Donepezil (Aricept) har en potentiell fördel när det gäller att fördröja risken för utveckling till Alzheimers sjukdom under det första behandlingsåret, men denna fördel ses inte efter tre år. Donepezil förbättrar inte minnet hos patienter med mild kognitiv nedsättning (rekommendationsstyrka: B).
Donepezils kostnad, begränsade bevisade nytta, biverkningar talar emot det som standardbehandling
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
Den nedåtgående spiralen för en patient med Alzheimers sjukdom är hjärtskärande, så alla möjligheter att bromsa denna process är välkomna. Många läkare, när de utmanas av viljan att hjälpa patienten med lindrig kognitiv nedsättning och deras familj, går igenom de data som visar att donepezil bromsar utvecklingen av Alzheimers sjukdom, liksom kortvarigt från lindrig kognitiv nedsättning till Alzheimers sjukdom. De diskuterar med familjen diagnosens oprecisa natur,1 riskerna och fördelarna med behandlingen och inleder en åttaveckorsprövning av behandlingen. Om familjen noterar en förbättring (eller stabilisering) kan behandlingen fortsätta. Kostnaden för medicinen, den begränsade bevisade nyttan och biverkningsprofilen talar dock emot en tydlig vårdstandard.
Evidenssammanfattning
Mild kognitiv svikt definieras som minnesförlust som är oproportionerligt stor i förhållande till vad som kan förväntas för ens ålder, men som inte uppfyller de kliniska kriterierna för demens. För diagnosen demens krävs kognitiv försämring plus funktionsnedsättning. Vid lindrig kognitiv nedsättning är funktionen per definition bevarad.
Flera studier har visat att patienter med lindrig kognitiv nedsättning utvecklas till Alzheimers sjukdom i högre grad än normala äldre patienter.2,3 Forskningen har fokuserat på terapier som har visat sig ha en positiv nytta för patienter med Alzheimers sjukdom.4,5 Kolinesterashämmare, inklusive donepezil, har visat sig ha en viss nytta när det gäller kognition och funktion för patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Två randomiserade kontrollerade studier (RCT) behandlar effekten av donepezil på mild kognitiv nedsättning.
The National Institute of Aging genomförde en dubbelblind RCT multicenterstudie som omfattade totalt 769 personer med mild kognitiv nedsättning. Det primära utfallet var utvecklingen av möjlig eller sannolik Alzheimers sjukdom, och sekundära utfall inkluderade kognition och funktion. Försökspersonerna tilldelades slumpmässigt 2000 IE E-vitamin, 10 mg donepezil eller placebo dagligen under tre år. Av det totala antalet försökspersoner utvecklades 214 (28 %) till demens, varav 212 klassificerades som möjlig eller sannolik Alzheimers sjukdom. Analys av behandlingseffekterna med 6 månaders mellanrum visade en minskad sannolikhet för progression till Alzheimers sjukdom i donepezilgruppen under studiens första 12 månader, jämfört med placebo (14,7 % vs 6,3 %; P=.04; antal som behövdes för att behandla =12), men denna förändring kvarstod inte till 3 år.
Flera av de psykometriska testerna visade statistiskt signifikanta skillnader (poäng för Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale och modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subscale ) tidigt i studien, men effekten upptäcktes endast under de första 12 månaderna av studien.6,7 Donepezilgruppen hade signifikant högre frekvens diarré, muskelkramper, sömnlöshet, illamående och onormala drömmar (P<.01). Det fanns ingen skillnad i avbrottsfrekvens mellan grupperna.7
Den andra studien var en 24 veckors multicenter-RCT som inkluderade 270 patienter med amnestisk mild kognitiv nedsättning. Patienterna randomiserades till placebo eller donepezil (5 mg/d i 42 dagar, följt av 10 mg/d). De primära effektmåtten var förändringar i testet New York University Paragraph Delayed Recall och Alzheimer’s disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Inga signifikanta skillnader hittades i de primära endpoints vid 24 veckor-32,6 % i donepezilgruppen jämfört med 24,3 % i placebogruppen uppvisade minimal eller måttlig förbättring, och 51,7 % i donepezilgruppen jämfört med 60,4 % i placebogruppen uppvisade ingen förändring. Sekundära effektmått omfattade den modifierade ADAS-cog, Patient global Assessment (PGA) och andra neuropsykologiska tester.