Fördelar och risker med daglig användning av aspirin

US Pharm. 2013;38(2):9-15.

Miljoner människor har hört budskapet att daglig aspirinering kan bidra till att förebygga hjärtinfarkt och stroke.1De kanske bestämmer sig för att självmedicinera utan att först rådgöra med en läkareeller annan sjukvårdspersonal. På märkningen av receptfria aspirinprodukter nämns dock inte dessa användningsområden. Vad ligger bakom denna till synes olikhet? Svaret ligger i FDA och dess uppgift att skydda folkhälsan.

FDA:s patientbroschyr

FDA har publicerat en förklarande broschyr med titeln ”Aspirin for Reducing Your Risk of Heart Attack and Stroke” (Aspirin för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke): Även om broschyren är avsedd för patienter kan en noggrann granskning av innehållet vägleda apotekare när de ger råd till patienter om daglig användning av aspirin.

I broschyren förklarar FDA varför FDA avråder från användning av aspirin utan övervakning.2 Myndigheten diskuterar den paradoxala situationen i USA där farmakologiskt aktiva och potentiellt farliga mediciner, som aspirin, finns tillgängliga på alla försäljningsställen som vill sälja dem. FDA betonar sedan att aspirin fortfarande är farligt.

Nästan förklarar FDA tydligt att aspirin har två typer av användningsområden.2 För det första marknadsförs det med fullt FDA-godkännande som smärtstillande/febernedsättande medel vid huvudvärk, smärta, svullnad och/eller feber. De uttömmande anvisningarna på etiketten för dessa godkända användningsområden gör det möjligt för patienterna att använda aspirin på ett säkert och effektivt sätt för dessa indikationer. FDA påpekar dock att användning av aspirin för att förebygga hjärtinfarkt eller ischemisk stroke inte är en indikation för vilken dosering anges på etiketten. Patienter kan därför inte använda aspirin på ett informerat sätt för dessa användningsområden och måste söka ytterligare råd från sjukvårdspersonal innan de köper det.

Vad föreslår FDA?

Den amerikanska läkemedelsmyndighetens broschyr innehåller en intressant vändning. För det första uppmanas den konsument som vill använda aspirin för att förebygga hjärtinfarkt eller stroke att endast använda det enligt anvisningarna på etiketten, som inte talar om hjärtinfarkt eller stroke. FDA:s broschyr innehåller följande språk: FDA skriver följande: ”Eftersom du inte har anvisningarna på etiketten till din hjälp behöver du läkarens, sjuksköterskans eller annan sjukvårdspersonalens medicinska kunskap. ”2 Även om FDA inte ytterligare förtydligade denna ganska vaga formulering tycks den legitimera farmaceutens roll när det gäller att ge råd om icke-märkta användningsområden för aspirin.

Hur beskriver FDA frågan om nytta och risk?

FDA ger konsumenterna en tydlig förklaring av hur förskrivarna måste väga nyttan av ett läkemedel mot dess potentiella risk när de funderar på vilket läkemedel de ska förskriva till en patient. Myndigheten tillämpar sedan detta tillvägagångssätt på aspirin och förklarar att patienter som kan ha nytta av aspirinanvändning är de som har problem med t.ex. hjärt- eller kärlsjukdomar eller patienter med tecken på nedsatt blodflöde i hjärnan. Myndigheten betonar sedan att aspirin är ett läkemedel och att det därför finns en risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner.

Dosering av aspirin

FDA introducerar vissa tvetydigheter i ett avsnitt om att följa anvisningar. I broschyren ges råd: ”När din läkare har bestämt att daglig användning av aspirin är något för dig är en säker användning beroende av att du följer din läkares anvisningar. I detta avsnitt anges tydligt att läkaren är den sjukvårdspersonal som ska ge patienten anvisningar. I ett förklarande underavsnitt säger FDA dock återigen: ”Du kan förlita dig på att din sjukvårdspersonal ger dig korrekt information om dos och anvisningar för användning. ”2

Professionell information om dosering av aspirin

I en slutgiltig regel som publicerades av FDA i Federal Register den 23 oktober 1998 presenterade FDA obligatorisk märkning av aspirin som var skriven för sjukvårdspersonal (inte för allmänheten).3 Märkningen innehåller avsnitt om klinisk farmakologi, farmakokinetik, kliniska studier, djurtoxikologi, indikationer och användning, kontraindikationer, varningar, försiktighetsåtgärder, biverkningar, läkemedelsmissbruk och -beroende, överdosering, dosering och administrering.Apotekare bör ta del av dokumentet för att vara förberedda när patienterna talar om aspirin. Några relevanta avsnitt diskuteras nedan.

Dosering: Patienterna bör ta aspirin med ett fullt glas vatten om de inte är vätskebegränsade. För ischemisk stroke och transitorisk ischemisk attack (TIA) rekommenderar FDA en dosering på 50 till 325 mg en gång dagligen, som fortsätter på obestämd tid. För förebyggande av återkommande MI är dosen 75 till 325 mg en gång dagligen, fortsatt på obestämd tid.3

Försiktighetsåtgärder: Följande försiktighetsåtgärder anges av FDA3:

1) Undvik att rekommendera aspirin till patienter med allvarlig njurinsufficiens (glomerulär filtrationshastighet <10 ml/min).

2) Undvik att rekommendera aspirin till patienter med allvarlig leverinsufficiens.

3) Patienter med natriumhållande tillstånd (t.ex,kongestiv hjärtsvikt, njursvikt) sätts ofta på natriumbegränsad kost och måste undvika högnatriumbuffrade aspirinprodukter.

4) Aspirin kan höja leverenzymer, ureanitrogen i blodet och serumkreatinin. Det kan orsaka hyperkalemi, proteinuri och förlängd blödningstid.

Läkemedelsinteraktioner: Aspirin kan minska effekten av angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare), diuretika, betablockerare och uricosurika (probenecid och sulfinpyrazon); öka toxiciteten av acetazolamid och metotrexat; förlänga protrombintiden och blödningstiden hos patienter som tar warfarin; öka den antikoagulerande aktiviteten hos heparin, sänka blodnivåerna av fenytoin, höja serumnivåerna av valproinsyra och öka effekten av orala hypo-glykemiska läkemedel till den grad att patienten kan drabbas av hypoglykemi. Om aspirin ges samtidigt med andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan aspirin öka blödningen eller minska njurfunktionen.3

Kontraindikationer: Aspirin är kontraindicerat hos patienter med känd allergi mot NSAID och hos patienter med astma, rinit och näspolyper. Det kan orsakaanafylaxi, larynxödem, svår urtikaria, angioödem eller bronkospasm (astma). Alla salicylatprodukter har också den traditionella varningen för Reyes syndrom för att förhindra användning hos barn eller tonåringar som har någon virusinfektion, med eller utan feber.3

Graviditet och amning: Apotekare bör inte rekommendera användning av aspirin till patienter som är gravida eller ammar. Aspirin kan orsaka förändringar i moderns och neonatalshomeostas, minskad födelsevikt och ökad risk för perinatalmortalitet. Vid användning under de tre sista veckorna av graviditeten kan det leda till stängning av ductus arteriosus. Om det tas under veckan före förlossningen kan det leda till överdriven blodförlust under förlossningen.Aspirininducerad prostaglandinhämning kan också förlänga dräktigheten och förlossningen. När aspirin går över i bröstmjölk kan det orsaka blödning, utslag och trombocytavvikelser hos spädbarnet.3

Varningar/biverkningar: Aspirin kan orsaka magsmärta, halsbränna, illamående, kräkningar, ulceration, perforation och grov gastrointestinal (GI) blödning. Dyspepsi är vanligt, men apotekare bör uppmana patienterna att omedelbart anmäla förekomst av ulceration eller blödning. Patienter med en historia av aktiv magsårssjukdom bör undvika aspirin. Aspirin kan också orsakahypoglykemi (eller hyperglykemi) hos barn.3

Överdosering: Patienter kan administrera en oavsiktlig eller avsiktlig akut överdosering eller uppleva kronisk förgiftning med aspirin. Tidiga tecken är bland annat tinnitus. Om patienten har en befintlig högfrekvent hörselnedsättning kan tinnitus dock inte vara märkbar och kan inte användas som en tillförlitlig indikation på salicylism. Om patienten klagar på tinnitus bör apotekaren rekommendera att man slutar med aspirin.3

Aspirin och den åldrande hjärnan

I oktober 2012 offentliggjorde National Institutes of Health (NIH) ett överraskande nytt fynd om aspirin.4Försökare gav aspirin i doser på 75 till 160 mg dagligen till cirka 700 svenska kvinnor i åldrarna 70 till 92 år. Majoriteten av försökspersonerna hade en befintlig hjärtsjukdom, vilket ökade risken för hjärtattack eller stroke. Totalt 66 personer fullföljde den femåriga studien. I slutet av studieperioden genomförde forskarna tester av minne och verbal förmåga samt andra tester av den mentala förmågan.Även om många försökspersoner uppvisade en naturlig åldersrelaterad nedgång i testresultaten, hade de som tog aspirin i fem år eller till och med under en kortare tid mindre mental förlust än de som aldrig tog aspirin och klarade sig också bättre än de som tog andra NSAID-preparat. Försökspersoner som fullföljde hela den femåriga behandlingen tenderade också att uppvisa en faktisk förbättring av sina resultat från utgångsvärdet. Resultaten föranledde en läkare som citeras av NIH att säga: ”Jag har rekommenderat 81 mg babyaspirin för mina patienter med vaskulära riskfaktorer som antingen löper risk att utveckla kognitiv försämring eller som för närvarande lider av lindrig kognitiv försämring eller mild till måttlig Alzheimers sjukdom.”4

Aspirin och återkommande blodproppar

I november 2012 offentliggjorde NIH resultaten av ytterligare en aspirinstudie, den här om venös tromboembolism (VTE).5Syftet var att utforska aspirins användbarhet för att förhindra ytterligare dödliga blodproppar i ben och lungor efter att patienterna avvänts från warfarin. Försökspersonerna var över 800 patienter med en historia av VTE av osäker orsak, varav hälften fick lågdosaspirin (100 mg/dag) och hälften fick placebo. Det fanns en trend som visade att aspirin var användbart för att förhindra återkommande VTE, men den var inte statistiskt signifikant. Forskarna tog sedan det ovanliga steget att kombinera resultaten av sin studie med en tidigare studie från 2012. Efter att ha undersökt resultatet av de kombinerade studierna visade sig aspirin ge en 30-procentig minskning av risken för återkommande VTE. NIH citerade en kardiolog, som konstaterade att ”studien var tillräckligt positiv för att läkare bör överväga att lägga till aspirin när de slutar med warfarin hos patienter som är rimliga kandidater för långvarig aspirinering.”

Patientinformation

Är Aspirin verkligen ett läkemedel?

Människor tror ofta att receptfria läkemedel, örter, kosttillskott och homeopatika är mycket säkrare än receptbelagda läkemedel, eftersom de kan köpas i vilken butik som helst. Även om OTC-läkemedel är lättare att få tag på finns det fortfarande faror med dem, och vissa patienter bör inte ta dem alls. Detta är den stora utmaningen med receptfria produkter. Även om märkningen innehåller en hel del viktig information om användningen, läser de allra flesta människor aldrig märkningen överhuvudtaget. Därför bör du alltid köpa dessa produkter av en apotekare som kan ge dig råd om hur de ska användas. Aspirin, i synnerhet, är ett potent och kraftfullt läkemedel, och det får endast tas under läkares överinseende.

Tala med din läkare först

Det kan vara farligt att påbörja aspirinbehandling utan att först kontrollera med din läkare. Etiketterna på aspirinprodukter i USA kommer inte att ha anvisningar som gör det möjligt för dig att på ett säkert sätt ta aspirin för att förebygga hjärtinfarkt eller stroke. Det är bäst att få fullständiga bruksanvisningar från din läkare.

Aspirin kan dessutom interagera med andra mediciner som du tar och orsaka allvarliga medicinska problem. När du talar med din läkare om framtida användning av aspirin, ta med en fullständig lista över alla mediciner du tar för närvarande. Detta inkluderar receptbelagda och icke-receptbelagda läkemedel samt växtbaserade produkter och kosttillskott. Du bör också lämna följande:

1) En medicinsk historia (t.ex, astma, atopisk dermatit) för dig och dina familjemedlemmar

2) Om du har fått diagnosen hjärt- eller cirkulationssjukdom

3) Eventuella allergier eller överkänsligheter, särskilt mot aspirin eller andra smärtstillande medel

4) Biverkningar som du tidigare har upplevt av att ta aspirin eller andra smärtstillande medel

5) Ditt dagliga alkoholintag.

Andra försiktighetsåtgärder vid användning av aspirin

Du bör vara medveten om andra varningar på etiketten för aspirin. Till exempel kan barn och tonåringar som tar aspirin mot vattkoppor eller flum utveckla Reyes syndrom, vilket kan vara en dödlig sjukdom. Vidare kan de som dricker tre eller fler alkoholhaltiga drycker dagligen drabbas av allvarliga magproblem om de tar aspirin. Patienter med magproblem (t.ex. halsbränna, magbesvär, magsmärta) som inte försvinner eller kommer och går bör inte använda aspirin utan att tala med en läkare. Detsamma gäller för patienter med blödningsproblem, magsår och astma.

Om du är gravid eller ammar är det viktigt att tala med din läkare innan du använder aspirin, eftersom det kan vara farligt.Om du tar aspirin under de tre sista månaderna av graviditeten kan det orsaka allvarliga problem för fostret. Att ta aspirin strax före förlossningen kan orsaka blödningsproblem för mor och barn. Om du ammar ska du inte ta aspirin, eftersom det kan orsaka problem för barnet om läkemedlet hamnar i bröstmjölken.

Håll dig till din apotekare om du har frågor.

1. Be WS. Terapeutik av receptfria produkter. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Aspirin for reducing your risk of heart attack andstroke: know the facts. FDA.www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/UnderstandingOver-the-CounterMedicines/SafeDailyUseofAspirin/ucm291433.htm.Accessed 29 december 2012.
3. Interna smärtstillande, febernedsättande och antirheumatiska läkemedelsprodukter för receptfritt bruk hos människor; slutlig regel för yrkesmässig märkning av aspirin, buffrat aspirin och aspirin i kombination med läkemedelsprodukter med antrasyra. Fed Regist. 1998;63:56802-56817.
4. Daglig aspirin kan stärka den åldrande hjärnan, visar en studie. MedlinePlus. 26 oktober 2012. www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_130710.html. Tillgänglig 29 december 2012.
5. Dagligt aspirin kan hjälpa dem som löper risk för återkommande blodproppar. MedlinePlus. November 5, 2012. www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_131006.html. Accessed December 29, 2012.
6. Information för hälso- och sjukvårdspersonal: samtidig användning av ibuprofen och aspirin. FDA.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm125222.htm.Accessed 29 december 2012.