Avdelningen för akutmedicin | Saint John

Du kan lämna din ”HAT” på: Ett tillvägagångssätt vid sår i hårbotten och genomgång av tekniken för att sätta håret på plats

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Snabbt fall!

Joe Cocker och Randy Newman hade ett gräl när de debatterade om vem som spelade in den bästa versionen av ”You can leave your hat on”. Randy vann (främst för att han fortfarande lever), men tyvärr fick han en otäck huvudskada i processen. Du drar slutsatsen att han inte behöver en datortomografi av huvudet men att han har ett 7 cm stort sår över hårbotten. Vad ska du göra härnäst?

Genomgång av hårbottens anatomi:

Hårbotten är uppdelad i fem lager, som bekvämt kan återkallas med hjälp av mnemoniken, SCALP:

• Hud
  

  Ref 1

• Tät bindväv
• Aponeuros
• Lös bindväv
• Periosteum

Håll fast vid att det täta bindvävslagret är rikt vaskulariserat. Den täta vidhäftningen av dessa kärl till bindväven förhindrar en effektiv vasokonstriktion, därav den ymniga blödning som ofta ses vid sår i hårbotten.

Det lösa bindvävsskiktet = FARLIGA ZONEN vid laceration. Detta lager innehåller de emissära venerna, som står i förbindelse med de intrakraniella venösa bihålorna. Följaktligen utgör lacerationer som når detta lager en hög risk för spridning av infektion till hjärnhinnorna

Undersökning av lacerationen:

Ref 2

För att välja den lämpligaste förslutningstekniken bör såret rengöras och rensas från skräp, och sårets djup bör bestämmas.

• Ytliga sår: Gapar i allmänhet inte och har inte gått utanför aponeurosen. Anslutningen till aponeurosen bör förhindra att sårkanterna separeras.
• Djupa sår: Gapa brett på grund av att aponeurosen är söndersliten i det koronala planet. Spänning sekundärt till occipitofrontalismusklerna kommer att dra upp såret i motsatt riktning.

Ref 2

(A) Skalpskada som sträcker sig genom aponeurosen
(B) CT som visar en associerad skallfraktur

Väljning av förslutningsteknik:

A. HAT-tekniken: Hair Apposition Technique

Vad det är: En snabb och enkel teknik för stängning av ytliga lacerationer där läkaren tvinnar ihop hår på vardera sidan av lacerationen och förseglar tvinnet med en droppe lim för primär stängning. Olika fördelar, som beskrivs nedan, inklusive inget behov av efterföljande suturering eller borttagning av häftklamrar.

När den ska användas: Överväg att använda HAT för linjära, ytliga lacerationer <10 cm som har uppnått lämplig hemostas (förutsatt att patienten har hår!).

Evidensen för HAT: En RCT baserad i Singapore, där man jämförde suturering (n=93) med HAT (n=96) för skalpskador <10 cm, fann att HAT var lika godtagbar, om inte överlägsen, som suturering. Patienterna var mer nöjda (100 % jämfört med 75 %), hade mindre ärrbildning (6,3 % jämfört med 20,4 %), färre komplikationer (7,3 % jämfört med 21,5 %), lägre smärtscore (2 jämfört med 4), kortare procedurtid (5 jämfört med 15 minuter) och mindre sårnedbrytning (0 % jämfört med 4,3 %) (ref. 4) (ref. 4)

En uppföljande studie av samma grupp som utvärderade HAT:s kostnadseffektivitet jämfört med suturering visade att det fanns en kostnadsbesparing på 28,50 USD (95 % KI 16,30 USD till 43 USD).40) till förmån för HAT när man tog hänsyn till material, personaltid, behov av avlägsnande möten och behandling av komplikationer (Ref 5)

En retrospektiv observationsstudie som jämförde HAT (n=37) med suturering (n=48) och häftning (n=49) fann också att HAT var överlägsen både suturering och häftning på grund av ökad patienttillfredsställelse vid dag 7 och 15, minskad smärta, färre kosmetiska problem och färre komplikationer (Ref 6)

Hur man gör HAT (se diagram):

1. Välj 4-5 hårstrån i ett knippe på vardera sidan av lacerationen
2. Korsa hårstrånen
3. Gör en enkel vridning för att lägga sig mot sårkanterna
4. Säkra med en enda droppe lim
5. Visa patienten att limmet så småningom kommer att lossna av sig själv och att inget formellt avlägsnande är nödvändigt.

Försiktighetsåtgärder med HAT: undvik att få in lim i såret eftersom det kan resultera i bred ärrbildning med en kal fläck (Ref 3)

B. Sårklamrar

Om HAT-tekniken inte är ett alternativ (inget lim, kala, etc.) och såret är ytligt (ovanför aponeurosen) är klamrar att föredra framför suturering på grund av Ref 3:

• Snabb stängning av sårkanter
• Non-cirkumferentiell sårstängning undviker potentiell strypning
• Ingen tvära skraffering
• Mindre dyrt

C. Sårnaglar

Sårnaglar är lämpliga för djupa, gapande sår eller för sår som kräver omedelbar hemostas.

Sårnaglar krävs för lacerationer genom aponeurosen för att minska infektionsspridning, hematombildning och ökad ärrbildning. Dessutom kan otillräcklig reparation av aponeurosen resultera i asymmetrisk kontraktion av frontalismuskeln (Ref 3)

Sluttliga tankar efter stängning:

• Vit petroleumsalva är lika effektiv som antibiotikasalva vid postoperativ vård (Ref 7). Nästa gång du överväger att dela ut bacitracin (eller polysporin) ska du dessutom komma ihåg att det förklarades som ”årets kontaktallergen 2003” av American Contact Dermatitis Society. Bacitracin är bland de tio största allergenerna i USA som orsakar allergisk kontaktdermatit (Ref 8).
• Vätning av såret redan 12 timmar efter reparationen ökar inte risken för infektion (Ref 7). Överväg att fördröja vätning vid HAT.

Bottom line:

• För ytliga lacerationer, <10 cm med adekvat hemostatisk kontroll, är hårappositionstekniken en snabb, kostnadseffektiv metod för sårförslutning med hög patienttillfredsställelse, minskad smärta och färre komplikationer jämfört med suturering och klamrar.
• Lacerationer genom aponeurosen kräver suturering för att minska komplikationsfrekvensen.
• Överväg användning av vaselin framför antibiotikainnehållande salvor som polysporin.

Video

1 Hunt, W. ”The Scalp”. Teachmeanatomy.info. Senast uppdaterad 24 oktober 2018. Tillgänglig 28 november 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Tillgänglig 28 november 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. ”Assessment and management of scalp lacerations”. Uptodate. Uppdaterad 23 februari 2018. Tillgänglig 28 november 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. ”En randomiserad kontrollerad studie som jämför hår-appositionstekniken med vävnadslim med vanlig suturering vid sårskador i hårbotten (HAT-studien)”. Annals of Emergency Medicine. Juli 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. ”Kostnadseffektivitet för hårappositionsteknik jämfört med standardsuturering vid sårskador i hårbotten”. Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. ”A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations”. World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. ”Essentials of skin laceration repair”. American Family Physician.

8 Fraser, J. ”Allergi mot bacitracin”. Dermnet NZ. September 2015. Tillgänglig den 28 november 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/