Behandling
De flesta av de publicerade studierna som behandlar behandling av OH har utförts på remisscentra där många av personerna har störningar i det autonoma systemet. Dessa rekommendationer är kanske inte alltid de mest användbara hos äldre eller medicinskt komplexa patienter med multifaktoriell OH. Ett stegvis tillvägagångssätt för behandling av patienter med OH diskuteras nedan och beskrivs i ruta 2. Det är viktigt att komma ihåg att det för närvarande inte finns några studier som dokumenterar nyttan av behandling av OH annat än studier som handlar om patienter som har synkope. I den framgångsrika multifaktoriella interventionsstudien om fallolyckor av Tinetti m.fl. var dock en del av interventionen att identifiera och behandla OH.
Allmänna principer för behandling
Då det för närvarande inte finns några riktlinjer för bedömning och behandling av OH bör klinikern överväga balansen mellan de potentiella fördelarna och nackdelarna med att ändra patientens läkemedels-, kost- eller aktivitetsschema med hänsyn till svårighetsgraden och symtomatologin hos deras OH. Det finns inga aktuella uppgifter om fördelarna med identifiering och behandling av OH eller asymtomatisk OH. Målet är att gynna patienten och förbättra dennes funktion, oberoende och välbefinnande samt att förebygga framtida komplikationer under akut sjukdom eller om hypotensiva stressfaktorer (t.ex. medicinering) uppstår. Eftersom OH ofta är relaterad till flera och heterogena orsaker behöver varje patient en individualiserad behandlingsplan som omvärderas och ändras regelbundet för att fastställa den aktuella regimens framgång och biverkningar.
Fas I De första stegen i hanteringen är att ta itu med akuta medicinska problem, utvärdera medicineringen, öka vätske-, salt- och näringsintaget, öka aktiviteten/tiden utanför sängen och ge patientutbildning. Akuta medicinska problem som uttorkning, blodförlust, infektion, hypokalemi och hypofosfatemi ska åtgärdas och hanteras på lämpligt sätt. Medicineringen måste ses över för att se om den kan minskas, ändras eller avslutas. Vissa läkemedel som har OH som biverkning är viktiga för att optimera patientens funktion (t.ex. för parkinsonism) och dessa läkemedel behöver inte nödvändigtvis ändras. Ett prostataselektivt α-adrenergt blockerande medel kan dock bytas ut mot ett icke-selektivt medel eller en 5α-reduktashämmare kan användas. Ett tricykliskt antidepressivt medel kan ersättas med ett nyare medel. Dosen furosemid kan minskas. Trazodon för sömn kan minskas eller avbrytas. I de fall då det kan vara osäkert eller oklokt att avbryta det/de felande läkemedlet/medlen kan behandlingsstrategier från fas II eller III behöva sättas in. Patienter med hypertoni och OH bör få sin hypertoni noggrant behandlad med hjälp av läkemedel med låg risk för att förvärra OH. Dessa läkemedel omfattar β-adrenerga antagonister, kalciumkanalantagonister, angiotensinkonverterande enzymhämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Antihypertensiva läkemedel som har större sannolikhet att orsaka OH inkluderar diuretika, centrala sympolytiska medel och perifera α-adrenerga antagonister. Det verkar som om en sänkning av blodtrycket till det normala intervallet kan förbättra OH och postprandial hypotension. tabell 1 visar läkemedelsrekommendationer för patienter med hypertoni och OH.
Dietinterventioner inkluderar ökat vätske- och saltintag. En 24-timmars urinsamling kan hjälpa till att dokumentera baslinjen och följa förändringar i salt- och vätskeintag. Den förväntade urinvolymen bör vara minst 1,5 l. En patient som uppger att han eller hon följer en kost med hög salthalt bör lätt ha en 24-timmars Na på >170 mEq. På samma sätt bör en patient som uppger att han eller hon dricker åtta stora (12 oz eller 350 ml) glas vatten/annan vätska per dag (~3 l) lätt ha en urinvolym på minst 2 l. Många äldre personer följer en kost med låg salthalt, även i avsaknad av en historia av hypertoni. Att salta maten med ett paket salt (ca 500 mg eller 8,5 mEq) vid varje måltid kan förbättra det stående blodtrycket hos dessa patienter. Det kan vara svårt för patienter med artrit eller dålig syn att öppna saltpaket, och man kan använda saltstrutar, men då är det svårare att kvantifiera saltintaget. Det finns vanligtvis många livsmedel som patienten tycker om som kan användas för att komplettera Na-intaget, t.ex. V8-juice, chips, catsup, sojasås och soppor på burk. I tabell 2 anges natriuminnehållet i vanliga livsmedel.
Patienter som är sängliggande kommer att fortsätta att ha OH trots andra behandlingsåtgärder. Tid utanför sängen – åtminstone sittande – är att föredra. Motion och rekonditionering är också viktigt. Isometrisk spänning av händer, armar, ben, skinkor och bukmuskler före och under stående minskar blodsamlingen och kan förbättra BP-toleransen. Detta diskuteras mer ingående under fas II.
Utbildning av både patienten och familjen/vårdnadshavarna är viktig så att de förstår orsaken till och hanteringen av symtomen. Patienterna bör veta att de kanske inte alltid har symtom eller att deras symtom kan vara atypiska. De måste förstå att fortsatt stående under symtomen innebär att de löper stor risk för ett skadligt fall eller synkope. I stället för att fortsätta att stå bör de försöka sätta sig ner, huka sig eller gå ner på alla fyra omedelbart. De bör få instruktioner om hur de ska ta hem blodtryck och kontrollera dem regelbundet i olika positioner, t.ex. liggande, sittande och stående. Patienterna bör uppmanas att resa sig långsamt från liggande läge och att utföra isometriska övningar av ben-, buk-, skink- och övre extremitetsmusklerna när de går från liggande till sittande och sedan från sittande till stående. Det bör finnas ett urinoar eller en toalettstol vid sängen så att patienterna inte behöver resa sig upp och gå till toaletten på natten. En koffeinhaltig dryck före måltiderna eller ett glas rumstempererat vatten före stående kan också förbättra symtomen. Slutligen bör de veta att de ska ta extra salt och vätska vid volymstress, t.ex. vid extrem värme, febril sjukdom och episoder av gastroenterit.
Fas II För patienter som inte reagerar på enkla åtgärder eller som har extrem/symptomatisk OH med tillhörande fall eller synkope, bör ytterligare behandlingar användas ( ruta 2 ). Head-up tilt på natten rekommenderas av de flesta författare. Detta kan åstadkommas med hjälp av böcker eller träklossar som placeras under benen vid sänghuvudet. Sängen bör höjas långsamt i små steg till tolerans. Nya uppgifter tyder på att sänggaveln kan behöva höjas mer än 15 cm för att ha någon effekt. Salttabletter är användbara för patienter med dåligt intag genom munnen. En tablett med 1 g natriumklorid (NaCl) motsvarar 17 mEq Na. Doseringen börjar vanligen med 1 g två gånger om dagen och kan ökas efter tolerans. Fludrokortisonacetat (Florinef) är ett äldre läkemedel som inte är US FDA-godkänt för behandling av OH, men rekommenderas vanligen som tidig behandling när mediciner behövs. Verkningsmekanismen är relaterad till saltretention och sensibilisering av blodkärlen för katekolaminer. Den vanliga startdosen är 0,05 mg vid sänggåendet och den kan ökas på veckobasis upp till 0,2 mg två gånger om dagen. I en studie av åtta patienter med neurogen OH ökade behandling med 0,1-0,2 mg fludrokortison dagligen i kombination med 12 tum av head-up tilt, tiden för att stå upp från 3 till 10 minuter och ökade det stående systoliska blodtrycket från 83 till 113 mmHg. De vanligaste biverkningarna är hypokalemi (som kan förvärra OH), beroende ödem (särskilt om det används i kombination med uppåtlutande lutning) och utfällning av symtom på kongestiv hjärtsvikt. På grund av dessa risker bör patienterna noggrant informeras om att de ska vara uppmärksamma på perifert ödem och andfåddhet när de ligger på rygg. Blodvärdena bör också kontrolleras regelbundet (elektrolyter) för Na, kalium, blodureakvävekväve och kreatinin. Kompressionsbukbandage eller kompressionsstrumpor är båda effektiva behandlingar för OH. För många äldre patienter är dock kompressionsstrumpor (lår- eller midjehöga) svåra att ta på och av och obekväma. Elastiska bukbandage (20-40 mmHg tryck) är effektiva hos patienter med autonominsufficiens och är sannolikt också effektiva hos äldre patienter, och de är mycket lättare att bära. Träningsprogram i simbassänger är också idealiska eftersom OH sällan uppstår när underkroppen är nedsänkt i vatten. Övningar som kan utföras i liggande läge, t.ex. cykling eller rodd, är också användbara för att upprätthålla den kardiovaskulära konditionen. Flera studier har utvärderat specifika övningsmanövrer som förbättrar blodtrycket i stående ställning och som kan gås igenom med patienten. Knäböjning är den mest effektiva manövern för att höja blodtrycket, men är inte alltid genomförbar för sköra äldre patienter. Tåhöjningar eller marschering på plats höjer också blodtrycket och är säkrare för patienterna att utföra. Dessa övningar anges i tabell 3 .
Fas III Midodrin är den enda FDA-godkända behandlingen för OH. Det är en prodrug som fungerar som en selektiv α1-adrenerg agonist. Startdosen är 2,5 mg på morgonen och ökas vid behov till 5 mg på morgonen, med en upprepad 5-mg-dos tidigt på eftermiddagen. Den maximala dosen är 10 mg tre gånger om dagen. Dosen kan justeras utifrån blodtryck och planerade aktiviteter för dagen. Intermittent användning är förmodligen effektivare än regelbunden användning för att undvika takyfylaxi. Dessa patienter måste övervakas noggrant med avseende på kranskärlsinsufficiens och supinhypertoni. Dessutom måste patienterna, särskilt hos äldre män, instrueras och övervakas med avseende på obstruktion av urinutloppet. Efedrin, pseudoefedrin, fenypropanolamin och fenylefrin är generiska läkemedel som finns i receptfria förkylningspreparat som också är användbara och billigare än midodrin, men kan ha fler biverkningar. De bör alla användas med försiktighet hos patienter med allvarlig kranskärlssjukdom eller hos alla patienter som tar läkemedel med monoaminoxidashämmande egenskaper.
Fas IV: Andra behandlingar Andra behandlingar behövs ibland hos särskilt svårhanterliga patienter eller patienter med autonoma störningar. Patienternas svar på olika behandlingar kan vara ganska heterogent och effektiviteten av en viss behandling måste bedömas för varje enskild patient. Ytterligare läkemedel som kan användas är stimulatorer av produktionen av röda blodkroppar, t.ex. erytropoetin och darbopoetin. De verkar genom att öka massan av röda blodkroppar och ökar den totala blodvolymen. Icke-steroida medel främjar vätskeretention men har betydande biverkningar hos äldre patienter, bland annat magsår, hyperkalemi och njurinsufficiens. Det finns inga studier med COX-2-hämmare tillgängliga. Pyridostigmin har använts hos patienter med autonoma störningar. Det verkar genom att förbättra den ganglionära neurotransmissionen i den sympatiska baroreflexbanan. Det har haft viss framgång hos patienter med autonoma störningar, men har inte studerats hos äldre/medicinska patienter. På samma sätt har L-threo-dihydroxyphenylserin visat sig vara framgångsrikt hos patienter med autonoma störningar och hos den sällsynta patienten med dopamin β-hydroxylasbrist, men har återigen inte studerats hos äldre/medicinska patienter. Octreotid (somatostatin) hämmar frisättning av vasodilaterande peptidhormon och har använts, särskilt vid postprandial hypotension. Det kräver dock injektion och har en kort halveringstid. Desmopressin förhindrar nattlig polyuri och kan vara användbart hos vissa patienter. Det medför en betydande risk för hyponatremi som måste övervakas. Acarbose har studerats hos patienter med autonominsvikt och har visat sig minska postprandiell hypotension.