Endometriom i bukhålan som liknar ett bråck

Elisabeth Garwood, BS

PACCTR Visiting Fellow

Department of Surgery

University of California San Francisco

San Francisco, CA

Pennsylvania State University

College of Medicine

Hershey, PA

Anjali Kumar, MD, MPH

Chief Resident

General Surgery

University of California

San Francisco?East Bay

San Francisco, CA

Gregory Moes, MD

Attending

Patologiavdelningen

Kaiser Permanente Oakland

Medical Center

Oakland, CA

Jonathan Svahn, MD

Attending

Avdelningen för kirurgi

Kaiser Permanente Oakland

Medical Center

Oakland, CA

Abdominal ärr endometriom presenterar sig som en smärtsam, långsamt växande massa i eller i närheten av ett kirurgiskt ärr. Det utgör en diagnostisk utmaning för läkarna och resulterar ofta i en remiss till en allmänkirurg för reparation av bråck. Eftersom endometriom i ärr i buken inte är välkänt bland allmänkirurger diagnostiseras dessa lesioner sällan preoperativt. Ökad medvetenhet om egenskaperna hos endometriom i ärr i buken kommer att göra det möjligt för allmänkirurger att inkludera detta tillstånd i sin differentialdiagnos av smärtsamma bukmassor och därmed förbättra den preoperativa diagnosen.

Endometriom definieras som en väl omskriven massa av endometrios eller ektopisk endometrialvävnad.1,2 I den medicinska litteraturen varierar terminologin som används för att beskriva endometriom och förekomsten av endometriom i samband med ett kirurgiskt ärr i buken benämns som kirurgiskt ärr, incisionellt, subkutant eller endometriom i bukväggen.

Endometriom i samband med kirurgiska ärr, särskilt de som är förknippade med snitt vid kejsarsnitt och hysterektomi, är väl beskrivna i gynekologisk litteratur, men är inte lika välkända bland allmänna kirurger. Endometriom på kirurgiska ärr uppträder vanligtvis som en långsamt växande, smärtsam bukmassa i eller runt platsen för en tidigare operation. Det finns dock en betydande variation, eftersom vissa massor växer ganska snabbt och andra inte ger upphov till någon smärta. Endometriomets ospecifika karaktär utgör en diagnostisk utmaning, och det betraktas ofta som ett incisionsbråck, suturgranulom, abscess, lipom eller ett av flera andra tillstånd, tills kirurgisk excision och histologiska studier bekräftar diagnosen.3-5 Det är viktigt att korrekt diagnostisera endometriom för att lindra den smärta och ångest som är förknippad med denna sjukdom, erhålla lämplig kirurgisk behandling och undvika ytterligare diagnostiska studier efter operationen. Vi rapporterar ett fall av kirurgiskt ärr endometriom i samband med ett Pfannenstiel-incision som gjordes under ett kejsarsnitt. Endometriometriet ansågs initialt vara ett incisionsbråck.

Fallrapport

En 26-årig kvinna remitterades till en konsultation i allmän kirurgi av sin primärvårdsläkare för ett misstänkt incisionsbråck. Patienten hade fött ett barn via kejsarsnitt två år tidigare och hade nyligen utvecklat en smärtsam massa längs den laterala aspekten av hennes Pfannenstielincision. Hon noterade att smärtan över detta område förvärrades under menstruation.

Patienten hade en medicinsk historia av oral herpes, högt blodtryck under graviditeten och asymtomatiska intermittenta hjärtklappningar. Hennes enda medicinering var ett dagligt oralt preventivmedel. Hennes kirurgiska historia omfattade kejsarsnitt 2 år tidigare och en elektiv abort 9 år tidigare. Hon hade ingen anamnes på endometrios.

Vid fysisk undersökning hittades en fast, hård bukmassa på hennes vänstra sida, över Pfannenstiel-ärret. Även om det fanns en palperbar fasciadekel, var massan, som mätte cirka 3 x 4 cm, inte reducerbar. Eftersom massan inte verkade vara ett riktigt incisionsbråck genomgick patienten ultraljud som visade en rund, hypoechoisk, extrafasciell, extramuskulär massa i det vänstra subkutana området (figur 1). Detta fynd ledde till diagnosen abdominellt ärrendometriom.

Efter att fallet diskuterats med patienten och hennes familj och informerat samtycke erhållits, genomgick hon excision av den abdominella massan. Genom ett kirurgiskt snitt avlägsnades en 3 x 3 cm stor massa från den subkutana vävnaden, strax ovanför den främre bukväggens fascia (figur 2). Den återstående defekten visade inte att bukväggen var involverad i hela tjockleken, men det fanns en viss försvagning av fascian ytligt. Såret spolades noggrant med varm, normal koksaltlösning innan det stängdes.

Grossundersökningen av bukmassan visade en halvfast snittyta med cystiska strukturer som mätte upp till 0,4 cm i diameter och som var fyllda med ett mörkbrunt material (figur 3). Diagnosen endometriom bekräftades genom histologisk undersökning av den exciderade massan, som visade tre kännetecken för endometrios: godartade endometrialkörtlar, endometrialt stroma och bruna pigmentladdade makrofager (figur 4).

Diskussion

Endometriom är en massa av endometrios, en godartad sjukdom som kännetecknas av förekomst och proliferation av endometrialkörtlar eller stroma på onormala platser utanför livmodern. Inom livmodern fungerar endometrialkörtlarna så att de förbereder livmoderslemhinnan för fosterimplantering. Utanför livmodern fortsätter den ektopiska endometrievävnaden att föröka sig, utsöndrar slem och blöder cykliskt. Denna fortsatta proliferation av ektopiska celler bidrar till endometriombildning medan blödningen och sekretet, och de som genomgår bukkirurgi.7 Extrapelvial endometrios, även om det är mindre vanligt, kan påverka alla organsystem utom hjärtat och mjälten.

Sambandet mellan intrapelvial endometrios och extrapelvial endometriom är inte klart. Endast 26 % av de patienter som presenterar sig med extrapelvinsendometriom har också intrapelvinsendometrios.8 Bland kvinnor med en bekräftad diagnos av intrapelvinsendometrios visade sig endast 1,6 % ha extrapelvinsendometrios som presenterar sig som antingen incisionellt eller navelrörsendometrios.5 Bukväggen är den vanligaste platsen för extrapelvinska manifestationer av endometrios, där endometriet vanligtvis, men inte alltid, utvecklas i närheten av ett kirurgiskt ärr.9 Endometriet i bukväggen är i allmänhet begränsat till den kutana eller subkutana vävnaden, även om rektus abdominus-muskeln ibland är involverad.

Endometriom i samband med kirurgiska ärr är relativt ovanligt och är vanligen förknippat med kejsarsnitt eller hysterektomi. Förekomsten efter kejsarsnitt är svår att fastställa, men uppskattningarna varierar mellan 0,03 % och 0,47 %.5 Abort i mitten av trimestern via hysterotomi, ett ingrepp som utförs betydligt mer sällan än kejsarsnitt eller hysterektomi, är förknippat med de högsta förekomstsiffrorna (2 %) av kirurgiskt ärr endometriom.2 Även om endometriom på kirurgiska ärr kan förekomma i samband med en rad andra inskärningar, tillskrivs det vanligen gynekologiska eller obstetriska ingrepp och utvecklas från 1 till 20 år postoperativt.2 Ingen särskild typ av kejsarsnitt har identifierats som medförande högre eller lägre risk för utveckling av endometriom; i de fall där snitttypen specificerades förknippades dock Pfannenstielsnittet oftare med endometriom än mittlinjesnittet.10 Den vänstra laterala predispositionen för intrapelvinskt ovarieendometriom är känd,11 men extrapelvinskt endometriom har inte identifierats ha någon preferentiell position. Det är sällsynt att endometriom utvecklas i avsaknad av ett kirurgiskt ärr, och i dessa fall fäster det sig vid eller infiltrerar bukväggens muskler. Patogenesen för ärrfritt endometriom, som vanligen anses bero på retrograd menstruation eller metaplasi, skiljer sig från endometriom med kirurgiska ärr, som vanligen beror på mekanisk transplantation under ett kirurgiskt ingrepp.3,9

De flesta egenskaperna i vårt fall, t.ex. patientens medicinska och kirurgiska historia, hennes symtom och fynden vid den fysiska undersökningen, illustrerar en mycket typisk presentation av endometriom med kirurgiska ärr. Såvitt vi vet hade hon ingen samtidig intrapelvial endometrios, vilket vi skulle förvänta oss att det saknas hos de flesta patienter som presenterar extrapelviala endometriom. Hon hade inte heller någon av de typiska riskfaktorerna för intrapelvial endometrios, vilket inkluderar en familjehistoria av endometrios, menarche vid tidig ålder, korta menstruationscykler (< 27 dagar), lång varaktighet av menstruationsflödet (> 7 dagar), nulliparitet, fördröjd barnafödande och defekter i livmodern eller äggledarna. Även om intrapelvial endometrios är vanligare i vår patients åldersgrupp (25-30 år), visar sig extrapelvial endometrios vanligen hos kvinnor som är mellan 35 och 40 år.

Etiologin för endometriom i kirurgiska ärr är okomplicerad och innebär mekanisk transplantation av endometrium- eller placentaceller i såret under ett kirurgiskt ingrepp.4 För att förebygga kirurgiskt ärrendometriom rekommenderas grundlig saltvattensköljning av operationsstället före sårförslutning.12 Patogenesen för intrapelvial eller extrapelvial endometrios i avsaknad av kirurgi är okänd. Fyra teorier har postulerats för att förklara uppkomsten av denna sjukdom: (1) metaplastisk, (2) Mulleriosis, (3) vaskulär/lymfatisk spridning och (4) regurgitation. Enligt den metaplastiska teorin ger metaplasi i det peritoneala membranet upphov till celler som antar det anatomiska utseendet och den biologiska responsen hos endometriell vävnad. Enligt mulleriosisteorin beror förekomsten av endometrium i peritoneumsäckar på anatomiska missbildningar av det breda ligamentet och det bakre peritoneum eller på misslyckad bildning av mullerska kanaler under embryogenesen. Enligt teorin om vaskulär/lymfatisk spridning transporteras endometrieceller genom lymfatiska eller venösa kanaler till avlägsna platser, där de etablerar sig och förökar sig. Regurgitationsteorin föreslår att lager av endometriet som slammats av i endometriehålan under en icke-konceptiv menstruationscykel lämnar hålan genom menstruation genom cervixkanalen och retrograd menstruation genom äggledarna. I både kirurgiskt ärr endometriom och endometrios fortsätter de felplacerade endometriecellerna att föröka sig och utsöndra under påverkan av östrogener och blir så småningom symtomatiska.

Flera olika medicinska behandlingar finns tillgängliga för att hantera intrapelvial endometrios, som alla i första hand är beroende av att man skapar en hypoöstrogen miljö som berövar endometriosen närande hormonell stimulering. Orala preventivmedel med låg dos östrogen används ofta för att lindra smärta från endometrios och begränsa omfattningen av celltillväxten. Medicinsk behandling av extrapelvinskt endometriom har dock i allmänhet visat sig vara ineffektiv.2,13 Detta gällde för vår patient, som tog orala p-piller men fortfarande upplevde tumörtillväxt och symtom. Eftersom medicinsk behandling är ineffektiv förblir kirurgisk excision den bästa behandlingen. Kirurgi är botande för extrapelvinskt endometriom i de allra flesta fall.

Preoperativ diagnos av endometriom är möjlig, främst baserad på klinisk presentation, inhämtande av en grundlig anamnes och fysisk undersökning. Datortomografi, magnetisk resonanstomografi eller ultraljud har viss nytta när det gäller att utesluta bråck och andra tillstånd (dvs. neoplasm, lipom, abscess, suturgranulom, hemangiom, förkalkningar, talgcystor) och när det gäller att fastställa massans exakta läge. Eftersom inga avbildningsegenskaper kan underlätta en definitiv diagnos av endometriom är omfattande avbildningsundersökningar onödiga.

Fin nålaspiration har använts för att bekräfta diagnosen endometriom före kirurgisk excision.14 Det finns farhågor om att detta förfarande har potential att sålla nålbanan med celler och orsaka recidiv, särskilt hos patienter med samtidig intrapelvial endometrios,6 även om detta inte har rapporterats. Oftast ställs diagnosen vid postoperativ histologisk undersökning, där närvaron av minst två av följande bekräftar diagnosen endometriom: endometriekörtlar, stroma eller hemosiderinpigment (figur 4).

Slutsats

Endometriom bör inkluderas i differentialdiagnosen för alla abdominella massor hos kvinnor i barnafödande ålder, särskilt om den ligger i nära anslutning till ett kirurgiskt ärr. En ökad medvetenhet om endometriom hos allmänkirurger kan öka den preoperativa diagnosen, vägleda den kirurgiska behandlingen och eventuellt eliminera behovet av postoperativa diagnostiska undersökningar.

1. Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometriom i bukväggen maskerad som bråck. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
2. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
3. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
4. Nirula R, Greaney GC. Incisionell endometrios: en underskattad diagnos inom allmänkirurgin. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
5. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
6. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
7. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
8. Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometriom i bukväggen efter kombinerad bukplastik och hysterektomi: fallrapport och litteraturgenomgång. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
9. Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontan endometrios i bukväggen. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
10. Bachir JS, Bachir NM. Ärr endometriom: medvetenhet och förebyggande åtgärder. WMJ. 2002;101(1):46-49.
11. Al-Fozan H, Tulandi T. Vänster lateral predisposition för endometrios och endometriom. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
12. Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
13. Chatterjee SK. Scar endometrios: en klinisk-patologisk studie av 17 fall. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
14. Gupta RK, Green C, Wood KP. Cytodiagnos av endometrios i ett ärr i buken efter kejsarsnitt med finnålsaspiration. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.