Hantering av irriterad tarm

Hantering

Effektiv terapeutisk relation

En stark relation mellan läkare och patient är av största vikt för en effektiv behandlingsstrategi för IBS. En god relation mellan läkare och patient har också visat sig minska antalet upprepade besök på kontoret.16 Patienten kan behöva lugnas upprepade gånger om den positiva diagnosen, och specifika patientens farhågor och rädslor måste tas upp. Patienten måste tryggt få veta att det inte finns någon allvarlig sjukdom och att det inte finns någon ökad risk för komplikationer (t.ex. cancer) till följd av IBS. I en tidigare artikel17 i American Family Physician beskrivs specifika punkter i utvecklingen av en effektiv terapeutisk relation med patienter som har IBS.

Dietära REKOMMENDATIONER

Och även om inga specifika kostråd har visat sig vara effektiva i prövningar, förespråkar många författare att patienterna ska begränsa alkohol-, koffein-, sorbitol- och fettintaget.6 Laktos bör uteslutas endast hos dem med bevisad laktasbrist. Om en patient anser att ett visst kostämne förvärrar symtomen är det motiverat att testa att eliminera det ämnet. I allmänhet finns det dock inget samband mellan IBS och matintolerans.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala och medarbetare18 publicerade nyligen en systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) av läkemedelsbehandling för IBS, där 28 högkvalitativa prövningar som rapporterade utfall av global förbättring eller IBS-specifik symtomförbättring identifierades. Försök som använde fyllnadsmedel (olika fiberprodukter), avslappningsmedel för glatt muskulatur (t.ex. cimetropium ), prokinetiska medel (t.ex. cisaprid ), loperamid (Imodium) och psykotropa medel (t.ex. amitriptylin ) ingick. Utifrån denna analys drog författarna slutsatsen att avslappnande medel för glatt muskulatur är fördelaktiga för buksmärtor vid IBS. Ingen av de avslappnande medel mot glattmuskulatur som användes i de högkvalitativa prövningarna är dock godkända av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för användning i USA.

Och även om fibrer främst är användbara för förstoppning vid IBS kan de också minska smärtan vid IBS genom att minska det intrakoloniska trycket, även om denna effekt inte har visats i högkvalitativa patientinriktade prövningar.19 Effekten av kostfiberbehandling kan vara svår att bedöma eftersom placebosvaret i IBS-studier har varit så högt som 71 procent.20 Fiber bör påbörjas gradvis i låga doser för att undvika uppblåsthet.

Om kostråd och fibertillskott inte lindrar buksmärtorna på ett adekvat sätt, kan man pröva ett kortvarigt försök med ett kramplösande medel, t.ex. dicyklomin (Bentyl)18 eller hyoscyamin (Levsin)18. Om det är effektivt kan man sedan använda det vid behov. Kronisk användning av ett sådant läkemedel kan minska dess effekt.19 Narkotika bör undvikas.

Psykofarmaka kan också gynna patienter med IBS som har buksmärtor. Sju prövningar av psykotropa medel ingick i Jail-walas systematiska genomgång.18 Alla sju prövningar visade att dessa medel var effektiva, men endast en av dessa prövningar ansågs vara av hög kvalitet. Denna prövning, som endast omfattade 14 patienter, visade att det tricykliska antidepressiva medlet amitriptylin gav en global förbättring hos patienter med IBS.21 Användningen av sådana tricykliska antidepressiva medel för smärtlindring vid IBS kan vara effektiv, men deras antikolinerga biverkningar kan vara besvärliga. De selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) har inte visat sig vara effektiva medel för IBS.15

Tegaserod (Zelnorm), en 5-HT4-agonist (av klassen aminoguanidindoler) som har viscerala antinociceptiva effekter, är ett nyare medel som kan visa sig vara användbart vid smärtdominant IBS. Det har godkänts av FDA för korttidsbehandling av kvinnor med IBS.15,22 Smärta vid IBS kan också förmedlas av opioidreceptorer som mu, kappa och delta. Flera läkemedel som verkar på dessa receptorer är under utredning.

Psykologiska behandlingar kan också vara till nytta vid hanteringen av IBS, särskilt hos dem som har associerade psykiatriska diagnoser eller svårigheter att hantera situationen.23 Psykologiska behandlingar omfattar kognitiv beteendeterapi (t.ex. stresshantering), dynamisk psykoterapi och hypnos. I en systematisk genomgång24 av psykologiska behandlingar för IBS hittades åtta studier där psykologisk behandling var överlägsen kontrollterapi. Samma genomgång24 fann dock också fem studier som inte visade någon skillnad. I några av de kliniska prövningarna24 av psykologiska behandlingar vid IBS skedde psykologisk förbättring utan att GI-symtomen förbättrades.24

En nyligen genomförd studie som jämförde tillägg av multikomponentbeteendeterapi med enbart medicinsk behandling visade att kombinationen var signifikant bättre på att minska IBS-symtomen baserat på uppgifter som registrerades i dagliga symtomdagböcker.25 Kombinationsgruppen hade också ett förbättrat allmänt välbefinnande. En partiell beskrivning av komponenterna i den multikomponentbeteendeterapeutiska behandlingen finns i tabell 5.25 Även om dessa komponenter eller en metod för att införliva dem kanske inte är helt tillgängliga för primärvårdsdoktorn kan de använda teknikerna hjälpa patienten att hantera denna sjukdom.

DIARRHEA-PREDOMINANT IBS

För diarré-präredominerande IBS kan 2-4 mg loperamid upp till fyra gånger dagligen vara effektivt.18 Loperamid saktar ner tarmtransiteringen, ökar tarmvattentransporten och ökar den vilande analsfinktertonen. Dessa effekter minskar diarréen och den känsla av trängsel och avföring som åtföljer den. Loperamid är att föredra framför andra opioidmedel eftersom det inte passerar blod-hjärnbarriären. Det kan användas vid behov eller profylaktiskt vid tillfällen av ökad stress som kan framkalla symtom (t.ex. när man gör ett prov, talar offentligt, deltar i en social funktion, tränar).

I vissa patienter med svår diarré kan gallsyror leda till minskat återupptag av vatten från tjocktarmen.15 Som sådan kan gallsyrasekvestranten kolestyramin (Questran) vara ett användbart andrahandsmedel för diarrédominerande IBS.26 Hos patienter där en föregående eller kvardröjande infektion tros vara delvis ansvarig för diarrédominerande symtom kan en empirisk antibiotikakur eller en behandling mot giktorn vara motiverad.27 En kort antibiotikakur kan vara motiverad hos patienter med refraktär diarré även i avsaknad av en föregående infektion eftersom utrotning av bakteriell överväxt kan minska diarrén.15,28

Alosetron (Lotronex), en 5-HT3-antagonist, har visat sig förbättra smärta och livskvalitet vid diarrédominerande IBS hos kvinnliga patienter.29,30 Detta medel drogs tillbaka från marknaden i november 2000 på grund av allvarliga händelser efter marknadsföringen, bland annat allvarlig förstoppning, ischemisk kolit och dödsfall. Nyligen godkände FDA återinförandet av alos-etron för kvinnliga patienter med diarré-predominant IBS där konventionella behandlingar har misslyckats. Användningen sker under begränsade villkor som inkluderar ifyllandet av ett undertecknat patient-läkaravtal och förskrivning endast av läkare som är inskrivna i förskrivningsprogrammet för Lotronex. Mer information finns på FDA:s webbplats www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) är en annan 5-HT3-antagonist som för närvarande främst används för behandling av svårt illamående och kräkningar. Den har också studerats för användning vid IBS, särskilt vid diarrédominerande IBS. I en liten dubbelblind, placebokontrollerad studie,31 hade patienter med IBS fastare avföring och minskade rektala smärttrösklar.

KONSTIPATION-PREDOMINANT IBS

För förstoppning rekommenderas ofta fibertillskott. I doser på 12 till 30 g per dag har fiberprodukter visat sig påskynda kolonens transittid och bidra till att lindra förstoppning.32 Fermenteringen av fibrer av tarmbakterier kommer att producera tarmgaser som kan leda till distension. Fiber bör inledas med en låg dos och titreras gradvis för att undvika att förvärra smärta eller kramper vid IBS.

Användningen av det prokinetiska medlet cisaprid fick inget stöd i en nyligen genomförd systematisk litteraturgenomgång.18 Andra alternativ för förstoppningsdominerande IBS är osmotiska laxermedel som laktulos, magnesia mjölk eller polyetylenglykol lösning. Nyare medel håller på att studeras. Loxiglumid (som ännu inte marknadsför ett varumärke), en cholecys-tokinin-A-receptorantagonist som har studerats för användning vid akut pankreatit, kan vara ett användbart medel mot förstoppning på grund av dess effekt att påskynda kolontransiten.22 Tega-serod påskyndar förutom sina antinociceptiva effekter även tarmtransiten och verkar lovande för behandling av förstoppningsdominerande IBS.15

.