Behandling av irriterad tarm

Behandling

Evidenserna till stöd för kost-, läkemedels-, beteende- och örtbehandlingar av IBS sammanfattas och åtföljs av en föreslagen behandlingsalgoritm (figur 11). Förskrivningsinformation för vanligt förekommande läkemedel finns i tabell 3.

DIETTERAPI

Rapporterade utlösande faktorer för IBS via kosten är bland annat koffein, citrusfrukter, majs, mjölkprodukter laktos, vete och vetegluten. Laktos och koffein, i synnerhet, kan vara förknippade med IBS med diarrédominans.1 Matdagböcker rekommenderas eftersom de kan hjälpa patienterna att identifiera och undvika kostutlösande faktorer. Även om en studie visade en minskning av IBS-symtom hos 48 procent av patienterna på en eliminationsdiet,6 har andra specifika dieter inte varit effektiva, och få studier har gjorts. En komplicerande faktor är att patienterna kan uppleva symtom som en generaliserad effekt till att äta vilka livsmedel som helst.

Ökning av kostfibrer har länge rekommenderats som en behandling av IBS. Den föreslagna verkningsmekanismen är förstärkning av avföringens vattenhållande egenskaper, gelbildning för att ge smörjning, bulking av avföring och bindning av ämnen som galla.7 I en systematisk genomgång8 av 13 randomiserade kontrollerade studier (RCT) fann man inga övertygande bevis för att bulkingmedel lindrar de globala symtomen vid IBS. I en andra systematisk översikt9 fann man dock en signifikant förbättring av hur lätt det är att passera avföringen och av den allmänna tillfredsställelsen med tarmrörelserna.

På grund av dess säkerhet och låga kostnad är det rimligt att pröva fibrer, särskilt hos patienter vars dominerande symtom är förstoppning. Det finns många typer av fibrer och alla har inte studerats. Syntetiska fibrer är mer lösliga än naturliga fibrer men kan orsaka fler gassymtom. Psylliumfrö och linfrö är naturliga fibrer som innehåller slemämnen och är fyllnadsmedel med smörjande egenskaper. Veteklifiber bör undvikas hos patienter med glutenöverkänslighet.9 Patienter med mycket långsam kolontransit kan gynnas av schemalagd användning av osmotiska laxermedel som magnesiumsalter, fosfatsalter och polyetylenglykol, även om dessa medel inte har studerats väl.1

Partiellt hydrolyserat guarkärnmjöl har varit framgångsrikt när det gäller att mjuka upp och förbättra fekalproduktionen. En nyligen genomförd icke-blindad RCT10 fann att symtom på IBS förbättrades lika mycket av kost som kompletterades med fibrer eller guarkärnmjöl, men att fler patienter föredrog guarkärnmjöl. Detta gällde särskilt patienter med IBS som inte tålde fibrer eller rapporterade en försämring av symtomen.10

ANTISPASMODISKA AGENSER

Antispasmodiska medel slappnar av i den glatta muskulaturen i tarmen och minskar sammandragningarna. Dicyklomin (Bentyl) och hyoscyamin (Levsin) verkar genom antikolinerga eller antimuskariniska egenskaper.8 I en metaanalys11 av 23 studier fann man en fördel jämfört med placebo när det gäller global förbättring (56 jämfört med 38 procent), smärta (53 jämfört med 41 procent) och bukspänning (44 jämfört med 35 procent), men ingen skillnad när det gäller förstoppning. Studierna var dock generellt sett av dålig kvalitet.11 De antikolinerga effekterna av kramplösande medel begränsar deras användning, särskilt på lång sikt.

ANTIDIARRHEAL AGENSER

En systematisk genomgång9 av loperamid (Imodium) för behandling av IBS visade att det förbättrade diarrésymptomen; två av de fyra studierna i genomgången rapporterade också förbättrade globala symptom. Loperamid saktar ner tarmtransiteringen, ökar tarmens vattenabsorption och ökar den vilande sfinktertonen.12 Eftersom loperamid inte passerar blod-hjärnbarriären är biverkningarna mindre än för andra opioider, men det bör användas med försiktighet.

ANTIDEPRESSANTER OCH ANTIANTIXIETMEDICINER

Antidepressiva medel har visat sig lindra smärta med låga doser.13 Den framgångsrika användningen av låga doser stöder en verkningsmekanism som är skild från de erkända psykiatriska effekterna.14 Man tror att tricykliska antidepressiva medel underlättar endogen endorfinfrisättning och blockerar återupptaget av noradrenalin, vilket leder till en förstärkning av nedåtgående hämmande vägar blockering av smärtneuromodulatorn serotonin.15 Tricykliska antidepressiva medel kan fördröja tarmens transiteringstid och bidra till behandling av diarré. I två nyligen genomförda metaanalyser9,16 granskades RCT:er av patienter som tog lågdos tricykliska antidepressiva medel, inklusive amitriptylin, klomipramin (Anafranil), desipramin (Norpramin), doxepin (Sinequan) och trimipramin (Surmontil). Dessa studier visade att tricykliska antidepressiva läkemedel förbättrar globala symtom, buksmärta och diarré. I genomsnitt upplever en av tre patienter som behandlas med ett tricykliskt antidepressivt medel en signifikant fördel.16 Biverkningar kan få patienter att avbryta användningen, särskilt eftersom tricykliska antidepressiva medel kan förvärra förstoppning.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) undersöks för behandling av IBS. Bevisningen är begränsad, men en RCT17 fann att patienter som tog 10 till 40 mg paroxetin (Paxil) per dag hade större sannolikhet än de som tog placebo att få en kliniskt signifikant förbättring av det allmänna välbefinnandet (63 jämfört med 26 procent, antal som behövdes för att behandla = 2). Denna fördel fanns även i undergruppen utan depression. Med tanke på den begränsade evidensen rekommenderas inte SSRI som rutin- eller förstahandsbehandling för IBS utom hos patienter som också har komorbid depression.

Och även om anxiolytika (t.ex. bensodiazepiner) kan vara fördelaktiga hos patienter med komorbida ångeststörningar, rekommenderas de inte rutinmässigt för behandling av IBS på grund av biverkningar, beroendepotential och interaktioner med alkohol och andra mediciner.18

PSYKOTERAPI

En mängd olika psykoterapier, inklusive kognitiv beteendeterapi, hypnos och stresshantering/avslappningsterapi, minskar buksmärta och diarré.18 I en studie19 var det till exempel troligare att patienterna upplevde en signifikant fördel med kognitiv beteendeterapi än med utbildning (70 mot 37 procent). Psykoterapier bör övervägas för motiverade patienter som har allvarligare eller mer handikappande symtom.

5-HT3-receptorantagonister

Antagonism av serotoninreceptorsubtypen 5-hydroxitryptamin-3 (5-HT3) minskar noxious stimulusperceptionen, ökar kolonens följsamhet och minskar gastrokoloniska reflexer. Alosetron (Lotronex), det första IBS-specifika läkemedlet som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA, är en mycket selektiv central penetrerande 5-HT3-antagonist. Alosetron visade en kliniskt signifikant, om än blygsam, vinst jämfört med placebo (41 jämfört med 26 procent) när det gäller att lindra IBS-symtom som uppblåsthet och smärta.20 Till en början togs alosetron bort från marknaden efter att ha kopplats till ischemisk kolit och fem kvinnors dödsfall. Det blev tillgängligt igen i slutet av 2002, men med strikta förskrivningsregler. alosetron är endast indicerat för kvinnor med svåra diarrédominerande symtom och för vilka konventionell behandling har misslyckats. Förstoppning kan bli följden av dess användning.

5-HT4-receptoragonister

Stimulering av serotoninreceptorsubtypen 5-hydroxitryptamin-4 (5-HT4) ökar kolons transittid och hämmar visceral känslighet. Tegaserod (Zelnorm), en partiell 5-HT4-receptoragonist, är en aminoguanidinindol som liknar serotonin. Tegaserod stimulerar frisättningen av neurotransmittorer och ökar kolonens motilitet; det är effektivare än placebo vid förstoppningsdominerande IBS.21 En systematisk översikt22 visade dock att de globala fördelarna är små, med en NNT på 17. Tegaserod är godkänt för upp till 12 veckors användning för behandling av förstoppningspredominant IBS hos kvinnor.23 Tegaserods säkerhet på lång sikt har inte fastställts, och rapporter efter marknadsintroduktionen om tegaserod som orsakat ischemisk kolit och diarré som resulterat i hypovolemi och synkope föranledde en FDA-rådgivning i april 2004.24 Sammanfattningsvis förbättrar tegaserod de globala symtomen på IBS hos kvinnor, men fördelarna är små; ytterligare studier behövs för att klarlägga eventuella negativa effekter på lång sikt.22

ÖVRIGA VERKNINGSMEDEL

Det finns en mängd andra medel med rapporterade fördelar vid behandling av IBS-symtom. Antibiotika kan rekommenderas för behandling av refraktär diarré om man misstänker bakteriell infektion.12 Antibiotika bör dock inte användas rutinmässigt för behandling av IBS. Antibiotika är inte indicerade för långtidsanvändning eftersom de kan öka diarré genom förändringar i tarmfloran.

Probiotika består av ett preparat som innehåller en enkel- eller blandkultur av levande mikrober som utövar gynnsamma hälsoeffekter genom att förändra den gastrointestinala floran.6 Probiotika antas återställa den normala tarmfloran. Studier med probiotika visar en tendens till förbättring av IBS-symtom och är tillräckligt lovande för att motivera ytterligare undersökningar.25 Cisaprid (Propulsid), ett promotilitetsmedel, har studerats för behandling av IBS, men dess användning stöddes inte i en nyligen genomförd systematisk litteraturgenomgång.12 Cisaprid har tagits bort från marknaden och är endast tillgängligt i USA för användning av humanitära skäl. Alfaadrenoceptorantagonisten klonidin (Catapres) har i en enda liten studie26 visat sig ge övergripande lindring vid en dosering på 0,1 mg två gånger dagligen jämfört med placebo (67 jämfört med 46 procent).

KOMPLEMENTARISKA TERAPIER

Med tanke på avsaknaden av ett botemedel och läkemedlens biverkningar vänder sig patienter med IBS ofta till komplementära terapier. Pepparmynta har kramplösande egenskaper och har länge förknippats med förbättring av matsmältningsfunktionen. Pepparmyntsblad innehåller oljor som har milda anestetiska egenskaper, lindrar illamående och slappnar av vid spasticitet i glatta muskler som orsakas av histamin- och kolinerg stimulering.27 I en systematisk översikt27 identifierades fem studier som visade att pepparmyntsolja lindrade IBS-symtom. Tre av dessa prövningar visade statistiskt signifikant fördel av pepparmyntolja jämfört med placebo (P < .001). Placebosvaret varierade från 13 till 52 procent med ett medelvärde på 31 procent inklusive alla fem studier.27 En randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie28 av enterisk belagd pepparmyntolja som omfattade 110 patienter visade att 79 procent hade mindre smärta, 83 procent hade minskad avföringsfrekvens och 79 procent hade mindre flatulens. Pepparmynta är kontraindicerad hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom.

Örten ingefära kan också spela en roll vid behandling av IBS. En komponent, gingerois, fungerar som en serotonin 5-HT-antagonist och förbättrar motiliteten.29 Aloe vera har rekommenderats för förstoppningsdominerande IBS,30 och fänkål har rekommenderats för IBS-relaterad uppblåsthet. Inget av dessa medel har studerats i några kliniska prövningar som mäter patientorienterade resultat.