NUCYNTA: TITRERA TILL EN OPTIMAL TERAPEUTISK DOS

• Fullfölj ett REMS-kompatibelt utbildningsprogram som erbjuds av en ackrediterad leverantör av fortbildning (CE) eller ett annat utbildningsprogram som innehåller alla delar av FDA:s utbildningsplan för hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i hanteringen av eller stödet till patienter med smärta

• Diskutera den säkra användningen, allvarliga risker samt korrekt förvaring och bortskaffande av opioidanalgetika med patienter och/eller deras vårdgivare varje gång dessa läkemedel förskrivs. Patient Counseling Guide (PCG) kan erhållas på denna länk: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG

• Betona för patienterna och deras vårdgivare vikten av att läsa läkemedelsguiden som de kommer att få av sin apotekare varje gång ett opioidanalgetikum delas ut till dem

• Överväg att använda andra verktyg för att förbättra patientens, hushållet och samhället, t.ex. avtal mellan patient och förskrivare som stärker patientens och förskrivarens ansvar

För att få mer information om REMS för opioidanalgetika och en lista över ackrediterad REMS CME/CE kan du ringa 1-800-503-0784 eller logga in på www.opioidanalgesicrems.com. FDA Blueprint finns på www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint.

Livshotande andningsdepression
Seriös, livshotande eller dödlig andningsdepression har rapporterats i samband med användning av opioider, även när de används enligt rekommendation. Andningsdepression kan, om den inte omedelbart uppmärksammas och behandlas, leda till andningsstopp och död. Hantering av andningsdepression kan omfatta noggrann observation, stödåtgärder och användning av opioidantagonister, beroende på patientens kliniska status. Koldioxid (CO2)-retention från opioidinducerad andningsdepression kan förvärra de sederande effekterna av opioider.

Som allvarlig, livshotande eller dödlig andningsdepression kan inträffa när som helst under användningen av NUCYNTA tabletter är risken störst under inledandet av behandlingen eller efter en dosökning. Övervaka patienterna noga med avseende på andningsdepression, särskilt under de första 24-72 timmarna efter inledd behandling med och efter doshöjningar av NUCYNTA tabletter.

För att minska risken för andningsdepression är korrekt dosering och titrering av NUCYNTA tabletter viktigt. En överskattning av doseringen av NUCYNTA-tabletter vid konvertering av patienter från en annan opioidprodukt kan leda till en dödlig överdosering med den första dosen.

Oavsiktligt intag av även en dos NUCYNTA-tabletter, särskilt av barn, kan leda till andningsdepression och död på grund av en överdos av tapentadol.

Utbilda patienter och vårdgivare i hur man känner igen andningsdepression och understryka vikten av att ringa 911 eller få akut medicinsk hjälp direkt vid känd eller misstänkt överdosering.

Opioider kan orsaka sömnrelaterade andningsstörningar, inklusive central sömnapné (CSA) och sömnrelaterad hypoxemi. Opioidanvändning ökar risken för CSA på ett dosberoende sätt. Hos patienter som uppvisar CSA bör man överväga att minska opioiddosen med hjälp av bästa praxis för opioidavtrappning.

Patientens tillgång till naloxon för akutbehandling av opioidöverdosering:
Diskutera tillgängligheten till naloxon för akutbehandling av opioidöverdosering med patienten och vårdaren och bedöm det potentiella behovet av tillgång till naloxon, både när man inleder och förnyar behandlingen med NUCYNTA tabletter. Informera patienter och vårdgivare om de olika sätt att få tag på naloxon som tillåts enligt enskilda delstaters krav eller riktlinjer för utdelning och förskrivning av naloxon (t.ex. genom recept, direkt från en apotekare eller som en del av ett samhällsbaserat program). Utbilda patienter och vårdgivare i hur man känner igen andningsdepression och understryka vikten av att ringa 911 eller få akut medicinsk hjälp, även om naloxon administreras.

Överväg att förskriva naloxon, baserat på patientens riskfaktorer för överdosering, t.ex. samtidig användning av CNS-deprimerande medel, anamnesen om opioidbrukssyndrom eller tidigare överdosering av opioid. Förekomsten av riskfaktorer för överdosering bör inte hindra en korrekt behandling av smärta hos en viss patient. Överväg också att förskriva naloxon om patienten har hushållsmedlemmar (inklusive barn) eller andra nära kontakter som löper risk för oavsiktligt intag eller överdosering. Om naloxon förskrivs ska du utbilda patienter och vårdgivare i hur man behandlar med naloxon.

Neonatalt opioidabstinenssyndrom
Långvarig användning av NUCYNTA-tabletter under graviditeten kan resultera i abstinens hos det nyfödda barnet. Neonatalt opioidabstinenssyndrom kan, till skillnad från opioidabstinenssyndrom hos vuxna, vara livshotande om det inte uppmärksammas och behandlas, och kräver hantering enligt protokoll som utvecklats av neonatologiska experter. Observera nyfödda för tecken på neonatalt opioidabstinenssyndrom och hantera dem därefter. Informera gravida kvinnor som använder opioider under en längre tid om risken för neonatalt opioidabstinenssyndrom och se till att lämplig behandling finns tillgänglig.

Risker vid samtidig användning med bensodiazepiner eller andra CNS-depressiva medel
Förutsedd sedering, andningsdepression, koma, och död kan uppstå vid samtidig användning av NUCYNTA-tabletter med bensodiazepiner eller andra CNS-depressiva medel (t.ex. icke-benzodiazepin-sedativa/hypnotika, anxiolytika, lugnande medel, muskelavslappnande medel, allmänna anestetika, antipsykotika, andra opioider, alkohol). På grund av dessa risker bör man reservera samtidig förskrivning av dessa läkemedel för användning hos patienter för vilka alternativa behandlingsalternativ är otillräckliga.

Observationsstudier har visat att samtidig användning av opioidanalgetika och bensodiazepiner ökar risken för narkotikarelaterad dödlighet jämfört med användning av enbart opioidanalgetika. På grund av liknande farmakologiska egenskaper är det rimligt att förvänta sig en liknande risk vid samtidig användning av andra CNS-depressiva läkemedel med opioidanalgetika.

Om man beslutar sig för att förskriva en bensodiazepin eller ett annat CNS-depressivt läkemedel samtidigt med ett opioidanalgetikum, ska man förskriva de lägsta effektiva doserna och minimala varaktigheterna för samtidig användning. Hos patienter som redan får ett opioidanalgetikum ska man förskriva en lägre initialdos av bensodiazepinet eller ett annat CNS-depressivt medel än vad som anges i avsaknad av en opioid, och titrera utifrån det kliniska svaret. Om ett opioidanalgetikum påbörjas hos en patient som redan tar en bensodiazepin eller ett annat CNS-depressivt medel, förskriva en lägre initialdos av opioidanalgetikumet och titrera utifrån det kliniska svaret. Följ patienterna noga med avseende på tecken och symtom på andningsdepression och sedering. Om samtidig användning är motiverad, överväg att förskriva naloxon för akut behandling av opioidöverdos.

Rådgiv både patienter och vårdgivare om riskerna för andningsdepression och sedering när NUCYNTA-tabletter används tillsammans med bensodiazepiner eller andra CNS-depressiva medel (inklusive alkohol och illegala droger). Rådgör för patienterna att inte köra bil eller använda tunga maskiner tills effekterna av samtidig användning av bensodiazepiner eller andra CNS-depressiva medel har fastställts. Screening av patienter för risk för substansbruksstörningar, inklusive opioidmissbruk och missbruk, och varna dem för risken för överdosering och död i samband med användning av ytterligare CNS-depressiva medel, inklusive alkohol och illegala droger.

Livshotande andningsdepression hos patienter med kronisk lungsjukdom eller hos äldre, kachektiska eller försvagade patienter
Användning av NUCYNTA-tabletter hos patienter med akut eller svår bronkialastma i en oövervakad miljö eller i avsaknad av återupplivningsutrustning är kontraindicerad.

Patienter med kronisk lungsjukdom: NUCYNTA-tabletter behandlade patienter med betydande kronisk obstruktiv lungsjukdom eller cor pulmonale, och de som har en väsentligt minskad respiratorisk reserv, hypoxi, hyperkapni eller befintlig andningsdepression löper ökad risk för minskad respiratorisk drivkraft inklusive apné, även vid rekommenderade doser av NUCYNTA-tabletter.

Äldre, kachektiska eller försvagade patienter: Livshotande andningsdepression är mer sannolikt hos äldre, kachektiska eller försvagade patienter eftersom de kan ha förändrad farmakokinetik eller förändrat clearance jämfört med yngre, friskare patienter.

Bevaka sådana patienter noga, särskilt vid initiering och titrering av NUCYNTA-tabletter och när NUCYNTA-tabletter ges samtidigt med andra läkemedel som dämpar andningen. Alternativt bör man överväga användning av icke-opioida analgetika hos dessa patienter.

Serotoninsyndrom vid samtidig användning av serotonerga läkemedel
Fall av serotoninsyndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd, har rapporterats vid samtidig användning av tapentadol med serotonerga läkemedel. Serotonerga läkemedel inkluderar selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), tricykliska antidepressiva (TCA), triptaner, 5-HT3-receptorantagonister, läkemedel som påverkar det serotonerga neurotransmittorsystemet (t ex mirtazapin, trazodon, tramadol), vissa muskelavslappnande medel (t.ex. cyklobenzaprin, metaxalon) och läkemedel som försämrar ämnesomsättningen av serotonin (inklusive MAO-hämmare, både de som är avsedda att behandla psykiatriska störningar och även andra, t.ex. linezolid och intravenös metylenblått). Detta kan förekomma inom det rekommenderade doseringsintervallet.

Symtom på serotoninsyndrom kan inkludera förändringar i mentalt tillstånd (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, labilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, inkoordination) och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré) och kan vara dödliga. Symtomdebuten inträffar i allmänhet inom flera timmar till några dagar efter samtidig användning, men kan inträffa senare än så. Avbryt NUCYNTA tabletter om serotoninsyndrom misstänks.

Binjureinsufficiens
Fall av binjureinsufficiens har rapporterats med opioidanvändning, oftare efter mer än en månads användning. Presentation av binjureinsufficiens kan omfatta ospecifika symtom och tecken inklusive illamående, kräkningar, anorexi, trötthet, svaghet, yrsel och lågt blodtryck. Om binjureinsufficiens misstänks ska diagnosen bekräftas med diagnostiska tester så snart som möjligt. Om binjurebarksinsufficiens diagnostiseras, behandla med fysiologiska ersättningsdoser av kortikosteroider. Avvänj patienten från opioiden så att binjurefunktionen kan återhämta sig och fortsätt kortikosteroidbehandlingen tills binjurefunktionen återhämtar sig. Andra opioider kan prövas, eftersom det i vissa fall har rapporterats om användning av en annan opioid utan återkommande binjureinsufficiens. Den information som finns tillgänglig identifierar inte några särskilda opioider som mer sannolikt förknippade med binjureinsufficiens.

Svår hypotension
NUCYNTA tabletter kan orsaka svår hypotension inklusive ortostatisk hypotension och synkope hos ambulerande patienter. Det finns en ökad risk hos patienter vars förmåga att upprätthålla blodtrycket redan har äventyrats av en minskad blodvolym eller samtidig administrering av vissa CNS-depressiva läkemedel (t.ex. fenotiaziner eller allmänna anestetika). Övervaka dessa patienter med avseende på tecken på hypotension efter att ha påbörjat eller titrerat dosen av NUCYNTA tabletter. Hos patienter med cirkulatorisk chock kan NUCYNTA tabletter orsaka vasodilatation som kan sänka hjärtminutvolymen och blodtrycket ytterligare. Undvik användning av NUCYNTA tabletter hos patienter med cirkulatorisk chock.

Risker vid användning hos patienter med ökat intrakraniellt tryck, hjärntumörer, skallskada eller nedsatt medvetande
Hos patienter som kan vara mottagliga för de intrakraniella effekterna av CO2-retention (t.ex. de med tecken på ökat intrakraniellt tryck eller hjärntumörer) kan NUCYNTA-tabletter minska andningsdriften, och den resulterande CO2-retentionen kan ytterligare öka det intrakraniella trycket. Övervaka sådana patienter med avseende på tecken på sedering och andningsdepression, särskilt när behandlingen med NUCYNTA tabletter inleds.

Opioider kan också skymma det kliniska förloppet hos en patient med en huvudskada. Undvik användning av NUCYNTA-tabletter hos patienter med nedsatt medvetande eller koma.

Risker vid användning hos patienter med gastrointestinala tillstånd
NUCYNTA-tabletter är kontraindicerade hos patienter med känd eller misstänkt gastrointestinal obstruktion, inklusive paralytisk ileus.

Tapentadol i NUCYNTA-tabletter kan orsaka spasm i Oddis sfinkter. Opioider kan orsaka ökningar av serumamylas. Övervaka patienter med gallvägssjukdom, inklusive akut pankreatit, för försämrade symtom.

Ökad risk för kramper hos patienter med kramptillstånd
Tapentadol i NUCYNTA-tabletter kan öka frekvensen av kramper hos patienter med kramptillstånd och kan öka risken för att kramper inträffar i andra kliniska situationer som associeras med kramper. Övervaka patienter med anamnes på anfallssjukdomar för försämrad anfallskontroll under behandlingen med NUCYNTA tabletter.

Avvänjning
Sluta inte plötsligt med NUCYNTA tabletter hos en patient som är fysiskt beroende av opioider. När du avbryter NUCYNTA-tabletter hos en fysiskt beroende patient ska du gradvis minska dosen. Snabb nedtrappning av tapentadol hos en patient som är fysiskt beroende av opioider kan leda till ett abstinenssyndrom och återkomst av smärta.

Och undvik att använda blandade agonist/antagonist- (t.ex. pentazocin, nalbufin och butorfanol) eller partiell agonist- (t.ex. buprenorfin) smärtstillande medel hos patienter som får ett helt opioidagonistanalgetikum, inklusive NUCYNTA tabletter. Hos dessa patienter kan blandade agonist/antagonist- och partiella agonistanalgetika minska den analgetiska effekten och/eller påskynda abstinenssymtom.

Risker vid bilkörning och användning av maskiner
NUCYNTA-tabletter kan försämra de mentala eller fysiska förmågor som behövs för att utföra potentiellt farliga aktiviteter som att köra bil eller använda maskiner. Varna patienterna för att inte köra bil eller använda farliga maskiner om de inte är toleranta mot effekterna av NUCYNTA-tabletter och vet hur de kommer att reagera på läkemedlet.

Interaktioner med alkohol, andra opioider och missbruksdroger
På grund av dess mu-opioidagonist-aktivitet kan NUCYNTA-tabletter förväntas ha additiva effekter när de används tillsammans med alkohol, andra opioider eller illegala droger som orsakar depression i det centrala nervsystemet, andningsdepression, hypotoni och djup sedering, koma eller död. Instruera patienterna att inte konsumera alkoholhaltiga drycker eller använda receptbelagda eller receptfria produkter som innehåller alkohol, andra opioider eller missbruksdroger under behandling med NUCYNTA-tabletter.

Risk för toxicitet hos patienter med nedsatt leverfunktion
En studie med NUCYNTA-tabletter hos försökspersoner med nedsatt leverfunktion visade högre serumkoncentrationer av tapentadol än hos dem med normal leverfunktion. Undvik användning av NUCYNTA tabletter hos patienter med gravt nedsatt leverfunktion. Minska dosen av NUCYNTA tabletter hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion. Övervaka noga patienter med måttligt nedsatt leverfunktion med avseende på andningsdepression och depression i centrala nervsystemet när de får NUCYNTA-tabletter.

Risk för toxicitet hos patienter med nedsatt njurfunktion
Användning av NUCYNTA-tabletter hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion rekommenderas inte på grund av ackumulering av en metabolit som bildas genom glukuronidering av tapentadol. Den kliniska betydelsen av den förhöjda metaboliten är inte känd.