Fallbeskrivning
En 56-årig man fördes till ett avlägset beläget sjukhus av sin kollega eftersom han kom till jobbet och såg dålig ut och hade mentala förändringar. Patientens anamnes var signifikant för hypertoni, kolecystektomi och obstruktiv sömnapné med lisinopril, losartan och furosemid som dagliga mediciner. Han hade nyligen upplevt en torrhosta i mer än en månad som tillskrevs lisinopril som lagts till hans förskrivna mediciner. Ungefär samtidigt utvecklade han intermittent feber. En vecka före presentationen upplevde han tunnelseende och minnesförlust av nyligen inträffade händelser. Under en månad hade han huvudvärk som gradvis blev värre. Fem dagar innan han kom till sjukhuset fick han smärta i nacke och rygg med illamående och kräkningar. Hans fru rapporterade att han sex månader tidigare hade haft tandvärk på vänster sida som försvann utan behandling.
CT visade multipla intrakraniella masseffektlesioner och hydrocefali. Vancomycin, aciclovir och ceftriaxon administrerades innan patienten flögs till ett traumacentrum på nivå 1 för högre vårdnivå med misstanke om hjärnabscess kontra neoplasm. Där konstaterades att han var sömnig men att han gjorde avsiktliga rörelser, t.ex. drog ut sin urinkateter. Han rörde alla extremiteter spontant och drog sig tillbaka från skadliga stimuli. Hans pupiller var tröga till icke-reaktiva och miotiska. Nuchal rigiditet var oklar. Aciclovir och lisinopril avbröts och fuco-nazol påbörjades.
Patienten fick bilaterala externa ventrikeldränage insatta, sattes på mekanisk ventilation, fick en subklaviär centralkateter insatt perifert och fick en nasogastrisk sond placerad inom ett dygn efter intagningen. Cer-ebrospinal fuidprover visade förhöjda proteiner och vita blodkroppar. MRT och CT uteslöt perifer neoplasm och bekräftade oförändrade intrakraniella lesioner av masseffekt (bild 1). Två dagar efter intagningen avslöjade CT av buken ett metalliskt föremål i buken som liknade en tandfyllning som inte hade setts i tidigare CT.
Magnetisk resonanstomografi som indikerar intrakraniella lesioner av masseffekt
En kraniotomi av den högra temporala lesionen konfromerade hjärnabscesser fyra dagar efter intagningen. Patologiska tester från hjärnbiopsi och exudat visade grampositiva anaeroba streptokockarter som vanligen kopplas till tandinfektioner. Man misstänkte oral etiologi. En datortomografi av käk- och ansiktsregionen avslöjade grovt förfallna första och andra övre vänstra kindtänder. Den vänstra andra kindtanden hade endast bibehållna rotspetsar och röntgenologiska tecken på en peri-odontal abscess som inkräktade på sinus maxillaris (fig. 2). Den kliniska diagnosen var grov karies, nekrotisk pulpa och kronisk periapikal abscess i tänderna 14 och 15.
Datortomografi som visar grovt kariesskadade övre vänstra kindtänder med en periapikal radiolucency runt rotspetsarna på tand 15, vilket tyder på en parodontal abscess
Båda de kariesskadade kindtänderna avlägsnades kirurgiskt och skickades för histopatologisk utvärdering. Ett apikalt granulom från foten på den vänstra andra kindtanden avlägsnades också och skickades för odling och sensitivitet. Ceftriaxon fortsatte som enda antimikrobiellt medel efter mikrobiologisk analys av biopsiprovet.
Resten av patientens sjukhusvistelse omfattade byte av båda externa ventrikeldränage. Tjugotre dagar efter sjukhusvistelsen (nitton dagar efter molarutdragningen) försämrades patientens medvetandenivå. Elektroencefalografi avslöjade icke-konvulsiv status epilepticus i de främre loberna till följd av hydrocefal och misslyckad dränering. Status epilepticus fortsatte i sex dagar och behandlades med levetiracetam. En vänster ventrikuloperitoneal shunt placerades för att permanent avleda cerebrospinalvätska; båda dräneringarna avlägsnades. Hans hypertoni krävde ytterligare åtgärder för att kontrolleras och profylaktiska försiktighetsåtgärder vidtogs för djup ventrombos.
Patientens sjukhusvistelse varade i 44 dagar. Uppföljande MRT och CT bekräftade att läsionerna i hjärnans abscess minskat. Vid utskrivningen hade han följande lista över receptbelagda läkemedel: amlodipin, klonidin, famotidin, heparin, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nystatinpulver, salttabletter, valsartan, D-vitamin och ceftriaxon. Patienten skrevs ut från sjukhusvården till en kvalificerad sjuksköterskeenhet för att slutföra återhämtningen och fortsätta med ceftriaxon i 14 dagar efter utskrivningen.