Hjärtstillestånd har en dyster prognos, med i genomsnitt endast 5 % av patienterna som skrivs ut levande utan neurologiska problem efter ett hjärtstillestånd utanför sjukhuset .
Trots förbättringar i medicinsk terapi och andra anordningar som ändrar ventilationsstödet är kardiopulmonalt stöd baserat särskilt på sluten bröstkompression centralt för att maximera överlevnadschanserna. Manuell bröstkompression är dock energikrävande och operatörsintensiv.
Dessutom kan den inte utföras framgångsrikt under en längre tidsperiod av någon enskild vårdgivare och inte heller i logistiskt utmanande miljöer (t.ex. helikoptrar). Manuell bröstkompression verkar särskilt utmanande för patienter med hjärtstillestånd som också behöver ett akut invasivt ingrepp, t.ex. primär perkutan kranskärlsintervention (PCI).
LUCAS-enheten (LUCAS 2, Jolife, Lund, Sverige) är ett mekaniskt system för kompression och dekompression av bröstkorgar som möjliggjorde automatiserad och kontinuerlig sluten bröstkompression, utan att otillbörligt begränsa andra invasiva ingrepp, t.ex. PCI .
Det är dock oklart om LUCAS-enheten verkligen kan påverka patientens prognos förutom att möjliggöra oavbruten PCI under ett långvarigt hjärtstillestånd, vilket exemplifieras av ett nyligen inträffat fall som vi har ställts inför.
En 40-årig herre med långvarig typ 1-diabetes mellitus togs in på en akutmottagning för misstänkt akut hjärtinfarkt, baserat på typisk bröstsmärta och diffus icke-ST-elevation av hjärtinfarkt.
Kort efter intagningen på akutmottagningen utvecklade patienten hjärtstillestånd på grund av ventrikelflimmer: Han defibrillerades framgångsrikt men utvecklade sedan pulslös elektrisk aktivitet (PEA) trots flera adrenalinkickar. Efter trakealintubation och mekanisk ventilation, och medan han fortfarande fick kontinuerlig manuell bröstkompression, överfördes han till vår centrumvårdcentral för fortsatt behandling. Vid ankomsten till vår akutmottagning försökte man med systemisk trombolys.
Med tanke på dess bristande effekt och det kvarstående hjärtstilleståndet på grund av (PEA) placerades och aktiverades LUCAS-enheten. Patienten transporterades därmed till hjärtkateteriseringslaboratoriet, där selektiv koronarangiografi utfördes under kontinuerlig mekanisk bröstkompression. En trombotisk subocclusion av den vänstra huvudkoronarstammen påvisades, tillsammans med kroniska totalocklusioner av den distala vänstra främre nedåtgående och distala högra kranskärlet (figur 1).
Koronarangiografi och stentning under kontinuerlig bröstkompression med hjälp av LUCAS-anordningen hos en 40-årig patient med hjärtstillestånd. Angiografin visade en trombotisk subocclusion i den vänstra huvudkoronarstammen (panel A; pilen visar den subocclusiva stenosen).
Efter fördilatation med en 2,5×20 mm semikomplicerad ballong vid 12 atmosfärer på vänster huvud- och vänster circumflexnivå (panel B), en 3.5×25 mm stent av naket metall implanterades upp till 20 atmosfärer på vänster huvudled-vänster främre nedåtgående nivå (panel C), med ett tillfredsställande resultat när det gäller resterande stenos (panel D).
Trots detta och kontinuerligt kardiopulmonalt stöd uppnådde patienten aldrig återgång till spontan cirkulation och förklarades död 30 minuter efter att revaskulariseringsförfarandet avslutats.
Därmed utfördes stentning av vänster huvudkärl med hjälp av PCI och stentimplantation av 3,5×25 mm stent av naket metall (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italien) som dilaterades med upp till 20 atmosfärer, vilket gav ett tillfredsställande slutresultat när det gäller resterande stenos.
Trots detta var det inte möjligt att få tillbaka den spontana cirkulationen, och återupplivningsförsöken avbröts 30 minuter efter att ingreppet avslutats. Följande dag bekräftade en obduktion den akuta hjärtinfarkten som dödsorsak och den kroniska ocklusionen av den distala vänstra främre nedåtgående och distala högra kranskärlet, samt visade en god genomsläpplighet för den implanterade stenten.
Trots de lovande egenskaperna hos LUCAS-enheten verkar den enda tillgängliga randomiserade studien i detta ämne, som omfattar 149 patienter med hjärtstopp utanför sjukhuset, överensstämma med vår fallstudie . I denna studie visade Smekal et al inte på någon statistiskt eller kliniskt signifikant fördel av användningen av anordningen (6 av dem som behandlades med LUCAS-systemet skrevs ut levande jämfört med 7 av dem som behandlades med manuell kompression, p = 0,8) .
Liknande osäkerhet uppstår genom en negativ tidigare studie om Autopulse Resuscitation System (Zoll, Chelmsford, MA, USA) och en ofullständig systematisk genomgång av Cochrane Collaboration som omfattade 4 prövningar och 868 patienter . En kombinerad användning av LUCAS- och ECMO-system (extrakorporeal membranoxygenering) skulle ha varit tilltalande i vårt fall och är under utredning, men de påstådda fördelarna förblir till stor del spekulativa och kräver ytterligare vetenskapliga bevis.
I avvaktan på resultaten av den kommande 4 000-patientersstudien PaRAMeDIC (Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest) anser vi därför att LUCAS-enheten bäst bör förbehållas patienter med hjärtstopp utan en illavarslande prognos i sig.