Abstract
Cervikal myelopati orsakas av degenerativa processer i ryggraden inklusive intervertebral diskbråck och posteriora sporrar som vanligtvis utvecklas vid C3/4 till C5/6. C7/T1 myelopati på en enda nivå är mycket sällsynt på grund av de anatomiska egenskaperna. Facettledartros kan vara en orsak till cervikal myelopati men endast ett fåtal fall har rapporterats. Författarna rapporterar ett extremt sällsynt fall av C7/T1-myelopati orsakad av facettledartros. En 58-årig man presenterade sig med klumpighet i hand och gång. De radiologiska undersökningarna avslöjade allvarlig C7/T1 facettledartros med en benig sporre som sträckte sig in i ryggmärgskanalen, vilket komprimerade ryggmärgen lateralt. T1:s ryggmärgsprocess visade på en icke-sammansvetsad fraktur, vilket tydde på att hans hals- och ryggrad ofta hade flyttats och att det därför hade uppstått allvarlig artros i facettlederna. En höger hemilaminektomi av C7 och C7/T1-facetektomi med spinal fusion på en nivå ledde till fullständig neurologisk förbättring.
1. Introduktion
Cervikal myelopati beror på kompression av ryggmärgen och kan orsaka motorisk och sensorisk dysfunktion i de övre och nedre extremiteterna samt blåsdysfunktion . År 1988 startade avdelningen för ortopedisk kirurgi, Tohoku University School of Medicine, och dess anslutna sjukhus ett registreringssystem för alla ryggradsoperationer i Miyagi prefektur och dess närområde, i nordöstra Japan . Mer än 38 000 patienter registrerades under de senaste 20 åren, och cirka 20 % av patienterna opererades på grund av cervikal myelopati orsakad av olika degenerativa processer i ryggraden . Patogenesen hos dessa myelopatipatienter delades i princip in i sju kategorier: utvecklingsstenos, dynamisk stenos, diskbråck, segmentell förbening av det bakre longitudinella ligamentet (OPLL), kontinuerlig OPLL, bakre sporrar som stiger upp från kotkropparna och de uncinata processerna samt förkalkning av ligamentum flavum (CLF) . Dessutom fanns det sällsynta patienter med mindre patogenes såsom anterolisthesis och degenerativ skolios .
Den vanligaste symptomatiska disknivån vid cervikal myelopati orsakad av degenerativa processer i ryggraden är C5/6 och C4/5, följt av C3/4 . Ibland kan vi se patienter vars ryggmärg vid C7/T1 komprimeras av OPLL som sprids från hals- och bröstkotpelaren. Myelopati på en enda nivå vid C7/T1 är dock sällsynt. Endast ett fåtal rapporter har beskrivit denna myelopati som orsakad av förbening av ligamentum flavum (OLF) och degenerativ anterolisthesis .
Facettledartros eller artrotisk hypertrofi av facettlederna kan också vara en orsak till cervikal myelopati; det är dock sällsynt. Epstein et al. rapporterade 5 fall vid C3/4 och C4/5, och Benitah et al. rapporterade också ett fall vid C1/2. Såvitt vi vet finns det inga rapporter om myelopati orsakad av facettledsartros i den cerviko-thorakala ryggraden. Här rapporterar vi det första fallet av denna myelopati vid C7/T1, som framgångsrikt behandlades genom kirurgisk dekompression.
Patienten informerades om att hans uppgifter skulle lämnas in för publicering och gav sitt samtycke.
2. Fallbeskrivning
En 58-årig manlig snickare märkte först smärta i ulnarsidan av båda armarna i oktober 2006. Han hade ingen anamnes på trauma i cervikal- och övre bröstkorgsregionen. Sedan februari 2007 kände han klumpighet i båda händerna och hans gång var störd så han kom till vår klinik den 30 maj.
2.1. Neurologisk undersökning
Hans gång var lätt spastisk och han hade pollakiuri. Neurologisk undersökning visade muskelsvaghet grad G i de bilaterala handledsflexorerna, fingerextensorerna och iliopsoasmusklerna och grad F i de bilaterala fingerabduktorerna. Triceps tendonreflexen var nedsatt medan knä- och fotledsryckningarna var accelererade bilateralt. Sensoriska störningar upptäcktes på ulnarsidan av båda armarna, på C8-dermatomet samt på och under L1-dermatomet. Vi ställde diagnosen cervikal myelopati på C6/7 ryggmärgsnivå eller kanske på C7/T1 nivå även om det senare skulle vara mycket sällsynt. Den japanska ortopediska föreningens (JOA) poäng för cervikal myelopati var 8 av 17 .
2,2. Radiologiska fynd
Plain laterala röntgenbilder visade ingen spinal kanalstenos i halsryggen. Ett sagittalt rekonstruerat datortomogram (CT) visade på nonunion av T1:s spinalprocessfraktur och lätt anterolisthesis i C7 (figur 1). I sagittalplanet på magnetisk resonanstomografi (MRT) uppvisade ryggmärgen vid C7/T1 en svullnad med ett område med något högre signalintensitet på de T2-viktade bilderna i det mediana skiktet, även om inga kompressionsfaktorer påvisades. Å andra sidan var ryggmärgen på denna nivå komprimerad bakifrån i de paramedana skivorna. De axiella planerna på MRT visade på en triangulär deformitet av ryggmärgen och ojämnheter i ytan av facettlederna (figur 2). Ett postero-anterior myelogram visade fullständig blockering av kontrastmedlet vid C7/T1 (figur 3). En datortomografisk myelografi visade tydligt på en ryggmärgsdeformitet i antero-posterior riktning och allvarlig artros med benig sporbildning från de bilaterala C7/T1-facetlederna som växte in i ryggmärgskanalen, som var högerdominant (figur 4). Facettlederna i de andra ryggmärgsnivåerna uppvisade inte lika allvarliga artrotiska förändringar som i C7/T1.
En sagittal rekonstruerad datortomografi (CT). Nonunion av frakturen av T1:s spinalprocess (pilspetsar) och lätt anterolisthesis av C7/T1 upptäcks.
(a) Median snitt. Ryggmärgen vid C7 visar svullnad med ett område med något högre signalintensitet. Ingen uppenbar kompressiv lesion upptäcks
(b) Paramedian snitt. Ryggmärgen är komprimerad bakifrån av en lesion med låg signalintensitet (pilspetsar)
(c) Axialplan. Ryggmärgen visar en triangulär deformitet och facettlederna visar på ojämnheter i ytan (pilar) med ledvätska i den högra leden (pilspets)
(a) Median snitt. Ryggmärgen vid C7 visar svullnad med ett område med något högre signalintensitet. Ingen uppenbar kompressiv lesion påvisas
(b) Paramedian snitt. Ryggmärgen är komprimerad bakifrån av en lesion med låg signalintensitet (pilspetsar)
(c) Axialt plan. Ryggmärgen visar en triangulär deformitet och facettlederna visar på ojämnheter i ytan (pilar) med ledvätska i den högra leden (pilspets)
MRI på T2-viktad bild.
Postero-anterior vy av myelogram. Kontrastmedlet slutar helt vid C7/T1 disknivå.
Computertomografisk myelografi vid C7/T1-nivå. Ryggmärgen är komprimerad från båda sidor och visar atrofi. Den högra C7/T1-facetleden visar allvarlig artros (pil) med en benig sporre som sträcker sig in i ryggmärgskanalen (pilspets).
2.3. Operation
Utifrån de neurologiska och radiologiska fynden ställde vi diagnosen att patienten hade en cervikal myelopati vid C7/T1, som huvudsakligen orsakades av artros i facettleden. Den 7 augusti dekomprimerades hans ryggmärg genom en hemilaminektomi av C7 och C7/T1-facetektomi på höger sida. Därefter lades interlaminära ledningar som beskrivs av Rogers W.A. och vänster facettledsfusion med iliakalt bentransplantat till för att uppnå spinal stabilitet i C7/T1 .
2.4. Patologiska fynd
Den histologiska undersökningen visade att det resecerade området bestod av brosk, ben och synovium. Ingen inflammation kunde påvisas. Dessa fynd stämde överens med tolkningen att provet rörde en artropatiserad facettled.
2.5. Postoperativt förlopp
Fyra månader efter operationen uppvisade patienten en utmärkt neurologisk förbättring utan motoriska, sensoriska och blåsdysfunktioner. Hans JOA-poäng förbättrades till 17 av 17 och bibehölls vid 1-årsuppföljningen. Facetfusionen slutfördes 1 år postoperativt och ingen instabilitet upptäcktes i C7/T1, vilket bekräftades av dynamiska flexion-extensionsröntgenbilder (figur 5).
(a) A-P vy
(b) Lateral vy
(a) A-P vy
(b) Lateral vy
Radiografier ett år postoperativt.
3. Diskussion
C7/T1 har flera anatomiska egenskaper som skiljer sig från andra nivåer i halsryggen. Med undantag för C1/2 uppvisar C7/T1 det minsta rörelseomfånget i alla riktningar: flexion/extension är 9°, böjning i ena sidan 4° och rotation 2°, vilket leder till mindre spondylotiska förändringar i den intervertebrala disken och facettlederna på denna ryggmärgsnivå . C7/T1 har en låg frekvens av posterolisthesis, posterior sporbildning och intervertebral diskbristning. Till skillnad från de intervertebrala utrymmena i de andra cervikala nivåerna saknar C7/T1 Luschka-leder. Det är därför mer sannolikt att C7/T1:s intervertebrala skiva går sönder lateralt, vilket kan orsaka radikulopati snarare än myelopati . Dessutom har ryggmärgen ett mindre område under intumenscentia cervicalis vid C4/5 till C5/6 . Det har inte funnits några rapporter om hur stor andel C7/T1-myelopatifallen utgör av alla cervikala myelopatier, men det skulle förväntas vara mycket sällsynt.
Som nämnts ovan finns det ett litet rörelseomfång vid C7/T1 och därmed mindre spondylotiska förändringar. I det aktuella fallet hade dock C7/T1 svår artros i facettlederna och lätt anterolisthesis. Dessutom visade ryggmärgsprocessen på T1 tecken på en fraktur nonuninon. En fraktur i ryggradsprocessen i cervicothorakala ryggraden är känd som en ”lerskottfraktur”. Denna fraktur uppkommer genom åtgärder av musklerna trapezius, rhomboideus major och minor och serratus posterior superior . Patienten var snickare och dessa muskler skulle ha använts ofta i hans dagliga arbete. Den cervicothorakala ryggraden, från vilken dessa muskler härstammar, användes också om och om igen varje dag, vilket kan ha orsakat den allvarliga spondylotiska förändringen i C7/T1-facetlederna.
I cervikal myelopati lokaliseras de flesta av de kompressiva spinalskadorna i den främre och/eller bakre delen av ryggradskanalen: intervertebral diskbråck, OPLL och bakre bensporre på kotkropparna i den främre delen och CLF i den bakre delen. Kanalens storlek är också mycket viktig och representeras av en antero-posterior diameter inklusive posterolisthesis av kotkroppen . Därför visar sagittalplanet på MRT vanligen ryggmärgskompression från främre och/eller bakre sidan. I det aktuella fallet komprimerades dock ryggmärgen endast lateralt. MRT i sagittalplanet var mycket karakteristisk. Ryggmärgssvullnaden upptäcktes vid C7/T1, och inga tecken på kompression av ryggmärgen avbildades i det mediana snittet, vilket skulle kunna leda till en feldiagnos om att man hade en intramedullär tumör. Det krävdes en noggrann undersökning av de paramediana skivorna i sagittalplanet och axialplanet för att ställa den korrekta diagnosen att ryggmärgen var komprimerad lateralt. CT visade tydligt att kompressionen orsakades av facettledartros med beniga sporrar som växte tvärs in i ryggmärgskanalen.
Flera kirurgiska alternativ övervägdes: laminektomi och facetektomi på en sida eller på båda sidor, med eller utan ryggmärgsfusion. Eftersom den huvudsakliga kompressionen berodde på artros i facettleden bör minst hälften av facettleden resekteras utifrån CT-fynden. Facetektomi är dock den mest kritiska faktorn när det gäller att bestämma risken för postoperativ kyfos . För att förhindra denna eventuella framtida deformitet bör ryggmärgsfusion läggas till. Om vi dekomprimerat genom laminektomi och facetektomi på båda sidor bör vi lägga till mer än två nivåer av ryggmärgsfusion med hjälp av instrumentering. En mindre invasiv operation skulle vara bättre för patienten. Därför utfördes ryggmärgsdekompression endast genom den högra sidan, som hade allvarligare artros och större bensporre. Endast en nivå av ryggmärgsfusion utfördes med hjälp av interlaminära ledningar och bentransplantat i den kvarvarande facettleden. Operationen resulterade i en utmärkt neurologisk förbättring och även i fullständig benfusion på C7/T1-nivå.