resultat som liknar dem från vår studie. Roche och Spicer, som följde patienter med ASCUS i två år, rapporterade 18 % av fallen med HPV/CIN I och 15 % med CIN II/III . Eltabbakh et al. fann en frekvens av neoplasier på 15,9 % hos patienter med ASCUS . En tidigare studie utförd av vår grupp som utvärderade 1 244 kvinnor med ASCUS visade CIN I i 60,3 %, CIN II/III i 17,46 % och invasiv neoplasi i 6,3 % av fallen . Således drogs slutsatsen att CIN eller invasiva lesioner kan förekomma hos kvinnor med ASCUS, och därför bör ny cytologi eller kolposkopi och rigorös uppföljning övervägas för dessa patienter.

Alla patienter i vår studie med diagnosen ASCUS omklassificerades vid genomgång till att ha lesioner av trolig neoplastisk natur (45.7 %) eller av sannolik reaktiv karaktär (54,2 %), ett resultat som är ganska likt tidigare arbete av vår grupp (45,4 % sannolik neoplastisk ASCUS och 54,5 % sannolik reaktiv ASCUS efter granskning av ASCUS-cytologierna) . Andra studier i litteraturen har också gjort denna indelning. Guerrini et al. omklassificerade 107 patienter med diagnosen ASCUS och fann att 78,5 % av dem var sannolikt reaktiva och 21,5 % sannolikt neoplastiska . Avsaknaden av väldefinierade kriterier och diagnosens subjektivitet kan förklara denna variation. Efter omklassificering enligt Regione Emilia Romagna visade våra resultat att det fanns CIN II/III i 20 % av ASCUS 1-fallen, 10,5 % av ASCUS 2-fallen, 1 % av ASCUS 4-fallen och inget av ASCUS 3- och 5-fallen. Vi observerade en högre frekvens av CIN II/III i biopsier av patienter med ASCUS 1, ett resultat som liknar det som Guerrini et al. .

Kvinnor med en cytologisk diagnos ASC-H har visat sig ha en högre association med CIN II/III än de med ASC-US . Barreth et al. studerade 517 kvinnor med en cytologisk diagnos ASC-H och fann en förekomst av livmoderhalscancer på 2,9 %, 1,7 % med in situ adenokarcinom och 65,6 % med CIN II/III . I en annan studie genomgick 85 kvinnor med ASC-H kolposkopiering och histologisk analys av biopsier från förändringsområdena, där CIN II och III hittades i 52 (61,2 %) av fallen och invasiv cancer i 7 (8,2 %) av fallen . Liknande resultat hittades i vår studie, som verifierade nivåer på 62,6 % av CIN II/III för patienter som klassificerades som ASC-H. Diagnosen ASC-H i Papanicolaou-undersökningen är förknippad med risk för kliniskt signifikant sjukdom, och en biopsi som styrs av kolposkopi bör betraktas som det rätta tillvägagångssättet i dessa fall.

Vi utförde en jämförelse mellan Bethesda 1991, Bethesda 2001 och Regione Emilia Romagna-klassificeringarna för att bättre kunna diagnostisera CIN II/III. Vi hittade inga tidigare studier i litteraturen som hade jämfört dessa tre klassificeringssystem. När vi utförde analysen observerade vi en högre frekvens av CIN II/III i fall av ASC-H än i fall av troligt neoplastiskt ASCUS och ASCUS 1. En begränsning i vår studie är dock det låga antalet CIN II/III-fall.

Detektering av högrisk-HPV-DNA anses vara användbart för att komplettera ett onormalt cytologiskt resultat och att hos kvinnor med ASCUS kan förekomsten av en HPV-positiv grupp väsentligt öka chanserna att hitta CIN II/III och livmoderhalscancer, även om man hos majoriteten av dessa kvinnor inte hittar signifikanta lesioner . Därför rekommenderar vissa författare att testning för HPV-DNA utförs på kvinnor med ASCUS , medan en biopsi styrd av kolposkopi endast rekommenderas om högrisk-HPV förekommer, medan andra kvinnor behandlas mer konservativt .

Flera studier har visat att det finns en skillnad i förekomsten av HPV-DNA när cytologierna för ASC-US och ASC-H jämförs. Srodon et al. studerade patienter med ASCUS klassificerade enligt Bethesda 2001-systemet och fann HPV hos 67 % av kvinnorna med ASC-H och 45 % av kvinnorna med ASC-US . När Kurman och Solomon utvärderade förekomsten av högrisk-HPV genom hybridfångst fann de att det fanns HPV i 14,2 % av ASC-US-fallen och 66,6 % av ASC-H-fallen . I vår studie fann vi högrisk-HPV hos 22,5 % av patienterna med ASC-US och 62,5 % av patienterna med ASC-H. När cytologierna för ASC-US och ASC-H jämfördes var förekomsten av högrisk-HPV-DNA statistiskt sett större i det senare fallet, vilket understryker betydelsen av denna uppdelning vid upptäckt av kliniskt signifikant sjukdom.

Srodon et al. utvärderade förekomsten av HPV och höggradig CIN hos patienter med ASC-US och ASC-H och fann CIN II/III hos 10,2 % av HPV-positiva patienter med ASC-US och hos 5,9 % av HPV-negativa patienter med ASC-US . Vi fann att 7,14 % av fallen av höggradig CIN II/III fanns hos HPV-positiva kvinnor med ASC-US. Dessutom fann vi högre andel CIN II/III hos HPV-positiva patienter med ASC-US än hos HPV-negativa ASC-US-gruppen (inga fall av höggradig CIN). Förekomsten av CIN II/III hos 7,14 % av de HPV-positiva kvinnorna med ASC-US tyder på att HPV-testet skulle kunna användas vid triagering av patienter med ASC-US för kolposkopi och att HPV-positivitet kan vara förknippat med en ökad sannolikhet för CIN. Diagnosen ASC-H verkar vara förknippad med en ökad risk för kliniskt signifikanta lesioner, särskilt när den är förknippad med onkogent HPV. Excision av lesionen kan vara indicerad eftersom risken för histologisk CIN II som hittas var hög för kvinnor med HPV-positiva tester, HSIL-cytologi och ett höggradigt intryck vid kolposkopi . Andra metoder som vätskebaserad cervixcytologi visar inte större effektivitet när det gäller att diagnostisera HSIL jämfört med Pap-utstryk. Egentligen är gränserna för förebyggande av livmoderhalscancer att förhindra persisterande HPV-infektioner med hjälp av vaccinering eller HPV-testning med hjälp av opportunistisk eller organiserad screening .

Vi anser att de data som erhållits i denna studie ger en viktig bekräftelse på användbarheten av både ASCUS-underindelningen enligt Bethesda 2001-protokollet och hybridfångsttestet. Vi föreslår att en initial cytologi med ASC-US granskas för diagnostisk bekräftelse och att, om den står fast, två strategier bör följas: (1) ett HPV-test bör utföras, och (2) om det finns ett positivt högrisk-HPV-fynd bör det göras en kolposkopi eller en halvårsvis uppföljning med cytologi. I fall som klassificeras som normala efter en översyn av ASC-US-diagnosen föreslår vi att en ny cytologi utförs efter 6 månader. Detta resultat stämmer överens med de uppgifter som erhållits av Chen et al. vars resultat också leder till slutsatsen att en cytologi med ASC-US, särskilt utan föregående Pap-utstryk, med stor sannolikhet kommer att utvecklas till livmoderhalscancer, och då av den mest aggressiva sorten. En annan studie om ASC-H visade att HPV DNA-testning har ett extremt högt negativt prediktivt värde för histologisk CIN II/III, som når 100 % hos kvinnor som är 40 år och äldre . Baserat på 2006 års konsensusriktlinjer är ett program med DNA-testning för högrisktyper av HPV, upprepad cytologisk undersökning av livmoderhalsen eller kolposkopi alla acceptabla metoder för behandling av kvinnor över 20 år med ASC-US .

Denna studie gör det möjligt för oss att dra slutsatsen att överensstämmelsen mellan observatörerna när det gäller att diagnostisera ASCUS vid granskning var 67,96 %. Infektionsfrekvensen var högre hos patienter med ASC-US än hos patienter i ASC-H-gruppen, och frekvensen av onormala kolposkopiska fynd var högre i de neoplastiska ASCUS- och ASC-H-grupperna än i de reaktiva ASCUS- och ASC-US-grupperna, respektive. Ett positivt HPV-test, som används vid triage av patienter med ASC-US för kolposkopiindikation, tycks vara förknippat med en ökad chans att upptäcka CIN.

Acknowledgments

Tack till det nationella rådet för vetenskaplig och teknisk utveckling (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) och stiftelsen för forskningsstöd i delstaten Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) för hjälp med att finansiera utvecklingen av denna forskning, och tack till Society of Medicine and Surgery of Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) för hjälp med att skaffa det videokolposkop som användes i denna studie.