Reviderad: Juni 2020 Publicerad: Vår hud är en komplex struktur av celler och proteiner som ständigt agerar för att skydda och upprätthålla kroppens normala funktion. Med åldrande hud sker en gradvis minskning av hudens förmåga att upprätthålla dessa processer på ett adekvat sätt. Epidermis blir tunnare och mängden kollagen som tidigare fanns rikligt i dermis minskar stadigt. Karakteristiska rynkor utvecklas och huden blir allt skörare. Antalet Langerhansceller i det basala lagret av epidermis minskar, vilket ökar benägenheten för hudinfektioner. Det är därför inte förvånande att förekomsten av olika hudsjukdomar varierar med åldern.
Diagnostisera ett utslag
Det tidsmässiga förloppet av ett utslag kan ge en användbar vägledning till den troliga differentialdiagnosen. Infektionssjukdomar och läkemedelsreaktioner ger sannolikt en kort historik medan psoriasis och eksem sannolikt har funnits under längre tid (ruta 1).
En ytterligare distinktion som ger användbar diagnostisk information är förekomst och kvalitet av klåda (ruta 2). Premaligna eller maligna tillstånd som Bowens sjukdom är vanligen asymtomatiska. Psoriasis kan ofta vara förknippad med lätt klåda, men orsakar sällan sömnförlust på grund av kliande. Dock är sömnförlust på grund av klåda karakteristisk för eksem.
- More than just skin deep: considerations when managing ageing skin
Generaliserad klåda (pruritus) är ett vanligt besvär bland äldre. Den vanligaste orsaken till generaliserad pruritus är xeros (torr hud), som lätt kan behandlas genom att undvika tvålprodukter och öka användningen av mjukgörande medel. Det är viktigt att skilja fall av utbredd klåda med primär hudsjukdom (vanligen inflammatorisk) från fall med sekundär hudsjukdom orsakad av trauma från kroniskt kliande (ruta 3). Behandling av pruritus bygger på identifiering av den underliggande orsaken, även om detta inte alltid är möjligt (t.ex. senil pruritus).
Vattenkräm med 1 % mentol är användbar för att lindra klåda i de flesta fall medan behandlingar som fototerapi kan vara lämpliga i specifika fall. Vid generaliserad pruritus med excoriationer är det typiskt att den centrala ryggen sparas eftersom patienten inte kan nå detta område för att klia sig utan att använda ett redskap (figur 1). Vid kronisk klösning kan karakteristiska eroderade knölar utvecklas (nodulär prurigo), som vanligen ses på ben och armar. Det är typiskt att det finns en dominans på den icke-dominerande sidan. Lokaliserad klåda kan också uppstå som en följd av kronisk klåda, vilket resulterar i ett fokalt område med lichenifiering och hyperkeratos (lichen simplex).
Viktiga pruritiska dermatoser hos äldre
Skabies är ett intensivt kliande angrepp av människospecifika kvalster. Spridning sker främst genom hud-till-hudkontakt, även om kvalster kan överleva på kläder och linne i flera dagar. Snabb spridning inom sjukhus och andra institutioner är vanlig, särskilt bland äldre och andra personer med nedsatt immunförsvar. Klåda orsakas av allergisk sensibilisering mot kvalster, exkrementer eller ägg, vilket vanligtvis sker 2-6 veckor efter angreppet. Efterföljande angrepp ger snabbare utslag och symtom. Erythematösa papler och excoriationer är karakteristiska. Den karakteristiska gropen för skabbkvalster är en linjär grå trådliknande lesion, ofta med en vesikel i ena änden, och representerar honkvalsterns väg.
Kutana lesioner är symmetriskt fördelade och drabbar vanligen de interdigitala näthålorna, handledernas böjliga sida, axillerna och midjan. Knölar på pungen och penis eller runt areoler är nästan patognomoniska. Ansiktet är vanligtvis skonat. Äldre patienter som kan vara immunsupprimerade eller orörliga är mottagliga för angrepp av ett mycket stort antal kvalster, vilket kan ge upphov till tjocka skållande plack. Denna form av skabb är allmänt känd som norsk eller krustad skabb och är mycket smittsam. Överraskande nog är den tillhörande klådan ofta mindre intensiv. Den atypiska presentationen kan ofta leda till att diagnosen fördröjs.
När diagnosen skabb har ställts ska patienten och alla hushållskontakter behandlas med permetrin 5% lotion eller kräm samma dag. Detta bör appliceras på hela kroppen inklusive huvud och hals hos äldre och immunsupprimerade personer. Särskild omsorg bör ägnas åt applicering under naglarna och mellan fingrar och tår. När den väl har applicerats ska den sitta kvar i 8-12 timmar innan den tvättas bort. Sängkläder, handdukar och kläder bör tvättas över 50oC. Processen upprepas sedan en vecka senare. Vid allergi eller resistens mot permetrin kan malathion 0,5 % vattenlösning användas. Efter utrotning kan crotamiton eller topiska kortikosteroider användas för att kontrollera klådan, som kan kvarstå i flera veckor efter framgångsrik behandling.1
Psoriasis
Psoriasisdebut visar ett bimodalt mönster. Sent insjuknande psoriasis (topp vid 55 år) kan ofta inte visa de karakteristiska väl avgränsade, fjällande erythematösa placken över extensorer, hårbotten, postaurikulära platser och naveln (figur 2). Sent insatt psoriasis uppvisar också en svagare genetisk predisposition. Specifika kliniska fynd som nagelförändringar och koebnerisering är användbara positiva fynd. Solitära plack av psoriasis måste särskiljas från Bowens sjukdom, ytligt basalcellscancer och dermatofytinfektioner.
Seborrhoeisk dermatit
Seborrhoeisk dermatit är ett vanligt tillstånd som vanligen är begränsat till platser med ökad talgproduktion. Patogenesen för denna sjukdom är fortfarande oklar, men ett samband med ett ökat antal malassezia (pityrosporum)-jästsvampar är känt. Seborrhoeisk dermatit i samband med Parkinsons sjukdom, humörstörningar och HIV är ofta mer behandlingsresistent.2 Hårbotten är den mest frekvent drabbade platsen och uppvisar ett fint vitt skal och ett diffust milt erytem.
Facial involvering är ofta påfallande genom sin symmetri, med ett illa definierat fettskikt i pannan, inre ögonbrynen, nasolabialvecken och öronen, den yttre hörselgången och de post-aurikulära områdena. När de förekommer på bröstet och intertriginösa områden (axillae, ljumskar och inframammary områden) har lesionerna en orangebrun färg och kan likna flexural psoriasis. Mer sällan kan en generaliserad form av tillståndet förekomma och ge upphov till erytrodermi. Behandlingen är inriktad på att minska inflammationen och ta itu med överväxten av jäst. Lågstarka topiska steroider, t.ex. hydrokortison 1 % kräm, i kombination med en imidazol till ansiktsskador och intertriginösa zoner är fördelaktigt. Två gånger i veckan används ketokonazolschampo i hårbotten samt i ansiktet och på bålen för att bibehålla remissionen. Andrahandsbehandlingar omfattar medelstarka kortikosteroider, kalcineurinhämmare (takrolimus eller pimecrolimus) och systemiska imidazoler.
Asteatotiskt eksem
Obehandlad torr hud kan utvecklas till ett asteatotiskt eksem, som ofta är lokaliserat till underbenen och kännetecknas av ett nätverk av grunda sprickor i huden som liknar galen stenläggning (eczema craquelé). I mer omfattande fall förekommer utbredning med fläckvis involvering av låren och bålen. Graden av pruritus varierar mellan patienterna. Sent uppkomna eksem hos äldre är ofta inte förknippade med atopi. Det är viktigt att överväga möjliga underliggande orsaker som prebullous pemphigoid, läkemedelsöverkänslighet och paraneoplastisk sjukdom i dessa fall. Undvikande av tvålar och irriterande ämnen, regelbunden mjukgörande behandling och topiska kortikosteroider är den viktigaste behandlingen. Svåra fall kan behöva systemisk behandling med oralt prednisolon eller steroidsparande immunsuppressiva medel.
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides är den vanligaste formen av kutant T-cellslymfom (CTCL), med en medianålder vid debut på 55 år. Typiskt sett är klonala T-cellspopulationer begränsade till huden och utgör därmed ett ”godartat” hudbegränsat lymfom. Sjukdomen är vanligen lätt kliande och utvecklas från erytematösa, finskållade fläckar, vanligen på icke-exponerade ställen, till plack och tumörer i huden. Lesionerna varierar i storlek och kan vara svåra att skilja från tinea corporis, eksem eller psoriasis. Ett fint skrynkligt utseende på den drabbade hudytan är en viktig diagnostisk ledtråd (figur 3). I allvarliga fall kan klonala T-cellspopulationer påvisas i blodet eller benmärgen och prognosen är då sämre.3
Läkemedelsutslag
Läkemedelsöverkänslighetsinducerade utslag är den vanligaste orsaken till nytillkomna utslag hos inneliggande patienter. Läkemedel som ofta förknippas med överkänslighetsreaktioner är bland annat beta-laktamantibiotika, antikonvulsiva läkemedel, allopurinol och sulfonamider. Den typiska presentationen är ett milt, klådafyllt makulopapulärt utslag som börjar en till tre veckor efter det att man börjat använda ett nytt läkemedel. Utslaget uppträder initialt på överkroppen och sprider sig akralt och blir ofta sammanflytande. I ett begränsat antal fall kan det utvecklas till fullständig erytrodermi. Förekomsten av feber, känslig hud, blåsbildning, slemhinnepåverkan eller systemisk störning är viktiga markörer för allvarlighetsgraden.
Det är viktigt att tidigt upphöra med det orsakande läkemedlet för att förhindra att det utvecklas till en allvarligare läkemedelsreaktion, t.ex. läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), Stevens-Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekrolys. I sällsynta fall kan överkänslighetsutslag utvecklas flera veckor efter att ett läkemedel avbrutits. Korsreaktivitet mellan läkemedel av samma grupp eller liknande struktur kan framkalla läkemedelsutslag inom några dagar efter exponering trots att man aldrig tidigare har stött på läkemedlet.4
Kontaktdermatit
Kontaktdermatit kan delas in i antingen irriterande kontaktdermatit (ICD; hudbarriärdysfunktion) eller allergisk kontaktdermatit (ACD; T-cellmedierad överkänslighet av typ IV). Båda formerna kan potentiellt utgöra ett problem i den äldre befolkningen, men ICD står för majoriteten av fallen i denna åldersgrupp liksom i den yngre befolkningen. ICD drabbar oftast händerna på grund av handtvätt. På sjukhus kan irriterande dermatit framkallas av användning av antiseptiska medel (klorhexidin) och låg luftfuktighet.
Hos äldre personer med nedsatt rörlighet kan fekal- och urininkontinens ge upphov till allvarlig dermatit i ljumskarna, könsorganen eller skinkorna. Till skillnad från ICD är ACD mer kliande. Erytem och fjällning är typiska, med tillfällig vesikulering. Äldre patienter med kroniska bensår löper stor risk för sensibilisering mot aktuella läkemedel eller bandage och uppvisar ofta erytem i de nedre extremiteterna.
Patch-testning bör övervägas vid dermatit med en väldefinierad gräns, eller om den drabbar ansiktet, händerna eller könsorganen, eftersom den kliniska bedömningen ofta är opålitlig. Undvikande av det irriterande/allergenet och regelbunden applicering av fet mjukgörare (t.ex. 30 % gult mjukt paraffin/30 % emulgerande vax) är ofta tillräckligt. Vid svåra fall kan topiska kortikosteroida salvor vara användbara.6
Andra viktiga utslag
Utvecklingen av ett paraneoplastiskt utslag kan vara den första indikationen på att en individ har en underliggande neoplasm.
Tinea corporis och tinea cruris
Dermatofytinfektioner (svampinfektioner) i hud och naglar är vanliga hos vuxna i alla åldrar. Hudlesioner kännetecknas av en kliande, erytematös och fjällande lesion (”ringorm”) utom i fall som olämpligt behandlas med topiska steroider (tinea incognito). Läsionerna expanderar vanligtvis med en central klarhet och en väldefinierad främre kant, vilket ger upphov till ett ringformigt eller bågformigt utseende. Beroende på inflammationens omfattning kan pustler också förekomma i kanten av lesionen. Platsen bör skrapas försiktigt med ett blad och skalet skickas för mikroskopi och mykologisk odling. Begränsad infektion kan behandlas lokalt med krämer som klotrimazol eller terbinafin.
Superficiellt basalcellscancer och Bowens sjukdom
Superficiellt basalcellscancer (BCC) och Bowens sjukdom (skivepitelcancer in situ; figur 4) är båda lokaliserade väldefinierade skivformade områden med fjällande hud, vanligtvis 1-3 cm i diameter. Differentialdiagnosen omfattar tinea corporis, eksem eller psoriasis. Ytliga BCC har en förkärlek för bålen, medan Bowens sjukdom vanligen förekommer på solexponerade ställen som ansikte, underarmar och skenben. BCC har vanligen en upphöjd kant som syns bäst när man sträcker ut huden. I svårare fall kan en biopsi hjälpa till att fastställa diagnosen. Behandling med topiska kemoterapier som 5-fluoruracil eller topisk imiquimod är ofta framgångsrik. Kirurgi eller fotodynamisk terapi används också.
Slutsats
Hudproblem hos äldre utgör en betydande del av presentationerna till läkare. Denna artikel syftar till att ge läsaren en solid grund för att hantera dermatoser i denna åldersgrupp. En grundlig undersökning av patienter som uppvisar röda, fjällande utslag är nödvändig för att framgångsrikt diagnostisera och lindra patientens symtom, samt för att säkerställa att man inte missar de drag som tyder på allvarlig underliggande patologi.
Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatology, University Hospital Southampton
Intressekonflikt: ingen deklarerad
- NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
- Malassezia, mjäll och seborrhoeisk dermatit: en översikt. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
- Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
- Hudmanifestationer av läkemedelsallergi. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
- Acral violaceous erythema and hyperkeratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
- Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54