Den här författaren betonar de komplexa och varierande resultat som kan uppstå vid kirurgisk reparation av peroneal senans patologi, och han betonar lämplig stadieindelning och diskuterar bevis från litteraturen för att beskriva optimala behandlingsvägar.
Lateral fotledsinstabilitet och peroneuspatologi förekommer ofta samtidigt. Vi ser vanligtvis ökad lateral fotledspatologi vid cavusfotsdeformitet med ökad stress och krav på den laterala fotleden. Man bör göra alla försök till icke-operativ vård för att först stärka den laterala fotleden och minska belastning och återkommande instabilitet. Konservativ behandling misslyckas dock ofta. Låt oss därför titta närmare på kirurgiska koncept för allvarligare peroneussenskador som inte har svarat på tidigare konservativa vårdförsök och till och med vissa kirurgiska ingrepp.
Och även om jag kommer att fokusera på reparationsalternativ för dessa typer av skador är det viktigt att även beakta andra frågor som vanligen är förknippade med dessa patienter, inklusive patientens ålder, komorbiditeter, typ av cavusfot, equinusdeformitet och eventuell överordnad proximal extremitetsdeformitet. Det är viktigt att ha en god förståelse för patientens långsiktiga förväntningar när det gäller funktion och aktivitet. I alla fall som uppvisar muskelsvaghet måste vi också se till att utvärdera eventuella underliggande neuromuskulära sjukdomar. Följaktligen inspekterar vi vanligtvis den kontralaterala extremiteten för att se om det finns tecken på svaghet, tar kontralaterala röntgenbilder och kan i vissa fall utföra preoperativa elektromyogram/nervledningsmätningar före operationen. Under extrema omständigheter är det nödvändigt att konsultera en neurolog.
Låt oss överväga våra allmänna preoperativa mål för varje kirurgisk korrigering. Vi vill återställa den anatomiska funktionen, hjälpa till med aktiv plantarflexion, förhindra återkommande skador och återställa den osseösa inriktningen. För att kunna göra detta måste vi känna till skadans omfattning. Är det fråga om en enkel tenosynovit, en lindrig (mindre än 50 procent) enkel peroneal reva, en betydande (mer än 50 procent) enkel peroneal reva eller ett fall där båda senorna är obrukbara? Följaktligen ska vi dela upp varje stadium och titta närmare på framväxande trender eller nyare litteratur som rör varje stadium.
Steg 1: När båda peroneussenerna är grovt intakta
Innan vi dyker ner i den mer komplexa patologin är det viktigt att titta på lindrigare peroneussenskador. Tänk på en situation där både peroneus longus och peroneus brevis är grovt intakta. Även om det finns mycket få publicerade studier om peroneus tendoskopi under de senaste 10 åren, kan den vara användbar i fall där avancerad avbildning inte slutgiltigt har diagnostiserat den aktuella patologin.1
I 2012 beskrev Lui endoskopisk hantering av recalcitrant retrofibulär smärta.2 Denna författare beskrev att han använde tendoskopi för detta tillstånd med och utan förekomst av en peroneus sensträckning, och använde även förfarandet för fall utan någon preoperativ identifierbar orsak
till smärta. När det gäller tekniken använde Lui ett 4,0 mm, 30 graders artroskop för att utföra en endoskopisk synovektomi och fördjupade därefter det retromalleolära spåret med en acromionizer.1,2 Det är viktigt att inse att denna fallserie av fyra patienter som behandlades med tendoskopi inte innehöll någon subluxation av de peroneala senorna. I fall med peroneal subluxation rekommenderade Lui öppen reparation. Även om det finns många fördelar med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med tendoskopi måste man ifrågasätta hur mycket visualisering kirurgerna kan få utan ett öppet tillvägagångssätt.
I en artikel från 2018 publicerad i Foot and Ankle International tittade Hull och teamet på visualiserad senlängd vid peroneal tendoskopi.3 När man diskuterar tendoskopi beskriver man de peroneala senorna i tre zoner. Zon 1 omfattar peroneus brevis och longus senorna från den muskulotendinösa korsningen till den peroneala tuberkeln eftersom de två senorna delar en senhölje i denna region. Zon 2-senorna vid peroneusknölen och till nivån för den femte metatarsalens bas har separata senhöljen. Zon 3 omfattar senhöljet för peroneus longus-sonden i fotsulan.4 Med hjälp av kadaver för att mäta visualisering fann Hull och kollegor att visualisering av peroneus longus var helt möjlig genom zonerna 1 och 2 och upp till 9,7 mm från dess insättning på basen av den första metatarsalen i zon 3.3
Med magnetresonansbilddiagnoser (MRT) av lindriga (mindre än 50 procent) peroneus-seneskador eller -avbrott, tillgriper vi fortfarande direkt reparation. Krause och Brodsky föreslog en behandlingsalgoritm som beror på mängden livskraftig sena (50-procentsregeln).5 Man reserverar vanligen primär reparation av peroneus senor för skador som har mindre än 50 procent av senan involverad och när peroneus brevis och peroneus longus senorna är grovt intakta.
Studier visar på goda till utmärkta resultat med direkt reparation av peroneus-senor vid lindriga skador.6-9 Forskare har visat American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) poäng på 82 till 91 i denna patientpopulation med minimala komplikationer och ingen reoperationsfrekvens efter sex år.6-9 Om båda senorna är grovt intakta är det klokt att skära bort den longitudinella splittringen och tubularisera senan.
Steg 2: När en sena är sliten och den andra är ”användbar”
I steg 2-skador som innebär mer än 50 procent skada på den ena senan medan den andra senan verkar vara ”användbar” eller funktionell, är det lämpligt att göra en tenodesis. Typiskt sett kommer en tenodesis eller anastomos från sida till sida att göra det möjligt för den intakta senan att kompensera för den skadade senan. Men hur effektiv är en peroneal tenodesis när det gäller att återskapa fysiologisk spänning?
I en kadaverstudie jämförde Pellegrini och kollegor både allograftrekonstruktion och peroneus tenodesis under belastningsförhållanden för ”irreparabla” peroneus brevis-avbrott.10 De fann att allograftrekonstruktion återställde distal spänning när den belastades till 50 och 100 procent av fysiologisk belastning. Som jämförelse noterade författarna att tenodesis av peroneus brevis till peroneus longus inte effektivt återställde spänningen i peroneus brevis.
Det är viktigt att omvärdera varje patient med avseende på eventuella underliggande biomekaniska etiologier som predisponerar honom eller henne för ökad lateral ankelbelastning/försträckning. Ofta är den samtidiga benpatologin uppenbar i stadium 3 men kan vara mer subtil i stadium 2. Om man fortsätter med reparationen av peroneussenen utan att ta itu med den underliggande patologin kommer patienten att fortsätta att ha en överdriven lateral belastning/kraft på det kirurgiska reparationsstället. Vid undersökningen och den fysiska undersökningen är det av största vikt att fastställa vilken typ av varusdeformitet som föreligger. Även om detta ligger utanför denna artikels räckvidd, är förekomsten av varusdeformitet definitivt sammankopplad med reparationen av peroneus senan. Det är klokt att utföra osteotomier av calcaneal och mediala pelaren under reparationen av senan.
Steg 3: När båda senorna är trasiga och ”oanvändbara”
Kontinuerliga peroneusskador med misslyckade tidigare kirurgiska ingrepp är de mest komplicerade fallen som vi ser och våra alternativ tenderar att bli begränsade vid denna tidpunkt. Dessa patienter har vanligtvis fortsatt smärta i den laterala fotleden, kan ha genomgått eller inte ha genomgått tidigare peroneusoperationer och kan ha ett betydande fynd i främre dragskåpet, svullnad i fotleden, smärta i den laterala hälen och en påvisad svaghet längs peroneussenerna. Dessa fynd leder till att vi måste överväga räddningstekniska ingrepp. Det kan röra sig om traumatiska rupturer eller misslyckad peroneal tenodesis, och de uppvisar i huvudsak icke-fungerande peronealsener.
Om båda senorna är rivna och ”oanvändbara” måste vi överväga mer omfattande rekonstruktionsalternativ. Redfern och Myerson delade in skador i stadium 3 i två kategorier: ingen exkursion av den proximala muskeln och exkursion av den proximala muskeln.6 Exkursion är bokstavligen hur mycket myotendinös exkursion eller dragning senan har i sin mantel. För att testa detta drar man senan distalt med en klämma. Om man kan dra senan över en till två cm finns det lämplig muskelexkursion och därmed funktion. Om så inte är fallet är den myotendinösa enheten icke-funktionell.
Om det inte finns någon muskelexkursion är det osannolikt att en allograft lyckas och en senöverföring är indicerad. Ett tillvägagångssätt i en eller två steg är möjligt. Ett tillvägagångssätt i ett enda steg skulle innebära debridering av den icke-funktionella senan och överföring av en sena till basen av den femte metatarsalen. Jockel och Brodsky har inte noterat någon signifikant funktionell skillnad mellan överföringar av flexor digitorum longus och flexor hallucis longus.11 När flexor hallucis longus skördas för peroneusrekonstruktion är det viktigt att få så mycket längd som möjligt med två snitt, ett vid Henrys knut och sedan distalt vid hallux interfalangealleden. Kirurgen för sedan om senan posteromedialt mellan akillessenan och den mediala malleolus och är noga med att skydda de neurovaskulära strukturerna. Man för sedan senan från medial till lateral innan man förankrar den i den femte metatarsalbasen.
Goss och medarbetare undersökte 2019 minimalinvasiva metoder för att skörda flexor hallucis longus.12 Även om detta var en kadaverstudie utförde de ett snitt vid hallux interfalangealleden plantärt och gjorde därefter ett lateralt-baserat snitt för reparation av peroneus senan genom vilket de hämtade den långa hallux flexor senan. Författarna betonade att man måste vara försiktig när man närmar sig sustentaculum med senhanteraren eftersom amputation av transplantatet kan inträffa med den beniga ändpunkten. Seybold och kollegor undersökte en femårsuppföljning av åtta patienter som hade lateral överföring av flexor hallucis longus eller flexor digitorum longus och fann att AOFAS-poängen förbättrades från 64 till 86 och att alla patienter kunde återgå till preoperativ aktivitet.13
Det alternativa alternativet är ett stegvis ingrepp.14,15 Wapner och medarbetare undersökte långtidsuppföljningen (fem år) av en stegvis överföring av flexor hallucis longus med hjälp av en Hunter-stav.14 Vid detta förfarande används en silikonstång för att främja en pseudo-tendonskida, vilket skulle ge en mer ”normal” sena vid en senare överföring. Författarna till studien rekommenderade minst sex veckor mellan stegen för att möjliggöra bildandet av pseudo-senskidan och rapporterade utmärkta till goda resultat hos fem av sex patienter.
Om det finns muskelutslag kan man använda en allograft. De flesta studier rekommenderar att man använder en hamstringsallografisk sena.16-18 Rapley och medarbetare rekommenderade en Pulvertaft-väv för inkorporering av allograft till den proximala senstammen.19 De flesta av de evidensbaserade medicinerna är fallserier på nivå 4 eller 5. Allograftrekonstruktion
minskar dock risken för morbiditet på donatorstället i samband med autograft eller till och med flexor hallucis longus/flexor digitorum longus-senaöverföringar. Användning av acellulär dermal matris kan förstärka reparationer i senor med mer än 50 procent inblandning. Även detta är små fallserier, men Rapley och medarbetare noterade goda till utmärkta resultat.19
Fallstudie: När en patient presenterar sig med kronisk smärta i den laterala fotleden och foten
En 56-årig man presenterade sig med ett huvudklagomål om långvarig smärta längs den vänstra laterala fotleden och foten med subjektiv svaghet och smärta. Han klagade också över att han hade slitit ut den laterala sidan av sin vänstra sko. Patienten kunde inte erinra sig någon betydande historia av en enskild traumatisk skada. Han hade tidigare upplevt en viss lindring med stöd, men vid presentationen uppgav patienten att stödet irriterade honom och att smärtan lindrades mindre.
En fysisk undersökning framkallade smärta längs den vänstra laterala fotleden och peroneussenerna. Vid betydande eversion hade patienten också svaghet mot motstånd. Manuell muskeltestning av hans flexor hallucis longus var 5/5 utan någon svaghet. Patienten hade hyperkeratotiska lesioner under den femte metatarsalens bas och huvud. När patienten stod i viktbärande ställning var det tydligt att han hade ett högt valv med en calcaneal varusdeformitet som inte kunde reduceras med ett Coleman-blocktest bilateralt. Även om den högra foten var strukturellt likadan som den vänstra foten var han symtomfri på den högra sidan.
Den radiografiska undersökningen omfattade en viktbärande radiografisk utvärdering av både fot och fotled samt axiella bilder av calcaneus. Det är viktigt att inte bara utvärdera foten utan även fotledens inriktning. Även om patienten hade en kongruent, neutral fotled, visade den axiella bilden av kalcaneus varusdeformitet i hälen och de viktbärande fotröntgenbilderna bekräftade en cavusdeformitet i mellanfoten. Ytterligare avancerad avbildning och MRT-utvärdering visade att både peroneus longus-sonen och peroneus brevis-sonen var trasiga i längsled.
Den preoperativa diskussionen måste omfatta alla möjliga utfall i detta fall. I det här scenariot diskuterade jag grundligt med patienten möjligheten till primär reparation kontra peroneussenaöverföring och flexor hallucis longus-överföring. När jag började med fallet visste jag utifrån MRT-fynden att båda senorna var delvis skadade. Jag har dock lärt mig att MRT kan lura oss åt båda hållen (över- och underskattning av sjukdomspatologi) så jag planerar för detta. Jag utbildar också patienten om den biomekanik som leder till denna patologi och tar itu med den calcaneala varusen.
Intraoperativt utförde jag först en Dwyer calcaneal osteotomi. Noterbart är att det är viktigt att planera båda incisionerna för att undvika en smal hudbrygga eftersom detta kan utgöra en potential för sårkomplikationer. Efter att ha utfört den calcaneala osteotomin riktade jag min uppmärksamhet mot de peroneala senorna. Båda senorna uppvisade allvarliga longitudinella revor som var större än 50 procent och som inte kunde räddas. Följaktligen uteslöt jag möjligheten till en primär reparation. Nu gäller det att avgöra om man ska utföra en reparation med allograft eller en senöverföring.
För att göra denna bedömning testade jag patientens muskelexkursion. Det fanns liten eller ingen muskelexkursion påvisbar i någon av de båda myotendinösa enheterna. Därför skulle en allotransplantation sannolikt misslyckas. Jag bestämde mig för att genomföra en överföring av flexor hallucis longus senan i ett enda steg genom att skörda flexor hallucis longus senan distalt vid Henrys huvudknut. Genom att göra det andra snittet vid den bakre mediala malleolus kunde jag föra flexor hallucis longus-senen från foten till fotleden.
Jag förde sedan om senan bakåt till tibia och det neurovaskulära bandet och in i den peroneala senans skida innan jag förankrade senan i den femte metatarsalbasen med foten i dorsalflexion. När man tar ut senan med ett medialis tillvägagångssätt med två snitt ger det vanligen tillräcklig längd för en överföring till den femte metatarsalens bas utan att gå till hallux. Kirurger kan också utföra en calcaneal osteotomi på ett minimalt invasivt sätt om de är utbildade för att göra det för att undvika incisionsproblem.
Postoperativt var den här patienten viktfri i totalt sex veckor. Vanligtvis har patienterna en skena i två veckor tills suturerna tas bort och därefter övergår de till gips under resten av den viktfria perioden. Jag tenderar att vara mer konservativ med patienter som har en osteotomi och en senöverföring. Patienten övergick till skyddad viktbäring i en stövel i ytterligare fyra veckor och började sedan med sjukgymnastik.
Slutsats
Peronealpatologi kräver försiktig utredning och avancerad bildbehandling. För ett reproducerbart resultat kan en stadieindelning av tendinopatin hjälpa till med behandlingsprotokoll. Nya behandlingar och behandlingsvägar har gjort det möjligt för oss att behandla steg 1 med tendoskopi och steg 3 komplexa revisioner med förutsägbara senöverföringar. Som alltid strävar vi efter att fortsätta att forska om resultaten av reparationer av peroneal senan för att förbättra patienternas funktion.
Dr Pirozzi är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) och fungerar som vice ordförande för ACFAS region 2. Hon är för närvarande privatpraktiserande i Phoenix, Ariz.