Vätsketerapi inom kritisk vård

Intravenös (IV) vätskeadministrering är förmodligen den mest frekvent använda terapin på djursjukhus. Aggressiv intravenös vätskeåterupplivning hos akuta patienter och kontinuerlig intravenös vätskeadministrering hos inlagda patienter har länge betraktats som grundläggande i hanteringen av kritiskt sjuka djur. Forskningen om huruvida typen och volymen av vätskor som ges kan bidra till komorbiditet och minska chanserna för ett gynnsamt resultat fortsätter dock. I denna artikel granskas nya trender inom vätsketerapi inom human och veterinär intensivvårdsmedicin och några kliniska riktlinjer för vätskeadministration baserat på dessa trender (FIGUR 1).

TRENDS IN CRITICAL CARE MEDICINE

Undervikelse av syntetiska kolloidlösningar

Kolloidvätskor innefattar naturliga kolloider (t.ex, plasmaprodukter, renade albuminlösningar) och syntetiska kolloider (t.ex. hydroxyetylstärkelse, dextrans, gelatin). Kolloidlösningar innehåller stora molekyler (molekylvikt <10 000) som inte lätt filtreras genom kärlmembranet, vilket ökar det kolloida osmotiska trycket (COP) i det intravaskulära utrymmet och leder till vätskeretention i kärlsystemet. De vanligaste syntetiska kolloidprodukterna består av HES-molekyler som är suspenderade i en isotonisk kristalloid lösning.

Användningen av kolloider har varit mycket populär inom intensivvården eftersom dessa vätskor kvarstår längre i kärlsystemet och kräver mindre volym än kristalloider för att uppnå hemodynamiska mål. Baserat på deras effekt på COP trodde man också att syntetiska kolloider skulle kunna dra ödemvätska från interstitium och extravaskulära utrymmen till det intravaskulära utrymmet hos patienter med ödem sekundärt till hypoalbuminemi eller vaskulärt läckage på grund av endoteldysfunktion.

Trots de lovande upplevda fördelarna med kolloidanvändning har en översyn av Starlingkrafterna och effekten av den endoteliska glykokalyxens inverkan på kärlpermeabiliteten visat att fördelarna med naturliga och syntetiska kolloider inte gäller för kritiskt sjuka mänskliga patienter med perfusionsavvikelser på kapillärnivå.1 Flera studier på människor har visat att kolloider inte är överlägsna kristalloider för intravaskulär vätskeersättning vid kritisk sjukdom.2-4 Hos människor med svår sepsis är användningen av syntetiska kolloidlösningar förknippad med högre dödlighet och högre incidens av akut njurskada (AKI)5 , ökat behov av njurersättningsbehandling3 och koagulopatier. Under det senaste decenniet har litteraturen mot användningen av syntetiska kristalloider hos kritiskt sjuka personer, särskilt de med sepsis, ökat kraftigt. Surviving Sepsis Campaign från 2016 har publicerat en stark rekommendation mot användning av HES-lösningar för intravaskulär volymersättning.6 Trots bristen på studier som utvärderar effekterna av kolloider hos kritiskt sjuka djur visade en nyligen genomförd internationell studie som utvärderade användningen av syntetiska kolloider i veterinärpraktiker att 70 % av de som svarade på enkäten har begränsat användningen av dessa produkter på grund av säkerhetsrisker.7

Användning av kloridhämmande vätsketerapi

Med tanke på den nuvarande kontroversen och litteraturen inom humanmedicinen mot användningen av kolloider hos kritiskt sjuka har kristalloider valts ut som den huvudsakliga vätsketypen för intravaskulär volymersättning och initial återupplivning hos människor. Nästa fråga för veterinären är vilken typ av kristalloid vätska som är mest fördelaktig vid kritisk sjukdom. Normal (0,9 %) saltlösning, lakterad Ringerlösning (LRS), Normosol-R (pfizer.com) och Plasma-Lyte A (baxter.com) är bland de vanligaste isotoniska vätskorna som används för vätskeersättning. Den kemiska sammansättningen av dessa vätskor beskrivs på annat håll,8 men kloridkoncentrationen i isotona kristalloida lösningar har varit ett viktigt fokus för forskningen inom kritisk sjukdom.

En råttmodell av sepsis som jämförde 0.9 % saltlösning med den mer balanserade kristalloiden Plasma-Lyte A för vätskebehandling identifierade sämre njurfunktion i saltlösningsgruppen (83 % jämfört med 28 %).9 Koncentrationen av klorid i 0,9 % saltlösning (154 mEq/L) är högre än koncentrationen i plasma hos friska djur (i genomsnitt 110 mEq/L , 120 mEq/L ) och andra balanserade kristalloider (t.ex, LRS, 109 mEq/L, Plasma-Lyte, 103 mEq/L, Normosol-R, 98 mEq/L). I studier på människor och djur har suprafysiologiska koncentrationer av klorid som levereras till njurtubuli inducerat renal afferent vasokonstriktion med en efterföljande minskning av det renala blodflödet och den glomerulära filtrationshastigheten (GFR).10,11 Sådana koncentrationer ökar också risken för AKI hos kritiskt sjuka.12

Dödligheten hos personer med sepsis och septisk chock har visat sig vara lägre när kloridbegränsande återupplivning genomförs.13,14 En studie som utvärderade användningen av balanserade kristalloider jämfört med 0,9 % koksaltlösning hos traumapatienter visade att återupplivning med Plasma-Lyte A resulterade i snabbare korrigering av systemisk acidos, ihållande eliminering av basunderskott och högre urinproduktion än vad koksaltlösning gjorde.15 De försurande effekterna av 0,9 % koksaltlösning bör därför beaktas när man väljer typ av återupplivningsvätska för den kritiskt sjuke. Bland ersättningskristalloida vätskor har 0,9 % saltlösning ingen buffertkapacitet och de mest försurande effekterna.

Indikationer för användning av kloridrika lösningar som 0.9 % saltlösning inom veterinärmedicinen är för att korrigera hypokloremisk metabolisk alkalos hos patienter med övre gastrointestinal (GI) obstruktion, för att främja kalciuresis hos patienter med hyperkalcemi och för att korrigera mild hypernatremi när en snabb korrigering kan få neurologiska konsekvenser.

Användning av återupplivning, optimering och nedtrappning

När de används på rätt sätt kan intravenösa vätskor förbättra resultaten hos de mest kritiskt sjuka djuren. Övernitisk eller olämplig IV-vätsketerapi kan dock ha skadliga effekter. Baserat på humanmedicinska riktlinjer bör vätsketerapi hos en akut patient betraktas som en läkemedelsbehandling med ett dos-responsförhållande och biverkningar.16

Snabb återupplivning med IV-vätsketerapi för att korrigera hypoperfusion av vitala organ är indicerat för djur som uppvisar akut insjuknande och systemiska tecken på chock (hypovolemisk, distributiv eller septisk) och som inte har hjärtsjukdom. Optimering av makrovaskulära parametrar såsom hjärtfrekvens, systemiskt blodtryck, kapillär återfyllnadstid och mentala förändringar, eller andra kliniska markörer såsom laktat, används i tekniker såsom målstyrd terapi för att styra administreringen av intravenösa vätskor vid hantering av livshotande tillstånd. Vävnadsperfusionen kan sedan optimeras och upprätthållas med hjälp av vätsketitrering, med konservativ användning av vätskebolusar vid behov under de första timmarna av sjukhusvistelsen och tidig användning av vasopressorer enligt den underliggande etiologin som leder till kardiovaskulär kollaps. Detta följs av en nedtrappning av intravenösa vätskor efter de första timmarna av sjukhusvistelsen och när patienten har stabiliserats (FIGUR 2).16

Veterinärer bör sträva efter att bibehålla sina patienter vid en nollvätskebalans. Den dagliga vätskebalansen kan mätas genom att beräkna skillnaden mellan alla intag (IV-vätskor, IV-infusioner med konstant hastighet, enteral/parenteral nutrition) och alla utflöden (urinproduktion, gastrointestinala förluster), utan att inkludera osynliga förluster. Hos mänskliga patienter med allvarlig lungsjukdom har användningen av en negativ vätskebalans eller restriktiv vätskebehandling förknippats med minskad dödlighet och förbättring av lungfunktionen.17,18

Förhindra vätskeöverbelastning

Vätskeöverbelastning definieras som en >10 % ökning av basal kroppsvikt under sjukhusvistelsen. I flera studier av kritiskt sjuka människor har en positiv vätskebalans förknippats med ökad dödlighet, längre sjukhusvistelse och krav på njurersättningsbehandlingar.19,20 Kritiskt sjuka hundar har också identifierats ha en större risk för vätskeöverbelastning med efterföljande ökad risk för dödlighet. I en studie hade hundar som utvecklade vätskeöverbelastning en dödlighet på 50 %.21

En av de största fallgroparna inom veterinärmedicinen är bristen på noggrann övervakning av kroppsvikten hos de mest kritiskt sjuka. Enligt författarens erfarenhet har många fall av oligo-anurisk AKI som hänvisas till hemodialys en positiv vätskebalans på grund av övernitisk vätskebehandling och avsaknad av noggrann övervakning av kroppsviktsökning eller andra kliniska tecken på ödem (FIGUR 3). De fysiologiska konsekvenserna av aggressiv vätskebehandling, även hos patienter med njurdysfunktion, sträcker sig från störning av viktiga cellprocesser till allvarlig multiorgandysfunktion (BOX 1).22

Användning av tidig enteral nutrition

De systemiska fördelarna som är förknippade med tidig enteral nutrition hos kritiskt sjuka djur är oräkneliga. Det kan inte nog betonas att tidig nutrition spelar en nyckelroll i hanteringen av djur med akut sjukdom. Fördröjning av enteral nutrition rekommenderas endast hos kritiskt sjuka djur med okorrigerad chock, ihållande hypoxi och acidos, pågående övre gastrointestinala blödningar, gastrointestinala obstruktioner, allvarlig vätskeretention i magsäcken eller bukkompartmentsyndrom.23

Användningen av nasogastriska/nasoesofageala slangar hos smådjur har ökat i den kliniska praktiken och förbättrar hanteringen av de mest kritiskt sjuka djuren. Dessa tuber kräver ingen allmän anestesi eller kraftig sedering för placering och orsakar för det mesta inte något större obehag för djuret. Vid beräkning av vätskebalansen bör enteral nutrition inkluderas i summan av alla intag. Hos patienter utan vätskeförluster och med noll eller positiv vätskebalans kan enteral nutrition ersätta intravenös vätsketillförsel och ge en mer fysiologisk tillförsel av det dagliga vattenbehovet.

VÄTSKEFÖRDELNING I SPECIFIKA Sjukdomssituationer

Box 2 listar några av de vanligaste orsakerna till intravenös vätskeåterupplivning inom veterinärmedicinen. Trots de erkända fördelarna med vätsketerapi i dessa situationer tillämpas sällan evidensbaserad medicin, och vätskevalet och volymen som administreras är ofta olämpliga. I många fall leder olämpliga vätskeregimer inte till uppenbara skadliga effekter eftersom njurarna och det kardiovaskulära systemet kompenserar för den överdrivna volymen eller den suprafysiologiska belastningen av elektrolyter som levereras, men i vissa fall leder olämplig vätsketerapi till en förvärrad kardiovaskulär, respiratorisk och renal dysfunktion hos de kritiskt sjuka.

Ett stort misstag inom veterinärmedicinen är att man på ett olämpligt sätt ersätter vätskeunderskott genom att leverera vätska till patienten i termer av underhållsfrekvenser och inte beräknad volym över ett tidsmål. Till exempel kan det ta över 24 timmar att ge ett djur 2 gånger underhållsflödet av vätska för att ersätta ett volymunderskott på 6 %. Istället bör den önskade volymen som ska ersättas delas upp under en kort tidsperiod (6 till 12 timmar), utöver underhållsfrekvensen av vätskor och beräknade pågående förluster.

Tilltagande bevis i human- och veterinärmedicinsk litteratur visar att specifika sjukdomstillstånd kräver lämplig vätskebehandling på recept och en förståelse för de möjliga negativa effekterna av vätskebehandlingen. Nedan följer viss information om tillvägagångssättet för IV-vätsketerapi vid vanliga sjukdomstillstånd som observeras hos kritiskt sjuka smådjurspatienter.

Anemi

Korrigering av intravaskulära volymunderskott är viktigt för att stabilisera anemiska djur. Normalt överstiger syretillförseln till cellerna syreförbrukningen med en faktor 3 eller 4 under viloförhållanden. Om lägre hemoglobinkoncentrationer leder till minskad syretillförsel kan syreförbrukningen förbli konstant eftersom cellerna kan öka mängden syre som extraheras från varje hemoglobinmolekyl.

Hursomhelst, hos anemiska djur med vätskebrist äventyras syretillförseln inte bara av låga hemoglobinkoncentrationer utan också av de röda blodkropparnas minskade förmåga att nå hypovolemiska vävnader. Även om många veterinärer anser att utspädning av den cirkulerande cellmassan är en indikation för att fördröja vätskebehandling av anemiska djur, bör volymunderskott korrigeras så att de återstående röda blodkropparna kan leverera syre. Vätsketerapi måste användas enligt beskrivningen ovan med målinriktade återupplivningsinsatser och snabb nedtrappning tills blodprodukter blir tillgängliga.

Ansatsen för vätsketerapi hos patienter med anemi till följd av hemorragisk chock (TABELL 1) tar hänsyn till orsaken till blödningen samt orsaken till och tidpunkten för blodförlusten. Till exempel, hos djur med akut blödning och risk för blodsutgjutning på grund av trauma, ruptur av en intrakavitär neoplasm (t.ex. hemangiosarkom i mjälten) eller koagulopati, förespråkas tillåtande hypotoni och volymbegränsade återupplivningsstrategier för att förhindra att blodproppar lossnar och att den hypovolemiska chocken förvärras.13 Dessa strategier genomförs efter att en kirurgisk plan har upprättats för att stoppa blödningskällan eller när blodprodukter blir tillgängliga för att ersätta de förlorade komponenterna.

I djur med pågående orsaker till anemi (t.ex. immunmedierad hemolys, kronisk inflammation, kronisk njursjukdom, gastrointestinal eller extern parasitering) bör den initiala vätsketerapin styras så att vätskeunderskott snabbt korrigeras eller procentuell dehydrering sker under flera timmar. Om patienten behöver en blodtransfusion uppmuntras användningen av separata IV-anslutningar (2 IV-katetrar) för att snabbt korrigera både anemi och intravaskulära volymunderskott, med snabb optimering av makrovaskulära parametrar och korrigering av minskad syretillförsel till vävnaderna. Om patienten är hypotensiv eller har allvarliga tecken på hypovolemisk chock på grund av kombinationen av anemi och minskad intravaskulär vätskevolym kan en bolus av kristalloider (LRS, Plasma-Lyte 148 eller Normosol-R 10-20 ml/kg IV under 10 minuter) ges för att snabbare korrigera kliniska tecken på hypovolemi.

Kardiomyopati

Och även om patienter med underliggande kardiomyopatier kan behöva vätsketerapi eftersom en annan systemisk process orsakar volymförlust, är användningen av vätsketerapi hos djur med kardiomyopatier och tecken på lungödem eller oro för kongestiv hjärtsvikt absolut kontraindicerad.

Patienter som behandlas för kongestiv hjärtsvikt, särskilt geriatriska djur, tenderar att få en ökning av njurvärdena under sjukhusvistelsen, sannolikt på grund av omaskerad kronisk njursjukdom och pågående kardiorenalt syndrom. Det är absolut nödvändigt att inse att ökningar av njurfunktionella markörer, t.ex. kreatinin, inte är en indikation för IV-vätsketerapi hos djur som för närvarande behandlas för kongestiv hjärtsjukdom. I dessa situationer leder en försämring av lungfunktionen till minskad syretillförsel till vävnader, särskilt njurar och hjärta.

Sepsis och septisk chock

Ingen specifika riktlinjer finns tillgängliga för IV-vätsketerapi hos djur med tecken på systemiskt inflammatoriskt responssyndrom eller sepsis; därför är rekommendationerna för vätsketerapi (TABELL 1) extrapolerade från de internationella riktlinjerna för hantering av sepsis och septisk chock hos människor.6 Några av rekommendationerna från Surviving Sepsis Campaign är baserade på djurstudier av sepsis.6

Akut njurskada och njurdysfunktion

Vätsketerapi hos hypovolemiska patienter med AKI syftar till att optimera hjärtats förbelastning och slagvolym för att återställa det systemiska blodtrycket, hjärtminutvolymen och som ett resultat därav det njurperfusionstrycket (TABELL 1). Tyvärr är det vanligt med övernitisk vätsketerapi utan noggrann övervakning av kroppsvikt och dagligt vätskeintag, med skadliga effekter på GFR11,22 och andra organsystem. Valet av vätska tycks också ha en central roll för njurfunktion och dödlighet, särskilt hos kritiskt sjuka och septiska mänskliga patienter, där kloridrestriktion och undvikande av syntetiska kolloider kan förbättra utfallet och minska behovet av extrakorporeal blodrening.2,3,5,9,12-15

En annan stor fallgrop i hanteringen av djur med AKI eller uretär/uretral obstruktion är bristen på identifiering av polyuriska (högutgångs) faser som är förknippade med diures. Under återhämtningsfasen av AKI kan djuren snabbt gå från ett oligo-anuriskt urinproduktionstillstånd till en polyurisk fas med ibland överdriven vätskeförlust. Den polyuriska fasen kan lätt missas om urinproduktion och kroppsvikt inte övervakas på sjukhuset, eller när djuren skickas hem efter att funktionella njurmarkörer som kreatinin och urea börjat förbättras.

På samma sätt utvecklar katter vanligen postobstruktiv diures efter lindring av urethral obstruktion.24 Vid fall av urinobstruktion, särskilt i den akuta återupplivningsfasen, bör vätskevalet vara ett sådant som snabbt korrigerar elektrolyt- och syra-basobalanser. Två studier har visat att användningen av balanserade kristalloider (t.ex. LRS, Plasma-Lyte) i stället för 0,9 % koksaltlösning leder till en snabbare korrigering av elektrolyt- och pH-avvikelser hos obstruerade katter.25,26

Lungsjukdom

Det finns inga specifika riktlinjer inom veterinärmedicinen för att hjälpa till att styra vätsketerapi hos djur med lungsjukdom, så vätsketerapin bör vara omdömesgill och skräddarsydd för varje patient. Lungsjukdomar som infektiös eller aspirationspneumoni och icke-kardiogent lungödem kan förvärras utan omdömesgill användning av vätska. I dessa fall bör vätskebehandlingen titreras individuellt.

Vätskebehandling kan förvärra den pulmonella dysfunktionen genom att öka det hydrostatiska trycket och endoteldysfunktionen som orsakas av inflammation på lungkapillärnivå, vilket i slutändan leder till vätskeextravasation och försämrat gasutbyte.22 Baserat på studier på människor som visar bättre resultat och minskat behov av mekanisk ventilation bör vätsketerapi hos ett djur med misstänkt eller diagnostiserad lungsjukdom begränsas, med målet att ha en noll- eller negativ vätskebalans.27 Om man misstänker en kardiogen orsak till lungödemet bör vätsketerapi inte inledas förrän underliggande hjärtsjukdomar har uteslutits.

Hypoalbuminemi

Albumin står för upp till 80 % av den onkologiska dragningskraften i det intravaskulära kompartmentet. Användning av kristalloider hos kraftigt hypoalbuminemiska djur kan leda till ytterligare extravasering av vatten i interstitialrummet och försämring av ödem i vitala organ. Som nämnts ovan ifrågasätts nu användningen av kolloider för att öka det onkotiska stödet och motverka ödem. Kristalloidterapi bör övervägas som en återupplivningsstrategi hos ett hypoalbuminemiskt djur med allvarlig kardiovaskulär kollaps endast när plasmaprodukter eller albumin inte är tillgängliga.

När de används är effekterna av intravenösa kristalloida vätskor kortvariga, eftersom 80 % av den infunderade vätskevolymen lämnar det intravaskulära utrymmet inom 20 till 30 minuter efter administreringen. Det långsiktiga tillvägagångssättet för vätsketerapi hos hypoalbuminemiska patienter bör inkludera tidig enteral nutrition, vilket inte bara kan optimera vattenbalansen utan också förbättra det onkotiska stödet genom ökad tillförsel av näringsämnen till GI-kanalen.

Gastrointestinal sjukdom

GI-nödsituationer hör till de vanligaste orsakerna till att förskriva vätsketerapi hos smådjur. Ambulansmässig intravenös eller subkutan kristalloidtillskott för att korrigera vätskebrister orsakade av kräkningar, diarré och bristande oralt vattenintag är vanlig praxis inom veterinärmedicinen. Lämplig vätsketerapi för djur med gastrointestinala tillstånd bör innefatta beräkning av totalt vätskeunderskott utifrån fynd vid fysisk undersökning tillsammans med mätning av pågående förluster och beräkning av erforderligt dagligt intag för att bibehålla homeostas.