Fotokeratit

Photokeratit, eller ultraviolett keratit, är en smärtsam ögonsjukdom som kan utvecklas efter oskyddad exponering för ultravioletta (UV) strålar. Ultravioletta strålar, från en mängd olika källor inklusive svetsbågar (arc eye, svetsarens öga) , reflektioner från snö (snöblindhet) och bakteriedödande UV-lampor kan skada hornhinnans epitelceller och få dem att slås av efter flera timmar. Detta liknar en ”solbränna” i ögat. Detta gör att underliggande hornhinnanervar utsätts och skadas, vilket orsakar symtom som intensiv smärta, fotofobi och en känsla av främmande kropp.

ICD 10-koder

• H16.131 höger öga
• H16.132 vänster öga
• H16.133 bilateral
• H16.139 ospecificerat öga

Patofysiologi

Hinnan är genomskinlig och släpper igenom ljus i det synliga spektrumet (400 nm till 700 nm), men absorberar ljus i det ultravioletta spektrumet (10 nm till 400 nm). Många djurstudier har visat att hornhinnans epitel absorberar nästan 100 % av UV-ljuset under 290 nm (UV-C-området). Epitelets UV-absorption har potentiellt en skyddande funktion för det underliggande stroma och endotelet, men orsakar i processen skador och apoptos som resulterar i en fördröjd avskalning av epitelet.

Signifikant UV-exponering med längre spektrum har visat sig orsaka skador på strom och endotel i djurmodeller .

Anledningen till att fotokeratit är smärtsamt är att epitelet företrädesvis skadas och avskalas, vilket gör att det underliggande subepiteliala nervplexuset exponeras.

Etiologi och riskfaktorer

Ark-svetsning och ljusreflektioner från snö (särskilt på hög höjd) förblir de mest klassiska exemplen på exponeringar för fotokeratit, men många andra källor finns och har rapporterats. Nedan följer en lista över potentiella källor till UV-exponering vid fotokeratit

• Bågsvetsning
• Snöreflexer
• Annan rekreationsexponering för solel
• Solelampor
• Solarium
• Germicidala eller laboratorie-UV-lampor
• Skadade metallhalogenidlampor (kan finnas i gymnastiksalar) .
• Halogenlampor som sprängts

Exponering för UV-strålning på hög höjd, t.ex. vid bergsklättring i snötäckt terräng, kan vara särskilt intensiv och resultera i fotokeratit, allmänt känd som snöblindhet. Detta beror på en kombination av flera faktorer. På högre höjd är atmosfären tunnare och UV-strålarna sprids mindre. Snöterräng har också en ökad albedo eller reflektion av strålning. Nyfallen snö kan ha en reflektionsgrad eller albedo på upp till 0,9 eller 90 % reflektion .

Tillstånd och symtom

En fördröjd presentation efter exponering är absolut karakteristisk för fotokeratit. Någonstans mellan 30 minuter och 12 timmar efter en exponering för en källa kommer patienterna vanligtvis att presentera sig med bilateral ögonsmärta, fotofobi, nedsatt syn, tårar och kommer ofta att ha ansikts- eller ögonlockserytem som också är relaterat till UV-exponeringen.

Fysisk undersökning

Fysisk undersökning bör avslöja bilateral ögonpåverkan. Om den är unilateral kan man misstänka en korneal eller tarsal främmande kropp eller andra orsaker till unilateral ögonirritation och rodnad.

Typiskt sett kommer undersökningen att avslöja bulbar konjunktival injektion och kemos, med relativt skonsam palpebral konjunktiva eftersom UV-exponering till dessa områden bör blockeras av ögonlocken. Epifora (tårar), ögonlockskemos och ytliga brännskador i ansiktet kan också förekomma. Synskärpan kan vara normal till måttligt nedsatt, och det kan vara svårt att bedöma synskärpan utan instillation av ett lokalt bedövningsmedel.

Punkterad keratopati som ses vid fluorosceinfärgning. Detta upptagningsmönster kan ses vid fotokeratit. Foto med tillstånd av Kwon et al, 2016, licensierat under creative commons-licensen . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Instillation av fluorosceinfärgämne avslöjar punktformig epitelfärgning av hornhinnan, som vid svår exponering kan vara koalescent. Dessa färgningsområden representerar det hornhinneepitel som har skadats och avskalats.

Differentialdiagnos

Det är viktigt att beakta andra tillstånd som kan orsaka bilateral ögonrodnad, irritation och fotofobi:

• Viral konjunktivit – kan vara bilateral och orsaka liknande fynd, men typiskt sett drabbas det ena ögat först, och den konjunktivala injektionen och kemosen skulle vara framträdande även i den palpebrala konjunktiva. Vid fotokeratit kan man förvänta sig en samtidig bilateral debut och att palpebral konjunktiva är relativt skonad.

• Kontaktlinsöverdrag – skulle förvänta sig kontaktlinshistorik
• Torra ögon – skulle se minskad tårsjö, minskad tårbrytningstid, avsaknad av UV-exponeringshistorik
• Toxicitet för aktuella läkemedel – överväg överkänslighet eller toxicitet för droppar som brimonidin, neomycin, tobramycin, alla aktuella mediciner med konserveringsmedel
• Kemisk exponering – rengöringsspray, ugnsrengöringsmedel, andra kemikalier kan orsaka liknande symtom och fynd som fotokeratit
• Främmande kropp i övre ögonlocket – vanligen unilateral, med vertikala linjära skrubbsår klassiskt

Bearbetning

Bearbetningen av fotokeratit är stödjande och liknar behandlingen av en korneal skrubbsår. Hornhinnans epitel bör läka inom 24-72 timmar, och stödjande åtgärder som salva, konstgjorda tårar och orala smärtstillande medel kan användas för att behandla symtomen tills hornhinnan är återepiteliserad.

Topiska antibiotiska salvor som erytromycin-salva kan ge förbättrad komfort och kan också också förhindra en bakteriell superinfektion. Vi rekommenderar dosering av erytromycin-salva 4 gånger om dagen i 2-3 dagar.

Användningen av topiska NSAID-droppar som ketorolak eller diklofenak för smärtlindring är fortfarande kontroversiell. En systematisk Cochrane-granskning från 2017 kunde inte visa någon tydlig fördel med topisk NSAID-användning vid traumatiska hornhinneslitage, och dessa droppar är inte lika kostnadseffektiva som orala analgetika . Vi rekommenderar därför inte rutinmässig användning av topiska NSAID-droger i de flesta fall av fotokeratit.

Att täcka ögat har visat sig inte vara effektivt vid behandling av hornhinneslitage och kan fördröja hornhinnans läkning och rekommenderas därför inte

Användning av cykloplegika/mydriatika som cyklopentolat eller homatropin har inte visat sig ha någon effekt vid hornhinneslitage och rekommenderas generellt sett inte .

Det rekommenderas att om patienten är kontaktlinsbärare, att han/hon håller sig borta från kontaktlinser tills hornhinnan är läkt.

Följning

Följning bör ordnas med en ögonläkare inom en till två dagar eller första diagnosen för att säkerställa att tecken och symtom försvinner. Eventuell ny eller förvärrad smärta bör omgående omvärderas.

Det har inte gjorts några långtidsuppföljningsstudier av fotokeratit, men det är känt att långvarig eller ökad UV-exponering under hela livet kan leda till andra patologier, t.ex. pterygium, erytem, malignt melanom och icke-melanotisk hudcancer.

Förebyggande

Photokeratit är en sjukdom som kan förebyggas med rätt UV-skydd.

Patienter som på fritiden utsätts för UV-exponering bör bära ordentligt passande solglasögon som uppfyller American National Standards Institute (ANSI) solglasögonkrav och har lämpliga UV-blockerande egenskaper .

Patienter som utsätts för UV-strålning i arbetet, t.ex. svetsare, bör följa de standardskydd som anges i ANSI:s standarder för ögon- och ansiktsskydd och för yrkes- och utbildningsrelaterade personliga ögon- och ansiktsskydd. Särskilt för svetsare är det nödvändigt att ha ett helt ansiktsskydd med justerbara skuggnivåer för att få ett tillräckligt skydd.

Inuiternas snöglasögon tillverkade av karibogren. Krediterad till Wikipedia och licensierad via Creative Commons https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Inuiter från Artic-regionen har klassiskt tillverkat snöglasögon med tunna slitsar i dem, av material som karibouhorn eller drivved, för att hjälpa till att minska mängden UV-exponering och förhindra snöblindhet.

1. Podskochy, A. (2004). Kornealepitelets skyddande roll mot skador orsakade av ultraviolett strålning. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Kornealskador vid fotokeratit – varför är det så smärtsamt. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Fotokeratit kopplad till metallhalogenlampor i två gymnastiksalar-Philadelphia, Pennsylvania, 2011 och 2013. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogenlampsburstfotokeratit: en massincidens. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Ökning av biologiskt effektiv ultraviolett strålning med höjden. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., … & Lang, E. (2017). Topiska icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel för analgesi vid traumatiska hornhinneskador. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? En metaanalys. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Läkning av hornhinneslitage. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, et al. Är homatropin 5 % effektivt för att minska smärta i samband med hornhinneslitage jämfört med placebo? En randomiserad kontrollerad studie. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Mydriatika vid hornhinneslitage. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Yrkesmässig exponering för ultraviolett strålning: en hälsoriskbedömning. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI.Ophthalmics – Krav på receptfria solglasögon och modeglasögon. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Tillgänglig den 2 december 2019