Komplikationer av psykiatriska läkemedel

I. Problem/utmaning.

Sjukhusläkare ombeds ofta att konsultera psykiatriska patienter i slutenvården och samadministrera redan existerande medicinska tillstånd. Dessutom har cirka 30-60 % av de inneliggande patienterna psykiatrisk komorbiditet. Med tanke på att majoriteten av dessa patienter får psykiatriska läkemedel är det viktigt att sjukhusläkare är väl förtrogna med komplikationer av psykiatriska läkemedel. Komplikationer av psykiatriska läkemedel varierar från lindriga till livshotande och omfattar bland annat följande:

• Gemensamma biverkningar

• Seriösa läkemedelsbiverkningar

• Läkemedelsinteraktioner

• Intoxikationssyndrom

• Avvänjningssyndrom

II. Identifiera målbeteendet

En läkemedelsbiverkan definieras som en reaktion på ett läkemedel som är oavsiktlig och inträffar vid den dos som normalt används för profylax, diagnos eller terapi. Därför är en läkemedelsbiverkning en negativ händelse med ett orsakssamband med ett läkemedel. Det kan vara svårt att avgöra om ett läkemedel orsakar en specifik biverkning och vilket specifikt läkemedel som bär skulden. För att kunna göra detta måste sjukhusläkare förstå karaktären, svårighetsgraden, orsakssambandet och hanteringen av biverkningar i samband med farmakologisk psykiatrisk behandling.

Antidepressiva läkemedel

Gemensamma biverkningar: gastrointestinala (GI) störningar, somnolens, sömnlöshet, viktökning och sexuell dysfunktion

Seriösa läkemedelsbiverkningar: Sjukdomar: Syndrom med olämpligt antidiuretiskt hormonsyndrom (SIADH), serotoninsyndrom (kännetecknas av agitation, takykardi, feber, myoklonus och ataxi)

Läkemedelsinteraktioner: Läkemedelsinteraktioner: Läkemedelsinteraktioner: Läkemedelsinteraktioner är följande:

• Serotoninsyndrom: samtidig användning av monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) eller andra serotonerga läkemedel (linezolid, tramadol, läkemedel mot migrän och kramper, växtbaserade kosttillskott, illegala droger och många andra)

Avvänjningssyndrom: Abrupt tillbakadragande kan leda till irritabilitet, obalans, influensaliknande symtom, gastrointestinala symtom, parestesier och sömnstörningar

(venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, och levomilnacipran)

Biverkningsprofilen är mycket lik SSRI med följande undantag

• Lägre förekomst av sexuell dysfunktion

• Kan leda till hypertoni

• Levomilnacipran har mer noradrenalinverkan och kan därför öka hjärtfrekvensen och blodtrycket

(isokarboxazid, fenelzin)

Hälsosamma biverkningar: Huvudvärk, muntorrhet, GI-störningar, ortostatisk hypotoni, viktökning, sexuell dysfunktion

Seriösa läkemedelsbiverkningar: Förhöjda levertransaminaser, pyridoxinbrist som resulterar i parestesier och svaghet

Läkemedelsinteraktioner:

• Hyperadrenerga kriser: (kännetecknas av occipital huvudvärk, illamående, kräkningar, diaphores, takykardi och svår hypertoni)

• Serotoninsyndrom

Overdoseringssyndrom:

• Överdosering av MAO-hämmare är ganska farlig, med högre dödlighet än andra antidepressiva medel

• Kan resultera i serotoninsyndrom, neuromuskulär excitabilitet, kramper, arytmier och kardiovaskulär kollaps

(amitriptylin, nortriptylin, klomipramin, osv.)

Gemensamma biverkningar: sedering, GI-störningar, sexuell dysfunktion, ortostatisk hypotoni, antikolinerga effekter och sexuell dysfunktion

Seriösa läkemedelsbiverkningar: Arytmi (klass I antiarytmiskt medel): kan leda till förlängning av PR-, QRS- och QT-intervallen vilket resulterar i hjärtblock eller ventrikulära arytmier, ökad risk för hjärtinfarkt

Läkemedelsinteraktioner:

• Serotoninsyndrom om det används tillsammans med MAO-hämmare

Overdoseringssyndrom: Överdrivning av vanliga biverkningar med sedering, antikolinergt delirium, hypotension samt livshotande ventrikelarytmier

Vilazodon är en serotoninåterupptagshämmare och partiell agonist på 5-HT1A-receptorn.

• Gemensamma biverkningar: GI-biverkningar (diarré, illamående, kräkningar); huvudvärk

• Medelsinteraktioner:Serotoninsyndrom

Vortioxetin är en serotoninåterupptagshämmare, 5-HT1A-receptoragonist, partiell 5-HT1B-agonist, även antagonist av 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Gemensamma biverkningar: Vanliga biverkningar: illamående, kräkningar, sömnlöshet

• Läkemedelsinteraktioner: serotoninsyndrom

Bupropion är en dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare

• Gemensamma biverkningar: Biverkningar: muntorrhet, förstoppning, sömnlöshet, viktminskning

• Seriösa läkemedelsbiverkningar: Vanliga biverkningar: kramper (vanligtvis doser >300-450 mg/dag, vanligare med omedelbar frisättning än med förlängd frisättning)

Gemensamma biverkningar: trötthet dagtid, yrsel, illamående, svaghet och ataxi

Seriösa biverkningar: Daglig trötthet, yrsel, illamående, svaghet och ataxi

Seriösa biverkningar: allvarlig sjukdom: Andra biverkningar: anterograd amnesi, ökad risk för motorfordonsolyckor och olycksskador, ökad risk för fall hos äldre och andningsdepression

Läkemedelsinteraktioner:

• Genomgående användning med antihistaminer och alkohol kan intensifiera sedering, ataxi och andningsdepression

Överdoseringssyndrom: kan resultera i sedering, delirium, ataxi, andningsdepression, hypotoni och koma. Kan vara dödligt.

Avvänjningssyndromet liknar alkoholavvänjning:

• Mild avvänjning: ångest, tremor, diaphores, takykardi och hypertoni

• Kramper

• Delirium tremens: autonom instabilitet, delirium, psykos

Gemensamma biverkningar:

Seriösa biverkningar: Njursvikt, nefrogen diabetes insipidus, polydipsi, hypokalcemi, sinoatrialknutfördröjning, atrioventrikulär blockad

Overdoseringssyndrom: Dödsorsak: Dödsorsak, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering, överdosering: Allvarlig sedering, delirium, myoklonus, kramper och arytmi

Gemensamma biverkningar: sedering, tremor, gastrointestinala störningar, alopeci, viktökning

Seriösa biverkningar: pankreatit, förhöjda levertransaminaser, trombocytopeni, leukopeni

Överdoseringssyndrom: Svårt sederingssyndrom, delirium, myoklonus, kramper, kramper och arytmi

Svåra biverkningar: Vanliga biverkningar: sedering, tremor, ataxi, diplopi, gastrointestinala störningar, milt godartat utslag

Seriösa biverkningar: Sedering, tremor, ataxi, diplopi, gastrointestinala störningar, milt godartat utslag

Seriösa biverkningar: Sårbara biverkningar: Stevens-Johnsons syndrom, SIADH, förhöjda levertransaminaser. aplastisk anemi, fördröjd hjärtledning

Överdosering: Ökad svårighetsgrad av neurologiska biverkningar, höggradigt atrioventrikulärt block, koma

Avvänjning: Risk för krampanfall

Sällsynta biverkningar: Allvarliga biverkningar: huvudvärk, illamående, utslag inklusive erythema multiforme

Seriösa biverkningar: överkänslighetssyndrom (inklusive DRESS – se kapitel för fullständig information), Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys

(haloperidol, klorpromazin, flufenazin, etc.)

Gemensamma biverkningar: viktökning, ljuskänslighet, sexuell dysfunktion, hyperprolaktinemi, ortostasis

Seriösa biverkningar: akut dystoni, tardiv dyskinesi, extrapyramidala symtom (antipsykotikainducerad parkinsonism), neuroleptiskt malignt syndrom (NMS), QT-förlängning

Overdossningssyndrom: Lethargi, delirium, hjärtarytmier, hypotoni, uttalade extrapyramidala symtom (EPS), kramper och död

Biverkningar varierar mellan varje läkemedel i denna klass:

• Alla har en lägre risk för tardiv dyskinesi och extrapyramidala biverkningar jämfört med typiska antipsykotika

• De flesta resulterar i betydande viktökning och metabola biverkningar (glukosintolerans och hyperlipidemi)

• Varning i svart ruta: Ökad risk för kardiovaskulära händelser och dödsfall vid användning av atypiska antipsykotika hos patienter med demens

Gemensamma biverkningar: yrsel, ortostas, huvudvärk, viktökning, glukosintolerans

Seriösa läkemedelsbiverkningar: EPS, hyperprolaktinemi, neuroleptiskt malignt syndrom

Overdoseringssyndrom: hypotoni, sedering

Gemensamma biverkningar: yrsel, sedering, huvudvärk, gastrointestinala störningar, mycket liten viktökning och glukosintolerans

Seriösa läkemedelsbiverkningar: Overdoseringssyndrom: Sedering och dysartri; ingen kardiotoxicitet

Gemensamma biverkningar: Huvudvärk, ångest, akathisia, gastrointestinala störningar

Seriösa biverkningar: Huvudvärk, ångest, akathisia, gastrointestinala störningar

Seriösa biverkningar: Sedering och dysartri; ingen kardiotoxicitet

Seriösa biverkningar: Sedering och dysartri, inga kardiotoxiska störningar: Hyperprolaktinemi, glukosintolerans, viktökning, neuroleptiskt malignt syndrom är inte heller vanliga

Overdoseringssyndrom: Sedation, kräkningar, tremor, ortostatisk hypotoni; ingen kardiotoxicitet

Gemensamma biverkningar: Sedation, muntorrhet, förstoppning, yrsel, ortostasi, tremor, ökad aptit, frekvent viktökning, hyperlipidemi

Seriösa biverkningar: EPS, hyperprolaktinemi och NMS är sällsynta, sexfaldig ökning av utvecklingen av diabetes, diabetisk ketoacidos (DKA) har rapporterats under den första behandlingsmånaden, förhöjda levertransaminaser med risk för progression till leversvikt

Overdoseringssyndrom: Lethargi; ingen kardiotoxicitet

Gemensamma biverkningar: antikolinerga biverkningar, sedering, ortostatisk hypotension, sialorré; under de första inledande veckorna av behandlingen är läkemedelsinducerad feber och takykardi vanliga

Svåra biverkningar: metaboliska biverkningar som liknar olanzapin, agranulocytos, kramper, myokardit, kardiomyopati, förhöjda levertransaminaser och neuroleptiskt malignt syndrom

Overdoseringssyndrom: Delirium, letargi, takykardi, hypotoni och andningssvikt; hjärtarytmier och kramper kan förekomma och överdosering kan vara dödlig

Nyare atypiska antipsykotika inkluderar senapin, lurasidon, iloperidon, kariprazin och brexpiprazol

III. Beskriv en steg-för-steg-strategi/metod för detta problem.

Steg 1: Förstå definitionen av läkemedelsbiverkningar

Steg 2: Förstå och dokumentera biverkningarnas art

• Tillkomst av tecken och symtom

• Beskrivning av tecken och symtom

• Historia av liknande reaktioner

• Komplettera genomgång av aktuell läkemedelslista och förändringar

Steg 3: Identifiera och dokumentera läkemedelsreaktionens allvarlighetsgrad

• Kritiska laboratorievärden, vitala tecken eller fynd vid fysisk undersökning

• Identifiering av allvarliga läkemedelstoxicitetssyndrom

Steg 4: Identifiera styrkan i orsakssambandet mellan läkemedlet och den negativa händelsen

Detta kräver att man tar hänsyn till det tidsmässiga sambandet mellan läkemedelsinitiering eller dosjustering och symtomdebut samt överensstämmelsen mellan tecken och symtom och kända biverkningar av ett visst läkemedel. Använd följande uppsättning kriterier för att bedöma graden av säkerhet att en händelse är kopplad till ett läkemedel.

Säker

• Förekommer i ett rimligt tidsförhållande till läkemedelsadministration

• Kan inte förklaras av samtidig sjukdom eller andra läkemedel eller kemikalier

• Att den kliniska händelsen försvinner på ett lämpligt sätt när läkemedlet dras tillbaka

.

• Symtomen återkommer när läkemedlet återigen utsätts för prövning

Sannolikt/sannolikt

• Finns inom en rimlig tidsföljd efter administrering av läkemedlet

• Sannolikt inte att det kan tillskrivas samtidig sjukdom eller andra läkemedel eller kemikalier

• Följer ett kliniskt rimligt svar vid avvänjning (dechallenge)

• Information om återkallelse krävs inte för att uppfylla denna definition

Möjligt

• Förekommer inom en rimlig tidsföljd efter administrering av läkemedlet

• Kan också förklaras av samtidig sjukdom eller andra läkemedel eller kemikalier

• Information om läkemedelsavvänjning kan saknas eller vara oklar

Osannolikt

• Tidsmässigt samband med läkemedelsadministrering gör att ett orsakssamband är osannolikt

• Underliggande sjukdomsprocess, läkemedel eller kemikalier ger en mer trovärdig förklaring till den kliniska händelsen

Steg 5: Hantera biverkningen

• Sluta med det felande läkemedlet

• Behandla biverkningarna

• Följ de kliniska biverkningarna, t.ex. upplösning av agranulocytos efter utsättande av klozapin

Steg 6: Dokumentera allvarlighetsgraden och orsakssambandet av ett läkemedel och beskriv händelsen i patientens journal

Steg 7: Rapportera allvarliga och oväntade läkemedelshändelser

IV. Vanliga fallgropar.

Psykiatriska läkemedel används ofta hos patienter som är inlagda på sjukhus. Även om de spelar en viktig roll i den medicinska vården är det absolut nödvändigt att beakta deras potentiella komplikationer. På grund av komplexiteten hos inlagda patienter kan det vara svårt att känna igen karakteristiska kliniska manifestationer. I dessa fall kan det vara livräddande att avbryta en felande medicinering, behandla förgiftning eller hantera abstinenssyndrom. Å andra sidan kan lindriga biverkningar ofta hanteras på ett stödjande sätt eller genom att sänka och/eller dela upp dosen i stället för att stoppa medicineringen helt och hållet. Slutligen måste hela läkemedelsregimen analyseras tillsammans eftersom vissa biverkningar beror på interaktioner mellan läkemedel snarare än på effekterna av ett enskilt läkemedel isolerat.

V. Nationella standarder, kärnindikatorer och kvalitetsmått.

Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) har inrättat ett frivilligt rapporteringssystem för läkare kallat MedWatch som uppmuntrar och underlättar rapporteringen av allvarliga, oväntade biverkningar av läkemedel. MedWatch-formulär kan erhållas från FDA:s webbplats (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). FDA definierar en allvarlig reaktion som en reaktion som leder till dödsfall, en livshotande upplevelse, förlängd eller inledande sjukhusvistelse, betydande eller bestående funktionsnedsättning eller en medfödd anomali.

Samverkanskommissionen kräver att sjukhusen ska ha skriftliga rutiner för rapportering, utvärdering och övervakning av läkemedelsbiverkningar (ADR). Dessutom kräver den att institutionerna ska ha ett sätt på vilket biverkningar kan användas för att förbättra patientvården.

VI. Vad finns det för bevis?

Riedl, M, Casillas, A. ”Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. ”Medical complications of psychiatric treatment”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. ”The Preclinical and Clinical Effects of Vilazodone for the Treatment of Major Depressive Disorder”. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. ”Serotoninsyndrom: en kortfattad genomgång av ett toxiskt tillstånd”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. ”Säkerhet och tolerabilitet för vortioxetin: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.