Eviden om:

Hur vanligt är det att barnet ligger i sätesläge?

Släppläge (botten först) förekommer i 3 till 4 % av alla graviditeter. Breechposition är vanligare före terminen – 25 % av barnen ligger i sätesläge före 28 veckor, men vid 32 veckor är endast 7 % av barnen i sätesläge. Den stora majoriteten av barn i sätesläge i USA föds nu genom planerat kejsarsnitt (tabell 1). Användningen av ett säkert förfarande för att hjälpa till att vända bebisar till en position med huvudet nedåt (även kallad cefalisk position) kan bidra till att minska antalet kejsarsnitt (Lannie & Seeds 2012).

Vad är en extern cefalisk version?

Externell = utifrån, cefalisk = huvudet först, version = vändning

En extern cefalisk version är när en vårdgivare lägger sina händer på utsidan av mammans mage och vänder barnet till en position med huvudet nedåt. Detta kallas också ECV, version eller ”hands to belly”-förfarande (Lannie & Seeds 2012).

Här är lite statistik som vi sammanställt från Centers for Disease Control. Som du kan se fanns det 152 183 bebisar i sätesbjudning i USA under 2016, eller 3,9 % av alla bebisar. Av dessa föddes 93 % genom kejsarsnitt. Antalet kända förlossningar i sätesläge utgjorde 11 % av alla kejsarsnitt under 2016.

Tabell 1: Sätesläge och förlossningsmetod i USA, 2016

Förberedande uppgifter för 2016 från personlig korrespondens den 13 september 2017 med Anne Driscoll, Ph.D., vid Centers for Disease Control and Prevention.

Notera: Denna statistik talar inte om hur många av dessa som var för tidigt födda eller tvillingfödda. Dessutom angavs inte alltid förlossningsmetod och positionering på födelsebeviset. Det är välkänt att uppgifterna i födelseattesterna är felaktiga. Uppgifterna visar till exempel att 199 barn i sätesläge föddes med vakuumhjälp, vilket inte är möjligt vid en förlossning i sätesläge. Den här tabellen ger oss alltså inte en perfekt bild av hur många singleton-bebisar som ligger i sätesläge vid födseln – men den ger oss snarare en ungefärlig uppfattning.

Hur många gravida med barn i sätesläge har en version?

Vi kontaktade CDC för att få de senaste uppgifterna i USA (tabell 2). År 2016 genomgick 11 158 personer en extern cephalisk versionsprocedur, eller cirka 0,3 % av alla personer som födde barn. Som du kan se i tabellen nedan var cirka 6 221 (55,8 %) av versionerna lyckade. Av dessa lyckade versioner fortsatte 4 229 (68,0 %) personer med spontana vaginala förlossningar. Å andra sidan var det 4 937 (44,2 %) misslyckade versioner under 2016, och majoriteten av dessa personer fortsatte med kejsarsnittsförlossningar (4 356 eller 88,2 %).

Tabell 2: Versionens framgång eller misslyckande och förlossningsmetod i USA, 2016

Tabell gjord för www.evidencebasedbirth.com. Preliminära uppgifter för 2016 från personlig korrespondens den 13 september 2017 med Anne Driscoll, Ph.D., vid Centers for Disease Control and Prevention.

Det är möjligt att versionen är ett underutnyttjat förfarande. I en australiensisk studie hade endast 66 % av de gravida någonsin hört talas om version, och de flesta av dem (87 %) hade lärt sig om version från böcker eller familj/vänner – inte från vårdgivare. Endast 39 % av deltagarna sade att de skulle välja en version om de fick ett barn i sätesläge, och 22 % var obeslutsamma. De deltagare som inte ville ha en version sade att de hade oro för effektiviteten och säkerheten för barnet (Raynes-Greenow et al. 2004).

I en annan australiensisk studie 2017 undersöktes över 32 000 personer som hade singleton breech-graviditeter på ≥36 veckor mellan 2002 och 2012 (Bin et al. 2017). Endast 10,5 % av gruppen försökte sig på en version. Så många som 67,2 % försökte inte göra en version trots att de ansågs vara goda kandidater för ingreppet enligt de australiska riktlinjerna för praxis. I praxisriktlinjerna identifierades 22,3 % av gruppen som alltför hög risk för ingreppet. Författarna konstaterar att det inte är klart om den låga andelen versioneringsförsök är relaterad till att vårdgivare inte erbjöd en versionering eller att gravida personer avböjde ingreppet.

I en nederländsk studie uppskattade utredarna att mindre än hälften av de personer i Nederländerna som hade ett barn i sätesbjudning vid terminen hade gjort en versionering. Ungefär 20-30 procent av dem vägrade en version och bestämde sig för ett planerat kejsarsnitt i stället. Det uppskattades att mellan 4 % och 33 % av de gravida inte ges möjlighet till en version av sina vårdgivare (Vlemmix et al. 2010).

Det kan vara så att vårdgivare i USA inte erbjuder versioner lika lätt eftersom sjukförsäkringar (inklusive Medicaid) anser att det är en del av den ordinarie, rutinmässiga förlossningsvården (Personlig korrespondens, Johannson, 2017). Förfarandet är dock allt annat än rutinmässigt. En extern cephalisk version tar tid och resurser i anspråk, särskilt med tanke på det potentiella behovet av mediciner (och i vissa fall en epidural) och behovet av tester före och efter ingreppet samt övervakning av välbefinnande.

Är externa cephaliska versioner effektiva för att minska risken för kejsarsnitt?

Många anser att den amerikanska kejsarsnittsfrekvensen är högre än nödvändigt och att vi bör utforska sätt att få ner den totala frekvensen. Eftersom barn i sätesbjudning nästan alltid föds med kejsarsnitt finns det ett förnyat intresse för att prova versioner för att öka chansen till vaginal förlossning (ACOG, 2016). Dessutom är versioner kostnadseffektiva jämfört med ett planerat kejsarsnitt (Tan et al. 2010).

I en Cochrane-granskning kombinerade Hofmeyr et al. (2015) resultaten från åtta randomiserade, kontrollerade studier med 1 308 deltagare som slumpmässigt tilldelades antingen extern cefalisk version eller ingen behandling. Kvaliteten på studierna var blandad. För att kontrollera studiernas kvalitet tittade forskarna på resultaten både med och utan de studier av sämre kvalitet. När de gjorde det förblev resultaten desamma.

Totalt fann forskarna att försök till extern cefalisk version vid terminen minskade den relativa risken för förlossning i sätesfödsel med 58 % och minskade den relativa risken för kejsarsnitt med 43 %. Det fanns inga skillnader i andra utfall, inklusive Apgar-poäng, neonatal intagning eller spädbarnsdöd. Studierna tittade inte på mödrarnas tillfredsställelse (Hofmeyr et al. 2015).

Det är viktigt att notera att fem av de åtta studierna i denna genomgång ägde rum mellan 1981 och 1991, en tid då vaginala förlossningar i sätesläge var vanligare. Sedan publiceringen av ”Term Breech Trial” år 2000 har vaginala förlossningar i sätesbjudning blivit extremt sällsynta, och de flesta barn i sätesbjudning föds genom planerat kejsarsnitt. Det är därför möjligt att om dessa studier replikerades i dag skulle en extern cefalisk version kunna resultera i en ännu större minskning av risken för kejsarsnitt.

En lyckad extern cefalisk version kan ha viktiga personliga fördelar för en individ genom att hjälpa någon att undvika större bukoperationer, och versionerna kan också ha fördelar på befolkningsnivå genom att sänka den totala kejsarsnittsfrekvensen. Om alla som har ett barn i sätesbjudning och är födda vid terminen försökte göra en version, skulle ungefär hälften av dem lyckas. Av dem med lyckade versioner skulle ungefär tre fjärdedelar så småningom föda vaginalt. Detta innebär att mer än en tredjedel av alla med en graviditet med sätesbjudning skulle kunna undvika kejsarsnitt om alla försökte göra en version. Med tanke på att 3 till 4 % av alla graviditeter i terminen ligger i sätesläge skulle det totala antalet kejsarsnittsoperationer minska med 1 till 2 %. Självklart är inte alla med graviditeter i sätesgraviditet goda kandidater för ingreppet, och en del skulle vägra att göra det, så den verkliga minskningen av antalet kejsarsnitt är kanske inte lika stor. Men det är viktigt att förstå att den verkliga fördelen med att minska antalet kejsarsnitt från graviditeter i sätesläge kommer senare i efterföljande graviditeter, eftersom de flesta av dessa skulle vara upprepade kejsarsnitt.

Vilka risker finns det med en extern cephalisk version?

Sampelstorlekarna från den tidigare nämnda Cochrane-granskningen var för små för att ge en korrekt bild av sällsynta risker med en extern cephalisk version. För att titta på riskerna måste vi titta på systematiska översikter av observationsstudier. 2008 sammanställde Grootscholten et al. resultaten av 84 studier som omfattade 12 955 deltagare. De inkluderade endast studier som rapporterade om komplikationer från försök till versioner på enstaka barn som gjorts efter 36 veckors graviditet. Den genomsnittliga framgångsfrekvensen för att vända ett barn ur sätesläget var 58 %. Den totala komplikationsfrekvensen var 6 %, och frekvensen allvarliga komplikationer (placenta abruption eller dödfödsel) var 0,24 %. Det förekom 12 dödfödda barn av de 12 955 fallen, och två av dessa dödsfall var relaterade till versionen. De övriga dödsfallen var inte relaterade till den externa versionen eller oförklarade. De oförklarade dödfödslarna diagnostiserades 10 till 31 dagar efter versionen. Placenta abruption förekom hos 0,18 % av deltagarna (11 abruptionsfall av 12 955 versioner), och 10 av dessa abruptionsfall resulterade i ett akut kejsarsnitt (Grootscholten et al. 2008).

Andra komplikationer var bl.a. navelsträngsprolaps (0,18 %), tillfälliga onormala fosterhjärtfrekvensmönster (4,7 %), vaginala blödningar (0,34 %) och vattenavgång (0,22 %). Det förekom ett akut kejsarsnitt per 286 versioner. Sammanfattningsvis fann forskarna att extern cefalisk version är säker, men de rekommenderade att en version bör ske i en miljö där ett akut kejsarsnitt kan utföras vid behov.

Är det smärtsamt att få en version?

Den potentiella smärtan eller obehaget från extern cefalisk version kan avskräcka fler personer från att försöka genomföra ingreppet. Flera studier har frågat mödrar om deras upplevelser under och efter ett versionsförsök. Forskare vid ett stort undervisningssjukhus i Nederländerna genomförde en studie av 249 personer som försökte göra en version (Truijens et al. 2014). Före versionsförsöket ägnade forskarna cirka 30 minuter åt att intervjua deltagarna om symtom på depression och rädsla för versionsproceduren. Omedelbart efter förfarandet bedömde en annan forskare (som var blind för den tidigare intervjun) varje deltagares smärtuppfattning.

De fann att den viktigaste faktorn som påverkade smärtuppfattningen var huruvida versionen lyckades vända barnet eller inte. Med andra ord rapporterade personer som hade lyckade versioner betydligt mindre smärta än personer med misslyckade versionsförsök. Det genomsnittliga versionsförsöket varade strax under fyra minuter och varierade från mindre än en minut till 16 minuter. Som väntat rapporterade de personer som genomgick längre förfaranden mer smärta. Den viktiga slutsatsen är dock att förfarandets längd – eller någon annan faktor för den delen – inte helt och hållet förklarade varför personer med misslyckade versionsförsök rapporterade mer smärta. Det verkar som om de negativa känslor som följer på ett nedslående resultat självständigt påverkar hur mycket smärta en person minns. Uppgifter från intervjuerna före versioneringen visade att depression och rädsla också oberoende av varandra påverkar smärtupplevelsen. Detta innebär att personer som har tecken på depression eller förväntar sig att förfarandet ska vara smärtsamt är mer benägna att faktiskt uppleva det som smärtsamt jämfört med personer utan tecken på depression eller rädsla när de går in i förfarandet.

I Australien intervjuade forskare 16 förstagångsmammor och sex erfarna mödrar som hade försökt göra en version, men där versionen inte lyckades vända barnet (Watts et al. 2016). Mödrarna fortsatte med antingen planerade kejsarsnitt (45 %) eller planerade vaginala förlossningar i sätesläge (55 %). När de tillfrågades om hur de kände sig inför versionsförsöket svarade majoriteten att ingreppet var smärtsamt. En del personer rapporterade att smärtan varade ett tag efter att de var hemma. Nästan hälften av de intervjuade (46 %) sade att de inte skulle försöka göra en version vid en framtida graviditet. Det är viktigt att komma ihåg att de intervjuade personerna inte hade lyckade versioner, och som vi såg i studien från Nederländerna kan resultatet av ett versionsförsök i hög grad påverka en persons smärtuppfattning. Författarna drog slutsatsen att försök till version endast bör vara ett av flera alternativ som gravida personer med termisk sträckning kan överväga – andra alternativ inkluderar planerat kejsarsnitt eller vaginal sträckfödsel.

Vissa terapier kan användas för att minska obehaget i samband med ett versionsförsök. I en studie i Spanien jämfördes 300 personer som fick gas (en 50:50-blandning av lustgas och syre) med start tre minuter före ett versionsförsök med 150 personer som inte fick gas i samband med ingreppet (Burgos et al. 3013). Det fanns inga skillnader i komplikationsfrekvens, kejsarsnittsfrekvens eller framgångsfrekvens för version, men personer som fick gas hade 49 % lägre sannolikhet att rapportera allvarlig smärta från ingreppet.

En studie i Kina tilldelade slumpmässigt 72 förstagångsmammor intravenöst (IV) remifentanil och 72 förstagångsmammor en saltlösning i IV (placebo) under ett försök till version (Wang et al. 2017). Remifentanil är en syntetisk opioid som ibland används för att hantera smärta under förlossning. De fann att de som fick remifentanil rapporterade mindre smärta omedelbart efter ingreppet och mer tillfredsställelse när de tillfrågades 10 minuter efter versionen. De fann också en skillnad i hur framgångsrik versionen var mellan grupperna – de personer som fick remifentanil hade en framgångsrik version på 57 % och placebogruppen hade en framgångsrik version på 39 %. Det fanns inga skillnader när det gäller komplikationer. Tidigare studier har också funnit att remifentanil minskar smärtan under versionsförsök, men resultaten är motstridiga när det gäller om det ökar versionens framgångsfrekvens eller inte.

En nyligen genomförd genomgång visade att personer som får epiduralbehandling, spinalbehandling eller en kombination av båda rapporterar mindre smärta och obehag än de som inte får epiduralbehandling (1,2 % jämfört med 9,3 %) (Magro-Malosso et al. 2016). Vissa forskare tror att anledningen till att smärtstillande mediciner har visat sig öka framgångsfrekvensen för version är att smärtstillande mediciner kan hjälpa till att hålla moderns magmuskler avslappnade, vilket kan göra det möjligt för vårdgivaren att lättare rotera barnet (Carvalho & Bateman 2017).

När är det bästa tillfället för att göra en version?

Det finns två grundläggande tidpunkter då du kan välja att göra en version: före terminsstart (34 till 37 veckor) eller vid terminsstart (>37 veckor). I den största randomiserade kontrollerade studien för att jämföra versioner före termin och vid termin fann forskarna att om man gör en version före termin ökar chansen att barnet kommer att ligga med huvudet nedåt vid födseln (59 % jämfört med 51 %). De fann dock också att en tidig version inte minskar risken för kejsarsnitt. Det fanns också belägg för att en version före termin kan öka risken för för tidig födsel (Hutton et al. 2011). I en senare analys av data fann forskarna att lägre gestationsålder var en prediktor för framgång under en version bland personer som hade fött barn tidigare, men att en viktigare prediktor för framgång var om barnet fortfarande svävade ovanför bäckenet (ännu inte hade sjunkit ner i bäckenet) (Hutton m.fl. 2017).

En Cochrane-granskning från 2015 kombinerade fem prövningar för att studera versioner som försökts före termin. Granskningen dominerades av den stora studien av Hutton et al. (2011), så det är inte förvånande att resultaten stämmer överens med resultaten från den studien. Cochrane-granskarna drog slutsatsen att en version som görs mellan 34 och 36 veckor faktiskt resulterar i fler spädbarn som ligger med huvudet nedåt vid födseln jämfört med en version vid en gestationsålder ≥ 37 veckor. Minskningen av antalet fallande kvinnor vid födseln ledde dock inte till en övergripande minskning av antalet kejsarsnitt. Baserat på dessa resultat planeras det första försöket till version vanligtvis vid gestationsålder ≥ 37 veckor (Lim & Lucero 2017). Människor bör diskutera de potentiella fördelarna och riskerna med en tidig version med sina vårdgivare – och väga den större sannolikheten för en lyckad version före 37 veckor mot den sällsynta komplikationen att föda ett prematurt barn.

Är det några tekniker som ökar sannolikheten för en lyckad version?

Forskare har studerat flera tekniker som kan öka chansen att lyckas med en version. Hittills verkar den mest hjälpsamma tekniken vara att använda läkemedel för att förhindra förlossningskontraktioner (även kallat tokolys). I en Cochrane-granskning kombinerade forskarna resultaten från 28 studier med mer än 2 700 deltagare som slumpmässigt tilldelades att få enbart version eller version med ytterligare en teknik, till exempel tokolys eller att få en epiduralbehandling (Cluver et al. 2015). De deltagare som slumpmässigt tilldelades att få tokolyserande läkemedel (läkemedel som förhindrar sammandragningar) under version hade 23 % lägre sannolikhet att sluta med ett eventuellt kejsarsnitt på grund av sätesläge jämfört med dem som inte fick tokolys. Deltagarna som fick tokolys hade också 68 % högre sannolikhet att få barn med huvudet först-positionering i början av förlossningen.

I Cochrane-granskningen hade deltagarna som slumpmässigt tilldelades epidural- eller spinalbehandling (i kombination med tokolys) under versionen 39 % högre sannolikhet att få en lyckad version (Cluver et al. 2015). Det fanns inga skillnader i något av de andra resultaten mellan deltagare med och utan epiduralbehandling, såsom cefalisk presentation i början av förlossningen eller frekvens av kejsarsnitt, men antalet deltagare i studien (279 personer) var kanske inte tillräckligt stort för att hitta en effekt. I en nyare metaanalys sammanfördes nio randomiserade studier (934 personer) för att undersöka effekten av epiduraler och spinaler på utfallet efter version (Magro-Malosso et al. 2016). De fann att de deltagare som fick en epidural, spinal eller en kombination av spinal och epidural hade en högre grad av lyckad version jämfört med de deltagare som fick intravenös analgesi eller ingen behandling (58 % jämfört med 43 %). Epidural-/spinalgruppen hade också en högre andel cefalisk presentation i början av förlossningen (55 % jämfört med 40 %) och en högre andel vaginal förlossning (54 % jämfört med 45 %). Deltagarna i båda grupperna fick också tokolys. Det fanns inga skillnader i komplikationsfrekvensen mellan grupperna. Vissa vårdgivare rekommenderar att man avstår från epiduraler och spinaler vid versionsförsök eftersom det ger ett mycket längre och mer komplicerat förfarande.

En liten studie visade att vibroakustisk stimulering (applicering av ljud på moderns buk) resulterade i lyckade versioner hos 86 % av deltagarna (19 av 22) jämfört med 8 % av deltagarna (en av 12) i placebogruppen som endast fick ljud i sjuksköterskans arm (Johnson & Elliott 1995). Det nuvarande underlaget är för svagt för att dra slutsatser om effektiviteten av denna teknik. Den förtjänar dock ytterligare forskning i större studier eftersom den är billig, icke-invasiv och inte har några kända biverkningar.

Är det några andra faktorer som kan påverka hur framgångsrika versionerna är?

En av våra läkargranskare har enligt sin erfarenhet funnit att det finns tre viktiga faktorer för en lyckad versionsprocedur (Personlig korrespondens, Morris, 2017):

1. En läkare som tror på fördelarna med ingreppet och är skicklig på att utföra det
2. En välinformerad patient som också är motiverad att undvika ett första och därmed efterföljande kejsarsnitt
3. En vilja hos läkaren att avbryta ingreppet om det kräver mer än den normala mängden manipulation eller om barnet inte tolererar ingreppet

Studier har också tittat på faktorer som är specifika för individen och graviditeten och som kan påverka framgångsfrekvensen för versioner. Forskarna som genomförde den randomiserade studien som jämförde tidiga med sena versioner använde data från den studien (och en tidigare pilotstudie) för att studera de faktorer som påverkar framgångsfrekvensen för versioner (Hutton et al. 2017). Av de 1 253 personer som fick en version var 742 förstföderskor och 511 personer som hade fött barn tidigare. Versionen ansågs vara framgångsrik – vilket innebär att barnet omedelbart vände sig om och fortfarande var cefalisk vid förlossningen – hos 33 % av förstagångsmammorna och 61 % av de erfarna mammorna. Totalt sett försökte 11 % av deltagarna mer än en version. Observera att det inte är standardpraxis i USA att försöka en annan version en senare dag efter ett misslyckat versionsförsök (Personlig korrespondens, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) fann att följande faktorer är starkt kopplade till högre versionssuccéer:

• Har fött tidigare barn
• Om barnet inte är engagerat i bäckenet (beskrivs som flytande eller dippande)
• Om vårdgivaren lätt kan känna barnets huvud vid palpation (relaterat till barnets position samt moderns kroppsfett)

Andra faktorer som ökar sannolikheten för att ett versionsskapande lyckas i mindre utsträckning är:

• Om placentan är posterior (på baksidan av livmodern) (Hutton et al. 2017)
• Om moderns BMI är lägre än 32,7 (ett BMI före graviditeten på 30 är den nedre gränsen för fetma som fastställts av Världshälsoorganisationen) (Hutton et al. 2017)
• Om det finns normala nivåer av fostervatten (ett fostervätskeindex >10) (Lim & Lucero 2017)
• Om moderns vatten är intakt (Lim & Lucero 2017)
• Om moderns livmoder är normalt formad (Lim & Lucero 2017)
• Om moderns bukväggsmuskler är avslappnade (Lim & Lucero 2017)
• Non-frank breech presentation (Lim & Lucero 2017)

Ett annat sätt att se på saken är att vissa faktorer gör det mer sannolikt att en version misslyckas. Människor bör ha en ärlig diskussion med sin vårdgivare innan de bestämmer sig för att försöka göra en version. Om någon har en eller flera av dessa faktorer bör de veta att de har en lägre chans att lyckas – inte för att bli avskräckt, utan för att ha realistiska förväntningar på resultatet.

Detta är inte en fullständig lista, men några faktorer som minskar framgångsfrekvensen för en version är (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Första gången man föder
• Barnet har redan sjunkit ner i bäckenet (engagerat)
• Vårdgivaren kan inte lätt känna barnets huvud vid palpation
• Fetma
• Barnet är litet i förhållande till gestationsåldern
• Barnet är litet i förhållande till gestationsåldern
• Placenta är på framsidan, sidan, eller toppen av livmodern
• Mammans fostervattenvolym är högre eller lägre än normalt
• Mammans bukmuskler och/eller livmoder är fasta och spända
• Mammans vatten har redan brutits
• Barnets ryggrad är placerad bakåt
• Frank breech presentation

Hutton et al. (2017) fann också att en gestationsålder på <37 veckor var kopplad till lyckad version hos personer som hade fött barn tidigare. De rekommenderar dock att vårdgivare fokuserar på det enskilda barnets nedkomst snarare än att använda en standardgräns för gestationsålder, så att en version kan planeras innan barnet blir engagerat i bäckenet samtidigt som man gör så mycket som möjligt för att undvika att påverka för tidig födsel.

Är det några anledningar till varför någon inte kan få en version?

I olika riktlinjer anges olika anledningar till varför vissa personer inte bör få en version. När det finns en anledning att inte göra något kallas denna anledning för en ”kontraindikation”. År 2012 gjorde forskare en systematisk genomgång för att fastställa vilka kontraindikationer som bygger på forskningsbevis (Rosman et al. 2012). Det är viktigt att vara tydlig med att om man inte hittar forskningsbevis som stöder en kontraindikation betyder det inte att det finns bevis som visar att faktorn är säker. Det betyder snarare att det saknas bevis – vi kan inte säga att faktorn är kontraindicerad men vi kan inte heller säga att den inte är det.

För de 39 olika kontraindikationer som anges i internationella riktlinjer kunde forskarna bara hitta forskningsbevis för sex av dessa. Med andra ord grundades 33 av de 39 kontraindikationerna enbart på kliniska åsikter. Av de sex kontraindikationer som hade forskningsbevis saknade fem av dessa starka bevis för att de faktiskt var kontraindikationer. Forskningsbevisen stöder inte dessa kontraindikationer för en version: att ha haft ett tidigare kejsarsnitt, fetal tillväxtbegränsning, misstänkt stort barn, låg fostervattenmängd och hög fostervattenmängd.

Författarna drog slutsatsen att det finns goda bevis – baserade på både forskning och fysiologi – för att människor INTE bör få en version om de har en historia av placenta abruptur eller om placenta abruptur misstänks, om det finns en diagnos av allvarlig preeklampsi, eller om det finns tecken på fosterförakt. Om vaginal förlossning anses vara kontraindicerad skulle en version också vara kontraindicerad.

Det är också viktigt att notera att även om det kan finnas få forskningsbevis som stödjer vissa kontraindikationer har många faktorer inte studerats väl, och vissa vårdgivare kan använda sitt expertutlåtande för att rekommendera att avråda från en version under vissa omständigheter. En vårdgivare kan förutse en svår version, en låg sannolikhet för framgång eller kanske att fördelarna inte uppväger riskerna. En vårdgivare kanske till exempel inte vill utföra en version på en person med mycket lite fostervatten eftersom det ökar svårigheten med ingreppet. Andra vårdgivare kanske inte vill utföra en version om barnet har navelsträngen lindad runt halsen. Även om det inte finns någon gedigen forskning om dessa frågor kan vårdgivaren basera sin kliniska åsikt på tidigare erfarenheter eller den mekanism (sätt) genom vilken faktorn kan påverka versionsproceduren – och tycka att det är för svårt eller att riskerna med proceduren är större än fördelarna.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekommenderar följande:

”Eftersom risken för att en negativ händelse ska inträffa till följd av extern cefalisk version är liten och kejsarsnittsfrekvensen är betydligt lägre bland kvinnor som har genomgått en framgångsrik extern cefalisk version, bör alla kvinnor som är nära terminen och har en sätesföda erbjudas ett försök till extern cefalisk version om det inte finns några kontraindikationer.”

Då data ännu inte har fastställt tydliga kontraindikationer rekommenderar de att vårdgivare bör överväga varje patient individuellt som en potentiell kandidat för version. Det medicinska expertutlåtandet är att vårdgivarna bör bedöma sammandragningar och fostrets välbefinnande före och efter försöket till version och att version endast bör försökas i miljöer där kejsarsnitt är omedelbart tillgängliga.”

Kan en person med tidigare kejsarsnitt få en version?

Den australiensiska studien från 2017 av över 32 000 personer med graviditeter i sätesläge visade att ett tidigare kejsarsnitt var den vanligaste orsaken till att personer fick veta att de hade en alltför hög risk för att få försöka få en version (Bin et al. 2017). Som vi har konstaterat finns det dock få forskningsbevis för att ett tidigare kejsarsnitt ska betraktas som en kontraindikation för en version (Rosman et al. 2012). Faktum är att de tillgängliga bevisen tyder på att riskerna med en version och chansen att den kommer att lyckas är likartade mellan personer som har genomgått ett kejsarsnitt och de som inte har gjort det.

Forskare i Spanien rekryterade 70 deltagare med ett tidigare kejsarsnitt som försökte göra en version ≥ 37 veckors graviditet (Burgos et al. 2014). Forskarna jämförde deras resultat med 387 erfarna mammor utan tidigare kejsarsnitt som också försökte göra en version. De fann att det var lika sannolikt att versionen lyckades vända barnet hos mödrar med ett tidigare kejsarsnitt som hos mödrar utan tidigare kejsarsnitt (67 % jämfört med 66 %). Deltagarna med tidigare kejsarsnitt upplevde inga fall av livmoderruptur eller andra komplikationer till följd av versionen. De hade dock en lägre vaginal födelsefrekvens (53 % jämfört med 75 %) jämfört med deltagarna utan tidigare kejsarsnitt.

En israelisk genomgång och retrospektiv studie (som ser tillbaka i tiden) omfattade 42 personer med ett tidigare kejsarsnitt som försökte göra en version (Sela et al. 2009). Versionen vände barnet framgångsrikt för 74 % av deltagarna. Av dem med lyckade versioner fortsatte 84 % att föda vaginalt. Det fanns inga dåliga hälsoutfall för några mödrar eller spädbarn i studien. Forskarna lade sedan till sina uppgifter till uppgifter från andra studier så att de kunde titta på versionsförsök hos 166 personer med ett tidigare kejsarsnitt. I genomsnitt lyckades 76,5 % av versionerna få barnet att vända sig. Författarna till granskningen drog slutsatsen att denna framgångsfrekvens liknar de publicerade framgångsfrekvenserna för version i normalbefolkningen.

Forskare i Kanada granskade 1 425 versionsförsök mellan 1987 och 2001 (Abenhaim et al. 2009). Av dessa försökte 36 (2,5 %) av versionerna göras på personer med tidigare kejsarsnitt. De fann att personer med tidigare kejsarsnitt hade en liknande framgångsfrekvens som personer utan kejsarsnitt (50,0 % jämfört med 51,6 %). Det fanns inga rapporter om dåliga hälsoutfall.

Så långt är forskningen lovande om att personer med en tidigare kejsarsnittsförlossning kan ha nytta av att försöka göra en version. ACOG:s officiella ståndpunkt är att personer som har haft tidigare kejsarsnitt inte är mindre benägna att få en lyckad version, men de bör få råd om att risken för livmoderruptur vid version inte har studerats väl (ACOG, 2017).