Biverkningar av stamcells- eller benmärgstransplantation

Problem strax efter transplantationen

Många av de problem som kan uppstå strax efter transplantationen beror på att benmärgen har utplånats av läkemedel eller strålning strax före transplantationen. Andra kan vara biverkningar av själva konditioneringsbehandlingarna.

Ditt transplantationsteam kan hjälpa dig att hantera biverkningar. Vissa kan förebyggas och de flesta kan behandlas så att du mår bättre. Detta är inte en fullständig lista och du bör berätta för din läkare eller ditt transplantationsteam om alla problem du har eller förändringar du märker. Vissa av dessa problem kan vara livshotande, så det är viktigt att du kan nå din läkare eller ditt transplantationsteam på natten, på helger och under helgdagar. Be om deras kontaktnummer efter arbetstid för att försäkra dig om att du kommer att kunna göra detta.

Smärta i mun och hals

Mukosit (inflammation eller sår i munnen) är en kortvarig biverkning som kan inträffa vid cellgiftsbehandling och strålning. Den brukar bli bättre inom några veckor efter behandlingen, men den kan göra det mycket smärtsamt att äta och dricka.

God näring är viktigt för personer med cancer. Om smärta eller sår i munnen gör det svårt att äta eller svälja kan ditt transplantationsteam hjälpa dig att ta fram en plan för att hantera dina symtom.

Skymning och kräkningar

Om kemoterapimediciner kan orsaka svårt illamående och kräkningar, ger läkarna ofta mediciner mot illamående samtidigt med kemoterapin för att försöka förhindra det. I så stor utsträckning som möjligt är målet att förebygga illamående och kräkningar, eftersom det är lättare att förebygga det än att stoppa det när det väl har börjat. Den förebyggande behandlingen bör påbörjas innan kemoterapi ges och bör fortsätta så länge som kemoterapin sannolikt orsakar kräkningar, vilket kan vara upp till 7 till 10 dagar efter den sista dosen.

Inget läkemedel kan förebygga eller kontrollera kemorelaterat illamående och kräkningar 100 % av tiden. I många fall används två eller flera läkemedel. Du måste berätta för ditt transplantationsteam hur väl läkemedlen kontrollerar ditt illamående och dina kräkningar. Om de inte fungerar måste de bytas ut.

Infektioner

Under åtminstone de första 6 veckorna efter transplantationen, tills de nya stamcellerna börjar bilda vita blodkroppar (engrafting), kan du lätt få allvarliga infektioner. Bakterieinfektioner är vanligast under denna tid, men virusinfektioner som kontrollerades av ditt immunförsvar kan bli aktiva igen. Svampinfektioner kan också vara ett problem. Och även infektioner som endast orsakar milda symtom hos personer med normalt immunförsvar kan vara ganska farliga för dig. Detta beror på att du direkt efter transplantationen inte har många vita blodkroppar som fungerar bra, och de är de primära immuncellerna som bekämpar infektioner.

Du kan få antibiotika för att försöka förhindra infektioner tills dina blodvärden når en viss nivå. Pneumocystis pneumonia (ofta kallad PCP) är till exempel en vanlig infektion som är lätt att få. Även om bakterien inte skadar personer med normalt immunförsvar kan den för andra orsaka feber, hosta och allvarliga andningsproblem. Antibiotika används ofta för att hindra transplantationspatienter från att få detta.

Din läkare kan undersöka dig före transplantationen för att se om du har tecken på vissa infektioner som kan bli aktiva efter transplantationen, och ge dig speciella läkemedel för att hålla dessa bakterier under kontroll. Till exempel är viruset som kallas CMV (cytomegalovirus) en vanlig infektion som många vuxna har eller har haft tidigare. Vuxna med ett friskt immunförsvar kanske inte har några symtom eftersom deras immunförsvar kan hålla viruset under kontroll. Men CMV kan vara en orsak till allvarlig lunginflammation hos personer som har genomgått en transplantation, eftersom transplantationen sänker mängden vita blodkroppar som de har. Lunginflammation på grund av CMV drabbar främst personer som redan var infekterade med CMV, eller vars donator hade viruset. Om varken du eller din donator hade CMV kan transplantationsteamet följa särskilda försiktighetsåtgärder för att förhindra denna infektion medan du är på sjukhuset.

Efter graftning är risken för infektion lägre, men det kan fortfarande hända. Det kan ta 6 månader till ett år efter transplantationen innan immunförsvaret fungerar så bra som det borde. Det kan ta ännu längre tid för patienter med graft-versus-host disease (GVHD, se nedan). Det är viktigt att prata med ditt cancervårdsteam om din risk för infektioner under denna tid.

På grund av den ökade risken kommer du att övervakas noga för tecken på infektioner, såsom feber, hosta, andfåddhet eller diarré. Din läkare kan komma att kontrollera ditt blod ofta, och extra försiktighetsåtgärder kommer att behövas för att du inte ska utsättas för bakterier. När du är på sjukhuset måste alla som kommer in i ditt rum tvätta händerna väl. De får också bära morgonrockar, skoöverdrag, handskar och masker.

Då blommor och växter kan bära bakterier och svampar är de inte tillåtna i ditt rum. Av samma anledning kan du bli tillsagd att inte äta vissa färska frukter och grönsaker. All din mat måste vara väl tillagad och hanteras mycket försiktigt av dig och dina familjemedlemmar. Du kan behöva undvika vissa livsmedel ett tag.

Du kan också bli tillsagd att undvika kontakt med jord, avföring (avföring, både från människor och djur), akvarier, reptiler och exotiska husdjur. Ditt team kan säga att du ska undvika att vara i närheten av störd jord, fågelspillning eller mögel. Du måste tvätta händerna efter att ha rört vid husdjur. Din familj kan behöva flytta kattens kattlådan bort från platser där du äter eller tillbringar din tid. Du bör inte heller rengöra husdjursburar eller kattlådor under den här tiden. Ge i stället denna uppgift till en familjemedlem eller vän.

Ditt transplantationsteam kommer att informera dig och din familj i detalj om de försiktighetsåtgärder som ni måste följa. Det finns många virus, bakterier och svampar som kan orsaka infektioner efter din transplantation. Du kan vara i riskzonen för vissa mer än andra.

Trots alla dessa försiktighetsåtgärder får patienterna ofta feber, ett av de första tecknen på infektion. Faktum är att feber ibland är det enda tecknet på infektion, så det är mycket viktigt att du kontaktar din cancervårdspersonal om du har feber eller om du har några andra tecken på infektion. Du kommer förmodligen att bli ombedd att ta din temperatur genom munnen varje dag eller två gånger om dagen under en tid. Och ditt cancervårdsteam kommer att låta dig veta när du ska ringa in din temperatur till dem. Om du får feber kommer tester att göras för att leta efter möjliga orsaker till infektionen (lungröntgen, urinprov och blododlingar) och antibiotika kommer att påbörjas.

Blödning och transfusioner

Efter transplantationen löper du risk att blöda eftersom konditioneringsbehandlingen förstör kroppens förmåga att bilda blodplättar. Trombocyter är de blodkroppar som hjälper blodet att koagulera. Medan du väntar på att dina transplanterade stamceller ska börja fungera kan ditt transplantationsteam be dig följa särskilda försiktighetsåtgärder för att undvika skador och blödningar.

Plattantalet är lågt i minst flera veckor efter transplantationen. Under tiden kan du märka lätta blåmärken och blödningar, till exempel näsblod och blödande tandkött. Om ditt trombocytantal sjunker under en viss nivå kan en trombocyttransfusion behövas. Du måste följa försiktighetsåtgärder tills ditt antal blodplättar håller sig på säkra nivåer.

Det tar också tid för din benmärg att börja tillverka röda blodkroppar, och du kan behöva transfusioner av röda blodkroppar då och då när du återhämtar dig.

För mer information om transfusionsprocessen, se Blodtransfusion och blodgivning.

Interstitiell pneumonit och andra lungproblem

Pneumonit är en typ av inflammation (svullnad) i lungvävnad som är vanligast under de första 100 dagarna efter transplantationen. Men vissa lungproblem kan uppstå långt senare – till och med 2 eller fler år efter transplantationen.

Lunginflammation orsakad av en infektion förekommer oftare, men pneumonit kan orsakas av strålning, graft-versus-host-sjukdom eller kemoterapi snarare än av bakterier. Den orsakas av skador på områdena mellan cellerna i lungorna (så kallade interstitiella utrymmen).

Pneumonit kan vara allvarlig, särskilt om total kroppsbestrålning gavs tillsammans med kemo som en del av behandlingen före transplantationen (konditionering). Röntgenbilder av bröstkorgen kommer att tas på sjukhuset för att övervaka såväl pneumonit som lunginflammation. Vissa läkare kommer att göra andningsprov med några månaders mellanrum om du har graft-versus-host-sjukdom (se nästa avsnitt).

Du bör rapportera all andnöd eller förändringar i din andning till din läkare eller ditt transplantationsteam omedelbart. Det finns många andra typer av lung- och andningsproblem som också måste hanteras snabbt.

Graft-versus-host-sjukdom

Graft-versus-host-sjukdom (GVHD) kan uppstå vid allogena transplantationer när immuncellerna från donatorn ser din kropp som främmande. (Kom ihåg: Mottagarens immunsystem har mestadels förstörts av konditioneringsbehandlingen och kan inte slå tillbaka, så de nya stamcellerna utgör det mesta av immunsystemet efter transplantationen). Donatorns immunceller kan angripa vissa organ, oftast huden, mag-tarmkanalen (GI) och levern. Detta kan förändra organens funktionssätt och öka risken för infektioner.

GVHD-reaktioner är mycket vanliga och kan variera från knappt märkbara till livshotande. Läkare tänker på GVHD som akut eller kronisk. Akut GVHD börjar strax efter transplantationen och varar en kort tid. Kronisk GVHD börjar senare och varar länge. En person kan ha en, båda eller ingen av typerna av GVHD.

Akut GVHD

Akut GVHD kan inträffa 10 till 90 dagar efter en transplantation, även om den genomsnittliga tiden är cirka 25 dagar.

Omkring en tredjedel till hälften av mottagarna av allogena transplantat kommer att utveckla akut GVHD. Det är mindre vanligt hos yngre patienter och hos dem med närmare HLA-matchning mellan donator och patient.

De första tecknen är vanligtvis utslag, sveda och rodnad i huden på handflator och fotsulor. Detta kan sprida sig över hela kroppen. Andra symtom kan vara bland annat:

• Kräkningar
• Kräkningar i magen
• Magkramper
• Diarré (vattnig och ibland blodig)
• Appetitlöshet
• Gulnad av hud och ögon (gulsot)
• Abdominalsmärta
• Viktförlust

Läkare försöker förebygga akut GVHD genom att ge läkemedel som undertrycker immunförsvaret, såsom steroider (glukokortikoider), metotrexat, cyklosporin, takrolimus eller vissa monoklonala antikroppar. Dessa läkemedel ges innan akut GVHD börjar och kan bidra till att förhindra allvarlig GVHD. Ändå kommer mild GVHD nästan alltid att inträffa hos allogena transplantationspatienter. Andra läkemedel testas i olika kombinationer för att förebygga GVHD.

Risken för akut GVHD kan också minskas genom att ta bort immunceller som kallas T-celler från donatorns stamceller före transplantationen. Men detta kan också öka risken för virusinfektion, leukemiåterfall och transplantatfel (vilket diskuteras senare). Forskare undersöker nya sätt att ta bort endast vissa celler, så kallade alloaktiverade T-celler, från donortransplantat. Detta skulle minska svårighetsgraden av GVHD och ändå låta donatorns T-celler förstöra eventuella kvarvarande cancerceller.

Om akut GVHD inträffar är den oftast lindrig och drabbar främst huden. Men ibland kan den vara allvarligare eller till och med livshotande.

Mildare fall kan ofta behandlas med ett steroidläkemedel som appliceras på huden (lokalt) som en salva, kräm eller lotion, eller med andra hudbehandlingar. Allvarligare fall av GVHD kan behöva behandlas med ett steroidläkemedel som tas som piller eller injiceras i en ven. Om steroider inte är effektiva kan andra läkemedel som påverkar immunsystemet användas.

Kronisk GVHD

Kronisk GVHD kan börja var som helst från cirka 90 till 600 dagar efter stamcellstransplantationen. Ett utslag på handflatorna eller fotsulorna är ofta det tidigaste tecknet. Utslagen kan sprida sig och är vanligtvis kliande och torra. I allvarliga fall kan huden få blåsor och skalas, som en svår solbränna. Det kan också uppstå feber. Andra symtom på kronisk GVHD kan vara följande:

• Minskad aptit
• Diarré
• Kramper i buken
• Viktförlust
• Gulnande hud och ögon (gulsot)
• Gulnad i huden och ögonen (gulsot)
• Utvidgad lever
• Bloated. buk (mage)
• Smärta i övre högra delen av buken (magen)
• Förhöjda nivåer av leverenzymer i blodet (syns på blodprov)
• Hud som känns stram
• Torr, brännande ögon
• Torkhet eller smärtsamma sår i munnen
• Brännande känslor när man äter sura livsmedel
• Bakterieinfektioner
• Blockeringar i de mindre luftvägarna i lungorna

Chronisk GVHD behandlas med mediciner som undertrycker immunförsvaret, i likhet med de som används för akut GVHD. Dessa läkemedel kan öka din risk för infektioner så länge du behandlas för GVHD. De flesta patienter med kronisk GVHD kan sluta med de immunsuppressiva läkemedlen efter att deras symtom har förbättrats.

Hepatisk veno-occlusiv sjukdom (VOD)

Hepatisk veno-occlusiv sjukdom (VOD) är ett allvarligt problem där små vener och andra blodkärl inne i levern blir blockerade. Det är inte vanligt och förekommer endast hos personer med allogena transplantationer, och främst hos dem som fick läkemedlen busulfan eller melphalan som en del av konditioneringen, eller behandling som gavs före transplantationen.

VOD inträffar vanligtvis inom cirka 3 veckor efter transplantationen. Det är vanligare hos äldre personer som hade leverproblem före transplantationen och hos personer med akut GVHD. Det börjar med gulnande hud och ögon, mörk urin, ömhet under de högra revbenen (det är där levern finns) och snabb viktökning (oftast från vätska som sväller upp magen). Det är livshotande, så en tidig diagnos av VOD är mycket viktig. Forskare fortsätter att hitta sätt att försöka mäta en persons chanser att få VOD så att behandlingen kan påbörjas så snart som möjligt.

Graftmisslyckande

Transplantat misslyckas när kroppen inte accepterar de nya stamcellerna (transplantatet). Stamcellerna som gavs går inte in i benmärgen och förökar sig som de ska. Det är vanligare att transplantatet misslyckas när patienten och donatorn inte är väl matchade och när patienterna får stamceller där T-cellerna har tagits bort. Det kan också inträffa hos patienter som får ett lågt antal stamceller, t.ex. en enda navelsträngsenhet. Ändå är det inte särskilt vanligt.

Graftfel kan leda till allvarliga blödningar och/eller infektioner. Transplantatsvikt misstänks hos patienter vars blodvärden inte börjar stiga inom 3-4 veckor efter en benmärgstransplantation eller en transplantation av perifert blod eller inom 7 veckor efter en transplantation av navelsträngsblod.

Och även om det kan vara mycket upprörande att detta händer kan dessa personer behandlas med en andra dos stamceller, om de finns tillgängliga. Transplantat misslyckas sällan, men om de gör det kan det leda till döden.

Transplantationsproblem som kan visa sig senare

Den typ av problem som kan uppstå efter en transplantation beror på många faktorer, t.ex. vilken typ av transplantation som gjorts, vilken kemo- eller strålbehandling som använts före transplantationen, patientens allmänna hälsotillstånd, patientens ålder när transplantationen gjordes, längden och graden av undertryckning av immunförsvaret samt om kronisk transplantat-mot-värdessjukdom (GVHD) förekommer och hur allvarlig den är. Problemen kan orsakas av konditioneringsbehandlingen (kemoterapin och strålbehandlingen före transplantationen), särskilt total kroppsbestrålning, eller av andra läkemedel som används under transplantationen (t.ex. de läkemedel som kan behövas för att undertrycka immunförsvaret efter transplantationen). Möjliga långsiktiga risker med transplantation är bland annat följande:

• Organskador
• Relaps (cancern kommer tillbaka)
• Sekundär (ny) cancer
• Abnormal tillväxt av lymfvävnader
• Infertilitet (oförmåga att skaffa barn)
• Hormonförändringar, såsom förändringar i sköldkörteln eller hypofysen
• Katarakt (grumling av ögats lins, vilket orsakar synförlust)

Läkemedlen som används vid transplantationer kan skada kroppens organ, till exempel hjärta, lungor, njurar, lever, ben/skarvar och nervsystem. Du kan behöva en noggrann uppföljning med noggrann övervakning och behandling av de långsiktiga organproblem som transplantationen kan orsaka. Vissa av dessa, som till exempel infertilitet, bör diskuteras före transplantationen så att du kan förbereda dig på dem.

Det är viktigt att hitta och snabbt behandla eventuella långsiktiga problem. Berätta genast för din läkare om du märker några förändringar eller problem. Fysiska undersökningar av din läkare, blodundersökningar, bildundersökningar, undersökningar av lungor/andning och andra undersökningar hjälper dig att leta efter och hålla koll på organproblem.

I takt med att transplantationsmetoderna har förbättrats lever fler människor längre och läkarna lär sig mer om de långsiktiga resultaten av stamcellstransplantationer. Forskarna fortsätter att leta efter bättre sätt att ta hand om dessa överlevare för att ge dem bästa möjliga livskvalitet.

Cancer som kommer tillbaka

Målet med en stamcellstransplantation vid cancer är att förlänga livet och i många fall till och med bota cancern. Men i vissa fall kommer cancern tillbaka (kallas ibland återfall eller recidiv beroende på när det kan inträffa efter en transplantation). Återfall eller återfall kan inträffa några månader till några år efter transplantationen. Det händer mycket mer sällan 5 eller fler år efter transplantationen.

Om cancern kommer tillbaka är behandlingsalternativen ofta ganska begränsade. Mycket beror på din allmänna hälsa vid den tidpunkten och om den typ av cancer du har reagerar bra på läkemedelsbehandling. Behandlingen för dem som i övrigt är friska och starka kan omfatta kemoterapi eller riktad terapi. Vissa patienter som har fått en allogen transplantation kan få hjälp genom att få vita blodkroppar från samma donator (detta kallas donatorlymfocytinfusion) för att förstärka effekten av transplantation mot cancer. Ibland är en andra transplantation möjlig. Men de flesta av dessa behandlingar innebär allvarliga risker även för friskare patienter, så de som är sköra, äldre eller har kroniska hälsoproblem kan ofta inte få dem.

Andra alternativ kan innefatta palliativ (tröst) vård eller en klinisk prövning av en prövande behandling. Det är viktigt att veta vad det förväntade resultatet av eventuell ytterligare behandling kan vara, så prata med din läkare om syftet med behandlingen. Var säker på att du förstår fördelarna och riskerna innan du bestämmer dig.

Nackra cancerformer (nya cancerformer som orsakas av behandlingen)

Samtidigt som det finns en möjlighet att den ursprungliga cancern kommer tillbaka (återfall) efter att den har behandlats med en stamcellstransplantation, finns det också en risk för att få en andra cancer efter transplantationen. Studier har visat att personer som har fått en allogen transplantation har en högre risk för en andra cancer än personer som fått en annan typ av stamcellstransplantation.

En cancer som kallas posttransplant lymfoproliferativ sjukdom (PTLD), om den inträffar, utvecklas vanligtvis inom det första året efter transplantationen. Andra tillstånd och cancerformer som kan förekomma är solida tumörcancer i olika organ, leukemi och myelodysplastiska syndrom. Dessa andra tillstånd, om de inträffar, tenderar att utvecklas några år eller längre efter transplantationen.

Riskfaktorer för att utveckla en andra cancer studeras och kan inkludera:

• Bestrålning (t.ex. total kroppsbestrålning) och högdos kemo som en del av konditioneringsbehandlingen
• Förra kemo- eller strålbehandling som inte ingick i transplantationen; ju yngre en person är när strålning ges, desto mer riskerar den personen att få vissa typer av cancer.
• Problem med immunsystemet (t.ex. transplantat mot värd-sjukdom, HLA-matchad allogen transplantation och immunsupprimerande behandling)
• Infektion med virus som Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), hepatit B (HBV) eller hepatit C (HCV)
• Den typ av cancer som du fick transplantatet för: För personer som fick sin transplantation när de var yngre än 30 år hade de som hade vissa leukemier en högre risk att få en annan cancer än personer som inte hade dessa leukemier.

En framgångsrik behandling av en första cancer ger en andra cancer tid (och chans) att utvecklas. Oavsett vilken typ av cancer som behandlas, och även utan de höga doser som används vid transplantation, kan behandlingar som strålning och cellgifter leda till en andra cancer i framtiden.

Post-transplant lymfoproliferativ sjukdom

Post-transplant lymfoproliferativ sjukdom (PTLD) är en okontrollerad tillväxt av lymfoceller, egentligen en typ av lymfom, som kan utvecklas efter en allogen stamcellstransplantation. Den är kopplad till T-celler (en typ av vita blodkroppar som ingår i immunsystemet) och förekomsten av Epstein-Barr-virus (EBV). T-celler hjälper normalt till att befria kroppen från celler som innehåller virus. När T-cellerna inte fungerar bra kan EBV-infekterade B-lymfocyter (en typ av vita blodkroppar) växa och föröka sig. De flesta människor infekteras med EBV någon gång under sitt liv, men infektionen kontrolleras av ett friskt immunförsvar. Den behandling som ges före transplantationen försvagar immunförsvaret, vilket gör att EBV-infektionen kan komma utom kontroll, vilket kan leda till en PTLD.

Tidigare är PTLD efter allogen stamcellstransplantation ganska sällsynt. Den utvecklas oftast inom 1 till 6 månader efter allogen stamcellstransplantation, när immunförsvaret fortfarande är mycket svagt.

PTLD är livshotande. Den kan visa sig som lymfkörtelsvullnad, feber och frossa. Det finns ingen standardbehandling, men den behandlas ofta genom att minska på de immunsupprimerande läkemedlen för att låta patientens immunförsvar slå tillbaka. Andra behandlingar inkluderar transfusioner av vita blodkroppar (lymfocyter) för att öka immunsvaret, användning av läkemedel som rituximab för att döda B-cellerna, och givande av antivirala läkemedel för att behandla EBV.

Även om PTLD inte ofta inträffar efter en transplantation är det mer troligt att det inträffar med mindre välmatchade donatorer och när ett starkt undertryckande av immunsystemet behövs. Studier görs för att identifiera riskfaktorer för PTLD och leta efter sätt att förebygga det hos transplantationspatienter som är i riskzonen.

Stamcellstransplantationer och fertilitet

De flesta personer som genomgår stamcellstransplantationer blir infertila (kan inte få barn). Detta orsakas inte av cellerna som transplanteras, utan snarare av de höga doser av kemo- och/eller strålbehandling som används. Dessa behandlingar påverkar både normala och onormala celler och skadar ofta fortplantningsorganen.

Om det är viktigt för dig att få barn, eller om du tror att det kan bli viktigt i framtiden, prata med din läkare om hur du kan skydda din fertilitet före behandlingen. Din läkare kan kanske berätta för dig om en viss behandling sannolikt kommer att orsaka infertilitet.

Efter cellgiftsbehandling eller strålning kan vissa kvinnor märka att deras menstruation blir oregelbunden eller helt upphör. Detta betyder inte alltid att de inte kan bli gravida, så preventivmedel bör användas före och efter en transplantation. De läkemedel som används vid transplantationer kan skada ett växande foster.

Läkemedlen som används vid transplantationer kan också skada spermier, så män bör använda preventivmedel för att undvika att starta en graviditet under och en tid efter transplantationsprocessen. Transplantationer kan orsaka tillfällig eller permanent infertilitet även för män. Fertiliteten återkommer hos vissa män, men tidpunkten är oförutsägbar. Män kan överväga att lagra sina spermier innan de genomgår en transplantation.

För mer information om att få barn efter att ha behandlats för cancer eller om sexuella problem i samband med cancerbehandling, se Fertilitet och sexuella biverkningar.

.