Kronisk bäckensmärta

Vad varje läkare bör veta

Kronisk bäckensmärta – epidemiologi och definition

Upp till 20 % av alla kvinnor i den reproduktiva åldersgruppen har kronisk bäckensmärta. Eftersom varje patient upplever smärta på ett unikt sätt måste den skarpsinniga klinikern vara uppmärksam på att lyssna och se efter subtila ledtrådar.

Smärta kan vara obehagliga sensoriska eller känslomässiga förnimmelser, som kan vara förknippade med identifierbar vävnadsskada eller inte. Både fysiska och psykologiska orsaker är möjliga; det intrikata samspelet mellan kropp och själ måste alltid beaktas.

Sex månaders symtom används vanligen för att definiera detta tillstånd, men förhållningssättet till patienten bör inte vara beroende av en tidsgräns. På samma sätt är symtomens lokalisering vanligtvis inriktad på bäckenet, buken under naveln, ländryggen och/eller rumpanregionen.

Det erkänns att den fysiska undersökningen inte nödvändigtvis avspeglar förekomsten eller frånvaron av en patologisk sjukdomsprocess.

Bäckensmärta kan utvecklas hos kvinnor i alla åldrar, där vissa tillstånd är mer sannolika vid olika tidpunkter i livet.

Endometrios är mer sannolikt att orsaka smärta under de reproduktiva åren.

Symtom som varierar i förhållande till menstruationscykeln tyder på ett hormonellt betingat tillstånd, men kan också återspegla den inverkan som hormoner har på icke-nongynekologiska sjukdomar.

Demografiska data för kvinnor med smärta skiljer sig inte nämnvärt från dem utan smärta.

På grund av de olika tillstånd som kan bidra till kronisk bäckensmärta hos en viss patient utvärderas varje individ bäst med hjälp av ett organiserat tillvägagångssätt som täcker hela spektrumet av sannolika möjligheter.

Det är frestande för både patienter och läkare att anta att smärta som uppträder i denna region är gynekologisk, men att göra så utesluter potentiellt att hitta vanliga orsaker till icke-gynnekologisk bäckensmärta och leder också till onödiga gynekologiska ingrepp. Eftersom patienten kan ha en förutfattad mening att det är ”kvinnoproblem” som är problemet, och eftersom tidigare läkare kan ha förstärkt antagandet att en gynekologisk etiologi föreligger, är den skarpsinniga klinikern, som redan är väl förtrogen med gynekologiska sjukdomsprocesser, väl betjänt av att anta att smärtan har en icke gynekologisk orsak ”tills motsatsen är bevisad”.

Detta förhindrar en för tidig inskränkning av differentialdiagnosen (se nedan) och underlättar en grundlig utredning.

Då gynekologiska orsaker till bäckensmärta ofta behandlas bäst med kirurgi, bidrar det till att först utesluta icke-nongynekologiska tillstånd till att man undviker riskerna och komplikationerna med sådana invasiva ingrepp.

Ett förenklat tillvägagångssätt för att se de många möjliga orsakerna till bäckensmärta omfattar två huvudkategorier: Gynekologiskt och icke gynekologiskt. De senare tillstånden, av vilka många inte alltid identifieras och behandlas av gynekologen, kan man komma ihåg med hjälp av mnemoniken ”GUMP”. Detta innefattar etiologier av bäckensmärta som löst men bekvämt grupperas som gastrointestinal (G), urin (U), muskuloskeletal (M) och psykiatrisk (P).

Anamnesen hos patienter med kronisk bäckensmärta måste inkludera ett fokus på eventuell förekomst av smärtsamt samlag. dyspareunia är ofta det presenterade klagomålet inom en konstellation av andra symtom och kan förekomma hos upp till 20 % av den kvinnliga befolkningen. I vissa fall är det det enda smärtrelaterade klagomålet. En historia av återkommande dyspareunier tyder på en trolig bäckenorsak till smärtan, medan avsaknaden av dyspareunier måste ifrågasätta denna möjlighet.Särskilt dyspareunier med djupt tryck (ibland kallade ”bump”-dyspareunier) kan mycket väl vara förknippade med patologi i bäckenstrukturerna. Smärta vid första insättning av penis bör tyda på en alternativ etiologi, där vulvavestibulit (vestibulodyni) är den som oftast förbises.

Den fysiska undersökningen bör vara omfattande och metodisk för att identifiera både gynekologiska och icke-gynekologiska tillstånd. Patienten bör särskilt ombes att peka på platsen för sin smärta. Palpation, både ytligt och djupt, av den angivna platsen kan hjälpa till att skilja muskelsmärta från intraperitoneala tillstånd. bukväggen kan spännas genom att lyfta huvudet från bordet och/eller lyfta båda benen utan att böja knäna. Sådana suggestiva manövrer kan identifiera mer ytliga smärtkällor såsom triggerpunkter i bukväggen.

Bäckenundersökningen bör utföras så att varje komponent behandlas som en separat utvärdering.

• Palpation med Q-tip av vestibulum kan återskapa den dyspareuni som patienten beskriver.

• En undersökning med pekfinger av vagina kan visa sig vara mer användbar för att identifiera specifika smärtställen.

• Palpation av bäckenbotten och vaginala sidoväggar kan hitta muskulös smärta.

• Rotera fingret 180 grader för att palpera urinröret och blåsbotten är användbart för att identifiera en urinkälla till smärta.

• Ömhet i cervikal rörelse har historiskt sett använts för att hjälpa till att identifiera adnexal patologi.

• I avsaknad av uterus kan vaginal manschettömhet identifiera själva manschetten som en potentiell smärtkälla.

• Uterusömhet vid bimanuell palpation är särskilt användbart om den framkallade smärtan återskapar huvudbesvären.

• Tolkningen av alla fynd av ömhet vid bimanuell undersökning bör ta hänsyn till den anatomiska verkligheten att bukväggen också palperas under denna manöver.

• Och även om det inte alltid är fallet, är identifiering av ömhet med den fysiska undersökningen som återskapar patientens smärta en stark indikator på att den anatomiska källan till smärtan är det organ som palperas eller manipuleras.

• Sambandet mellan anamnesen om smärta och det fysiska fyndet av ömhet kan fungera som en användbar vägledning för den kliniker som överväger kirurgi som ett terapeutiskt alternativ.

Astatiska kliniker ställs ofta inför dilemmat att ”klumpa ihop eller dela upp” symtomen hos patienter med kronisk bäckensmärta, dvs, de utmanas att avgöra om det är ett enda tillstånd som orsakar smärtan (klumpning) eller om det finns flera diagnoser som förklarar den totala smärtupplevelsen (uppdelning).

Då det inte är ovanligt med ett komplext samspel mellan olika processer bör läkaren förbli öppen för möjligheten att diagnosen och behandlingen av en patient kan gå längre än det först identifierade sjukdomstillståndet.

Det är lika viktigt att dela med sig av denna kliniska hanteringsmetod till patienten och hennes familj så att alla inblandade har realistiska förväntningar.

Diagnostik och differentialdiagnos

Högre gynekologiska tillstånd

• Endometrios

  Historiska ledtrådar- infertilitet, dysmenorré, konstant smärta, dyspareuni i djupled

  Fysiska undersökningsledtrådar- cervikal rörelsetendensitet (cmt), adnexal ömhet, uterosakral nodularitet

  Användbara laboratorier- inga

  Användbara bilder- inga

  Bekräftande förfarande- laparoskopi med biopsi

• Adenomyos

  Historiska ledtrådar- multigraviditet, menorrhagi, dysmenorré, dyspareunia i djupt tryck

  Fysisk undersökning – något förstorad, ömtålig, patologisk utvärdering av hysterektomiprover (transmural biopsi förespråkas av vissa)

• Chronisk bäckeninflammationssjukdom (PID)

  Historiska ledtrådar- akuta episoder av PID, andra könssjukdomar, dyspareuni i djupa drag

  Fysisk undersökning – cmt, ömhet i bihanget

  Användbara laboratorier – inga

  Användbar bilddiagnostik – inga

  Bekräftande förfarande: laparoskopi

• Bäckenadhesioner

  Historiska ledtrådar- PID, endometrios, bäckenkirurgi, dyspareunia

  Fysisk undersökning – cmt, ömhet i adnexa

  Användbara laboratorier – inga

  Användbar bilddiagnostik – inga

  Bekräftande förfarande: laparoskopi

• Leiomyomata Uteri

  Historiska ledtrådar – menorrhagi, metrorrhagi, tyngd i bäckenet, dyspareuni i djupt tryck

  Fysisk undersökning ledtrådar – oregelbunden och/eller förstorad uterus; Ömhet återskapar huvudbesvär

  Användbara laboratorier – inga

  Användbara bilder – ultraljud i bäckenet

  Bekräftande förfarande – inget behov

• Massa i bäckenet (inklusive funktionell ovariecysta, ovarialneoplasm, para-ovariär cysta, hydrosalpinx)

  Historiska ledtrådar – intermittent smärta, oregelbunden mens, dyspareunia med djupt tryck

  Fysiska undersökningsledtrådar – icke ömma livmodern, ömma adnexa, palpabel massa

  Användbara laboratorier – inga

  Användbara bilder – ultraljud i bäckenet

  Bekräftande förfarande – inget behov

• Bäckenstockningssyndrom

  Historiska ledtrådar – multigraviditet, central smärta i bäckenet, dyspareuni i djupa drag

  Fysisk undersökning – ospecifik ömhet vid bimanuell undersökning

  Användbara laboratorier – inga

  Användbar bilddiagnostik – venografi, MRI, ultraljud från bäckenet

  Bekräftande förfarande- diagnostisk laparoskopi, bildundersökningar

• Vulvar vestibullitis/vestibulodyni

  Historiska ledtrådar- kroniska vaginala infektioner, dyspareuni, svårighet att sätta in tampong,

  Fysisk undersökning – känslig Bartholins och Skenes kanal vid palpation med Q-tip

  Användbara laboratorier – inga (vaginal- och urinodlingar ej diagnostiska)

  Användbar bilddiagnostik – inga

  Bekräftande förfarande – ingen

  fysisk undersökning återskapar symtom

Gemensamma icke-nynekologiska tillstånd

• Gastrointestinala tillstånd (särskilt kronisk förstoppning och irritabelt tarmsyndrom )

  Historiska ledtrådar- smärtorna förvärrades med förstoppning, diarré eller i samband med tarmrörelser, (Rom-kriterier för IBS)

  Fysisk undersökning: ledtrådar – underlivet kan vara uppspänt

  Användbara laboratorier – inga

  Användbar bilddiagnostik – inga

  Användbara konsulter – inga

  Användbara konsulter- gastroenterolog

• Urinära tillstånd (särskilt interstitiell cystit )

  Historiska ledtrådar- smärtan förbättras vid tömning, dysuri, frekvens, trängande behov, nokturi

  Fysisk undersökning – ömt urinrör och/eller urinblåsa

  Nyttiga laboratorier – urinodling

  Nyttig bilddiagnostik – ingen

  Nyttiga konsulter- urogynekolog eller urolog

• Muskuloskeletala tillstånd- särskilt triggerpunkt eller muskuloskeletal dysfunktion (inklusive fibromyalgi)

  Historiska ledtrådar- negativ gynekologisk utredning, symtom förändras med posturala förändringar, tidigare trauma

  Fysisk undersökning ledtrådar- lokaliserad ömhet i musklerna vid palpation

  Användbara laboratorier- inga

  Användbar bilddiagnostik- inga

  Användbara konsulter- Sjukgymnast (särskilt med ortopedisk expertis och/eller kunskaper i manuell terapi)

• Psykiatriska tillstånd- (särskilt depression eller offer för sexuella övergrepp)

  Historiska ledtrådar- anhedoni, förändring av kost och/eller sömn; historia av olämplig beröring

  Fysisk undersökning – inga

  Anledningar till användbara laboratorier – inga

  Användbar bilddiagnostik – inga

  Användbara konsulter – psykisk vårdgivare, t.ex.t.ex. psykiater, klinisk psykolog, licensierad socialarbetare

Hantering

Gynekologiska tillstånd

Endometrios – Även om diagnosen endast ställs med direkt visualisering (och, idealt sett histologiskt med en biopsi), är hanteringen av den smärta som är förknippad med endometrios ofta medicinsk.

Om diagnosen bekräftas vid laparoskopi förväntas avlägsnande eller ablation av synlig endometrios vara fördelaktigt. Eftersom endometrios stimuleras av pågående hormonell stimulering måste man överväga att medicinskt undertrycka sjukdomen med en rad olika möjliga behandlingar. Dessa inkluderar orala preventivmedel (eventuellt administreras pillren kontinuerligt utan placebopiller eller pillerfria dagar för att göra patienten amenorréisk), progestationsmedel, t.ex. medroxyprogesteronacetat, noretindron, megesterolacetat, GnRH-agonister och danazol.

Och även om det inte är idealiskt, kan omständigheterna motivera att ett eller flera av läkemedlen administreras empiriskt vid förmodad endometrios, dvs. utan visuell bekräftelse. Ofta måste användningen av medicinsk behandling vägas mot patientens önskan att bli gravid, vilket skulle utesluta användning av hormonell behandling.

Om orala preventivmedel används bör det noteras att det är möjligt att en formulering med en typ av gestagen kan vara effektivare än en annan för en viss patient.

Kirurgisk behandling krävs ofta för fall som inte reagerar på medicinsk behandling. Även hos yngre patienter, om endometriosen är omfattande, kan det vara nödvändigt att avlägsna det drabbade organet med det extirpativa ingreppet hysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi som anses vara den slutgiltiga kirurgiska behandlingen. Genom att ta bort äggstockarna antas i allmänhet att framtida endometriosrelaterade symtom har eliminerats.

Men även om det är sällsynt har återkommande endometrios efter bilateral ooforektomi rapporterats, vilket sannolikt är relaterat till östrogenersättningsbehandling.

Adenomyos – Även om det histologiskt liknar endometrios svarar detta tillstånd (tidigare kallat endometriosis interna) inte på hormonell suppression.

Kirurgisk behandling anses fortfarande vara den lämpliga slutgiltiga behandlingen. I avsaknad av avlägsnande av livmodern är behandlingsalternativen begränsade till symtomatisk behandling, t.ex. smärtstillande medel mot dysmenorré och hormonell ablation av menorrhagin.

Chronisk PID – När denna diagnos väl är fastställd antas smärtan bero på rester av återkommande inflammation och anatomisk distorsion, inklusive tubo-ovariella abscesser, hydrosalpinges och bäckenadhesioner.

Men även om antibiotika är användbara vid akuta episoder, har de ingen effekt i dessa fall. Kirurgisk behandling är nödvändig, ibland genom att normalisera anatomin (lysis av adhesioner, rekonstruktiv kirurgi av tubus etc.) och ibland genom att ta bort sjuklig vävnad. Liksom vid endometrios kan hysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi vara nödvändig, även om det är idealiskt att bevara äggstockarnas funktion hos en ung kvinna.

Om det inte finns dokumenterade bevis för detta tillstånd är det lämpligaste kirurgiska ingreppet sannolikt diagnostisk laparoskopi med eventuell lysis av adhesioner i stället för extirpativ kirurgi, som är reserverad för de patienter vars symtom kvarstår trots laparoskopi.

Bäckenadhesioner – Eftersom det inte finns någon medicinsk behandling för symtomatiska bäckenadhesioner står patienter som upplevs ha smärta på grund av adhesioner och deras läkare inför en gåta om de ska utföra ett kirurgiskt ingrepp för att utföra adhesiolys, vilket i sig kan skapa nya adhesioner. Det är av denna anledning som hanteringen av adhesioner i bäckenet börjar med förebyggande åtgärder.

Tekniker som att uppnå noggrann hemostas, minimera vävnadsspänningar och använda atraumatisk vävnadshantering kan minska förekomsten av efterföljande adhesioner. Användningen av adhesionsbarriärer har också visat sig ha en plats i förebyggandet av adhesioner. Eftersom de terapeutiska alternativen för att behandla detta tillstånd är begränsade, åligger det klinikern att utesluta alla andra rimliga etiologier innan han eller hon gör antagandet att adhesioner är orsaken till smärtan och inleder en operation.

Leiomyomata uteri – Fibroider kan kräva behandling av andra orsaker än smärta, t.ex. infertilitet, dyspareuni och menorrhagi. Därför kan valet av behandling mycket väl styras av en komplex serie prioriteringar.

Borttagning av fibromer kan ske kirurgiskt som myomektomi eller hysterektomi. Valet av operationsväg (öppen, vaginal, laparoskopisk, robot) ligger utanför ramen för detta beslut, men om man antar att alla alternativ är tillgängliga bör kirurgi i allmänhet reserveras som en sista utväg.

När smärta är ett problem kan man inte förringa klimakteriets naturliga roll. Eftersom fibroider förväntas krympa efter menopausen är det tänkbart att symtomatisk medicinsk behandling och andra temporiserande modaliteter kan användas fram till menopausen. Krympning av fibroider kan åstadkommas med embolisering av livmoderartären, GnRH-agonist och MR-styrt ultraljud.

Adnexal massa (inklusive adnexal massa, äggstocksneoplasm, para-ovariell cysta och hydrosalpinx) – Hanteringen av smärta relaterad till en äggstocksutvidgning är beroende av orsaken till cystan, dvs, Är det en funktionell ovariecysta (follikelcysta eller corpus luteum) eller en neoplasm (t.ex. ett moget cystiskt teratom, även kallat dermoid)? I det förstnämnda fallet kan cystan mycket väl lösa sig när hormonerna i reproduktionscykeln fortsätter att fluktuera, medan cystan i det sistnämnda fallet förväntas bestå.

I avsaknad av en akut episod som torsion, ruptur eller blödning är försök till icke-kirurgisk behandling inte orimligt. Om cystan kvarstår under en cykel eller blir mer smärtsam är kirurgi indicerad, vanligtvis med hjälp av minimalt invasiva tekniker.

Konservering av äggstocken är vanligtvis att föredra framför ooforektomi. Även om en del av äggstocken måste avlägsnas bör den återstående normala äggstocksvävnaden bevaras. Särskilt hos kvinnor i reproduktiv ålder rekommenderas inte ett tillfälligt avlägsnande av den ipsilaterala äggledaren om det inte är medicinskt nödvändigt eller oundvikligt.

En para-ovarisk cysta, vanligtvis en rest av Wolffska kanalen, är ofta svår att skilja från äggstocken med hjälp av bildundersökningar. Den reagerar inte på hormonella fluktuationer eller undertryckning.

En hydrosalpinx förändras inte i förhållande till menstruationscykeln eller behandling med hormoner. Det är sannolikt relaterat till tidigare episoder av PID eller, under mindre vanliga omständigheter, manifesterar distension av det proximala äggledaren efter tuballigering.

Pelvic Congestion Syndrome – karakteriseras som liknar åderbråck som finns i benen, detta tillstånd har beskrivits i både ovarie- och bäckenkärl.

I ljuset av den interventionella radiologins förmåga att selektivt embolisera dilaterade kärl i en minimalt invasiv miljö får möjligheten att denna diagnos kan vara orsaken till dova, värkande centrala bäckensmärtor större uppmärksamhet.

Det traditionella tillvägagångssättet med hysterektomi är fortfarande ett rimligt alternativ, men behandlingen av bäckenstockning är fortfarande kontroversiell. Varken hysterektomi eller venös embolisering bör genomföras utan en fullständig utredning av mer vanligt förekommande tillstånd.

Vulvar vestibulit/vestibulodyni – med symtom som beskrivs som brännande, irritation och rashet, beskriver dessa kvinnor också smärtsam ingångsdyspareuni, vilket ofta gör samlag omöjligt. Orsaken är okänd och det finns inga beprövade behandlingar, även om det inte är ovanligt med samexisterande symtom på interstitiell cystit, endometrios och andra smärtsyndrom. Som ett resultat av detta kan den symtomatiska behandlingen även omfatta sådana som används för att behandla andra orsaker till smärta.

Specifik behandling för isolerade fall av vulvavestibulit innefattar användning av lokal bedövningsgel eller salva till vestibulum, neuropatiska läkemedel och, om symtomen inte reagerar på andra modaliteter, kirurgisk excision av det drabbade området (vestibulektomi med vaginal framskjutning). Kostförändring, Botoxinjektioner och beteendeterapi har också beskrivits.

Nongynekologiska tillstånd

Gastrointestinal – Irritable bowel syndrome förekommer hos upp till 1/3 av befolkningen och är dubbelt så vanligt hos kvinnor jämfört med män. Klagomålen är oftast diarré, förstoppning, uppblåsthet/distans i buken eller en kombination av dessa.

Initiell symtombehandling kan mycket väl vara effektiv innan man remitterar till en konsult. Desipramin, hyoscyamin och dicyklomin har alla rapporterats vara till nytta för både diarré och uppblåsthet. Difenoxylat och loperamid är ytterligare behandlingar som vanligen används för att behandla diarré. Förstoppning hanteras med bland annat kostfiber, sorbitol och laktulos.

Urinär – interstitiell cystit har ingen känd etiologi, vilket gör att behandlingen varierar och syftar till symtomlindring.

Diagnosen baseras vanligen på positiva fynd vid tidpunkten för hydrodistention/dubbelfyllningscystoskopi.

Själva proceduren kan visa sig vara terapeutisk i vissa fall.

Andra behandlingsmetoder omfattar läkemedel (pentosanpolysulfat, antihistaminer, SSRI, SNRI, tricykliska antidepressiva, analgetika), biofeedback, neuromodulering, biofeedback, bäckenbottenbehandling, akupunktur, kostförändringar och blåstvättar.

Det är vanligt att en patient behöver flera behandlingar samtidigt för att uppnå en rimlig livskvalitet.

Muskuloskeletala – Triggerpunkter är hyperirritabla muskelbuntar som finns i hela kroppen, men är särskilt vanliga i nedre bukväggen. Injektioner med ett lokalbedövningsmedel i det känsliga området kan vara både diagnostiska och terapeutiska. De behandlingsmetoder som vanligtvis används av en sjukgymnast som är kunnig på området är bl.a. massageterapi, torr nålning och/eller akupunktur. Triggerpunkter kan också finnas inom bäckenbottenmuskulaturen och kan svara på samma behandling som används på andra ställen.

Mer utbredd muskelsmärta kan vara relaterad till fibromyalgi, vars symtom också omfattar trötthet, sömnstörningar, ledstelhet och kognitiv dysfunktion. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Behandlingar inkluderar läkemedel (analgetika, antidepressiva, antikonvulsiva, muskelavslappnande medel och dopaminagonister), sjukgymnastik, beteendeterapi och psykiatrisk/psykologisk intervention.

Som vid andra kroniska smärttillstånd kan det behövas användning av flera modaliteter samtidigt.

Muskuloskeletal dysfunktion baserad på posturala avvikelser såsom benlängdsdifferens, ilial torsion och symptomatisk kypho-lordos kan bäst hanteras med sjukgymnastik.

Psykiatrisk – klinisk depression finns hos upp till hälften av alla patienter med kronisk smärta. Eftersom de två tillstånden är intimt sammanflätade kräver behandlingen av det ena ofrånkomligen att man utvärderar det andra.

Det finns flera kategorier av antidepressiva läkemedel, var och en med flera alternativ. Eftersom svaret på medicineringen kan ta så lång tid som fyra till sex veckor bör klinikern och patienten inte förvänta sig ett snabbt svar. Ingen enskild kategori av antidepressiva läkemedel har visat sig vara effektivare än de andra.

De vanligaste alternativen är tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin, nortriptylin, desipramin, imipramin), SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram, viladozon) och SNRI (venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran). MAOIs, t.ex. fenelzin, används mer sällan men kan vara effektiva i utvalda fall, särskilt hos patienter med atypisk depression.

Behandlingen av symtom relaterade till en historia av sexuella övergrepp, antingen som barn eller vuxen, hanteras bäst av personer med särskild utbildning. Eftersom bäckensmärta är vanligt förekommande i denna patientgrupp är det lämpligt att fråga varje patient som presenterar sig med kronisk bäckensmärta ”Har du någonsin blivit berörd mot din vilja, antingen som barn eller vuxen?” för att identifiera detta underliggande problem.

Då det första steget i hanteringen av problemet är att avmystifiera och identifiera det, ger man genom att bara ställa frågan patienten tillåtelse att svara vid en senare tidpunkt som kan vara mer bekväm och icke hotfull för henne.

Komplikationer

Möjliga komplikationer av de olika tillstånd som är relaterade till kronisk bäckensmärta är specifika för den underliggande etiologin. I de flesta fall är komplikationerna självbegränsande eftersom sjukdomsförloppet är av sådan art att utvärdering och behandling av smärtan genomförs innan allvarligare konsekvenser är sannolika. Smärtan vid endometrios leder t.ex. ofta till att den diagnostiseras och behandlas innan den skapar omfattande anatomiska störningar som kan göra infertilitet ännu mer sannolik än när ingen grov anatomisk avvikelse ses.

På liknande sätt är adhesioner kända för att potentiellt orsaka tarmobstruktion, men om smärta är det presenterade symtomet kan förebyggande av den gastrointestinala komplikationen åstadkommas som en extra fördel till smärtlindringen.

De gynekologiska såväl som icke-gynekologiska orsakerna till kronisk bäckensmärta är sällan orsaken till ett akut problem, utan är i stället försåtliga i sitt förlopp, om de finns. Eftersom symtomen per definition är långvariga definieras bedömning och ingripande i rätt tid med en tidslinje som skiljer sig från akuta sjukdomsprocesser.

Då behandlingsmetoderna är så olika är deras respektive komplikationer idiosynkratiska i förhållande till den påbörjade behandlingen. Av större betydelse är risken att ignorera eller bortse från klagomålet. Om klinikern väljer att inte tro på och/eller ignorera patientens symtom uppstår ett oundvikligt främlingskap, patienten kan känna sig isolerad och ytterligare konsekvenser för humörstörningar skapas. Det kan vara terapeutiskt för läkaren att tydligt verbalisera att patientens klagomål tas på allvar och kommer att undersökas.

Även om den specifika etiologin inte identifieras är det en kritisk del av behandlingsparadigmet att ha en vårdföreträdare.

Avseende behandling (som inte på något sätt liknar att ignorera symtomen), medicinsk behandling och kirurgi kan var och en av dem spela en roll i dessa svåra fall. Till exempel, även om läkaren inte misstänker intraabdominell patologi kan diagnostisk laparoskopi för att lugna patienten vara nödvändig innan man genomför andra icke-kirurgiska behandlingar som patienten är mindre bekant med.

Prognos och resultat

Som det är fallet med andra kroniska tillstånd är det mindre troligt att det kommer att bli en snabb bot eller upplösning av bäckensmärta än om problemet vore akut. Denna verklighet bör delas med patienten och hennes stödsystem i början av behandlingen. Orealistiska förväntningar från patientens eller vårdgivarens sida kan underminera det terapeutiska partnerskap som behövs för maximal framgång i dessa fall.

Validering av patientens symtom förbises ibland, men kan inte nog betonas.

Att göra patienten till en del av utredningsgruppen förbättrar prognosen för förbättring.

Att erkänna samspelet mellan sinne och kropp är ibland ett främmande begrepp för vissa patienter.

Det är till hjälp att förklara att även om det slutgiltiga målet är att eliminera smärtan, kan det vara en mer uppnåelig prestation på kort sikt att lära sig hantera smärtan inom ramen för en funktionell livsstil.

Ingen av de medicinska, kirurgiska eller beteendemässiga behandlingsmodaliteterna som anges ovan uppnår en 100-procentig framgångsgrad. Till exempel förväntas inte något enskilt antidepressivt medel vara effektivt hos mer än cirka två tredjedelar av patienterna. det kan krävas att man byter doser, byter medel inom en kategori eller byter kategori av antidepressivt medel för att behandla patienten på ett framgångsrikt sätt. Detsamma gäller även i andra fall, t.ex. neuropatiska läkemedel mot vestibulit eller hormonell behandling mot endometrios.

Även kirurgiskt avlägsnande av det misstänkta felande organet, t.ex. hysterektomi eller ooforektomi eller vestibulektomi, är inte alltid framgångsrikt. Att ange att botningsgraden för alla terapeutiska ingrepp vid kronisk bäckensmärta inte är högre än 80 % är både korrekt baserat på huvuddelen av den vetenskapliga litteraturen och gör det möjligt för klinikern att förbereda patienten på mindre än förväntade resultat.

Om behandlingen är framgångsrik är patienten tacksam och nöjd, medan om den inte är framgångsrik har hon åtminstone blivit förvarnad om den möjligheten. Att garantera att en viss behandling kommer att vara botande ligger inte i varken patientens eller läkarens intresse.

Vad är evidensen för specifika hanterings- och behandlingsrekommendationer

Foster, DC. ”Oralt desipramin och aktuellt lidokain för vulvodynia: en randomiserad kontrollerad studie”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramin, med eller utan aktuellt lidokain, förbättrade symtomen vid vuvodyna, men inte jämfört med placebo.)

Slocumb, JC. ”Neurologiska faktorer vid kronisk bäckensmärta: triggerpunkter och det abdominella bäckensmärtsyndromet”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Injektion i bukväggen kan lösa smärta som tidigare ansågs bero på bäckenpatologi.)

Ling, FW. ”Randomiserad kontrollerad studie av depotleuprolid hos patienter med kronisk bäckensmärta och kliniskt misstänkt endometrios. Studiegruppen för bäckensmärtor. ”. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. 51-8. (Behandling av misstänkt endometrios kan ske utan visuell bekräftelse av sjukdomen.)

Peters, AA. ”En randomiserad klinisk prövning för att jämföra två olika tillvägagångssätt hos kvinnor med kronisk bäckensmärta”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt vid bäckensmärta är överlägset ett tillvägagångssätt som fokuserar på gynekologiska sjukdomar.)

Learman, LA. ”Symptomlösning efter hysterektomi och alternativa behandlingar för kronisk bäckensmärta: gör depression en skillnad?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(Förekomsten av klinisk depression bör inte fördröja genomförandet av annan behandling för kronisk bäckensmärta.)

Longstreth, GF. ”Irritabelt tarmsyndrom hos kvinnor som genomgår diagnostisk lapaoscoy eller hysterektomi. Relation till gynekologiska egenskaper och resultat”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(Det finns en hög prevalens av IBS-symptom bland kvinnor som genomgår gynekologisk kirurgi för smärta.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. ”Sambandet mellan sexuella övergrepp och smärta i bäckenet i en primärvårdspopulation”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Sexuella övergrepp och bäckensmärtor är ofta förknippade.)

Summitt, RL. ”Urogynekologiska orsaker till kronisk bäckensmärta”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (Utvärderingen av bäckensmärta hos kvinnor bör inkludera en utredning av potentiella urologiska orsaker.)