EKG-diagnosen
Betydelsen av AV-dissociation
Och även om dissociation mellan förmaks- och kammaraktivitet under takykardi är ett kännetecken för VT (fig. 2), kan någon form av VA-ledning förekomma under VT, särskilt vid långsamma VT-hastigheter (fig. 3).4 P-vågor kan vara svåra att känna igen under en bred QRS takykardi och det är alltid användbart att leta efter icke-elektrokardiografiska tecken, t.ex. variationer i jugularpulsationer, ljudstyrkan i det första hjärtljudet och förändringar i det systoliska blodtrycket.5
Två typer av VT (panel A och B) hos samma patient (panel C under sinusrytm). Atrioventrikulär dissociation föreligger under båda VT:erna. Observera effekten av frontalplanets axel på R:S-förhållandet i avledning V6 vid RBBB-formad VT. R:S < 1 förekommer vid en övre axel (panel B), men R:S > 1 vid en undre axel (panel A).
En till en ventrikulo-atriell ledning under VT. P-vågorna är negativa i ledningarna II, III och avf och följer varje QRS-komplex. Vänster panel-VT; höger panel – samma patient under sinusrytm.
Hos patienter med långsam VT-frekvens kan tillfällig ledning från förmaket till ventrikeln över AV-noden-bundelgren-systemet förekomma, vilket resulterar i ”fångst”- eller ”fusions”-slag (fig. 4). Plötslig inskränkning av ett QRS-komplex under VT kan också vara resultatet av en för tidig ventrikeldepolarisering som uppstår i den kammare där takykardiens ursprung ligger, eller så kan det inträffa när retrograd ledning under VT ger upphov till ett ventrikulärt ekoslag som leder till fusion med VT:s QRS-komplex.5 Mycket sällan förekommer AV-dissociation vid andra takykardier än VT. Den kan förekomma vid AV-junktionell takykardi med BBB efter hjärtkirurgi eller vid digitalisförgiftning.
”Capture”-slag (QRS-komplex: 5, 13 och 15) och ”fusions”-slag (QRS-komplex nummer 8) under VT.
Breddning av QRS-komplexet
Som framgår av figur 5 spelar ursprungsplatsen för VT en roll för bredden av QRS-komplexet. När arytmin uppstår i ventrikelns laterala fria vägg sker sekventiell aktivering av ventriklarna vilket resulterar i ett mycket brett QRS. QRS-komplexet blir mindre när VT har sitt ursprung i eller nära den interventrikulära septum. Naturligtvis spelar även andra faktorer en roll för QRS-bredden vid VT, t.ex. ärrvävnad (efter hjärtinfarkt), ventrikulär hypertrofi och muskelbrist (som vid hypertrofisk kardiomyopati). Det är av intresse att en QRS-bredd på mer än 0,14 sekunder vid höger BBB (RBBB)-takykardi och 0,16 sekunder vid vänster BBB (LBBB) talar för att det rör sig om en VT.4 Men en QRS-bredd som understiger dessa värden kan förekomma vid VT:er som har sitt ursprung i eller nära det interventrikulära septumet. Naturligtvis är QRS-bredden inte till hjälp för att skilja VT från en takykardi med AV-ledning över en accessorisk AV-bana eftersom en sådan bana infogas i ventrikeln vilket leder till excentrisk ventrikulär aktivering och ett brett QRS-komplex (fig 6).
VT-ursprung och QRS-bredd. Övre panelen: Ett ursprung nära den interventrikulära septum leder till mer samtidig höger och vänster ventrikulär aktivering och därmed ett smalare QRS-komplex. Däremot (nedre panelen) resulterar ett VT-ursprung i den laterala ventrikelväggen i sekventiell ventrikelaktivering och ett bredare QRS-komplex.
En antidromisk cirkusrörelsetakykardi med AV-ledning över en högersidig accessorisk väg. Den accessoriska banans placering i den fria väggen i höger ventrikel resulterar i sekventiell (höger till vänster) ventrikulär aktivering och ett brett QRS-komplex.
En SVT kan ha en QRS-bredd på mer än 0,14 (RBBB) eller 0,16 (LBBB) sekunder under tre omständigheter: (1) i närvaro av pre-existerande BBB hos äldre med fibros i buntgrenssystemet och det ventrikulära myokardiet; (2) när det under SVT sker AV-ledning över en accessorisk AV-bana; (3) när klass IC-läkemedel (särskilt flekainid) är närvarande under SVT.
QRS-axel i frontalplanet
QRS-axeln är inte bara viktig för att differentiera den breda QRS-tackykardin utan också för att identifiera dess ursprungsort och etiologi. Som framgår av fig 7 har en VT med ursprung i den apikala delen av ventrikeln en överlägsen axel (till vänster om -30). En inferior axel föreligger när VT:n har sitt ursprung i den basala delen av ventrikeln. Tidigare arbete4 visade att förekomsten av en överlägsen axel hos patienter med RBBB-formad QRS mycket starkt tyder på VT. Detta gäller inte för en LBBB-formad takykardi. Tvärtom talar närvaron av en inferior axel vid LBBB-formad QRS takykardi för en VT som uppstår i utflödesbanan i höger kammare.
VT-ursprung och QRS-axel. Ett apikalt ursprung resulterar i en överordentligt riktad axel i frontalplanet. Ett basalt ursprung leder däremot till en inferiör QRS-axel (nedre panelen).
Konfigurationsegenskaper hos QRS-komplexet
Ledningar V1 och V6
Marriott6 beskrev att vid RBBB-formad takykardi, talade närvaron av ett qR- eller R-komplex i ledningen V1 starkt för ett ventrikulärt ursprung till takykardian, medan ett mönster med tre faser (RSR) tydde på ett supraventrikulärt ursprung. Förutom ledningen V1 kan även ledningen V6 vara till stor hjälp vid korrekt differentiering av RBBB-formad takykardi. När R:S-förhållandet i V6 är < 1 är det mycket troligt att det rör sig om en VT.4 Som visas i fig 2B hittas ett R:S-förhållande < 1 i V6 typiskt när det finns en vänsteraxelavvikelse i frontalplanet. Om axeln är inferiört riktad visar avledning V6 ofta ett R:S-förhållande > 1 (fig 2A). Vid LBBB-formad VT visar ledning V1 (och även V2) (fig 8): ett initialt positivt QRS med positivitet som mäter mer än 0:03 sekunder; slirande eller notching av S-vågens nedåtgående slag; och ett intervall mellan QRS-begynnandet och S-vågens nadir på 0,07 sekunder eller mer.7 När ledning V6 visar ett qR-mönster under LBBB-formad takykardi är det mycket troligt att VT föreligger. Vid SVT med LBBB visar lead V1 ingen eller minimal initial positivitet, en mycket snabb nedgång av S-vågen och ett kort intervall mellan början av QRS och S-vågens nadir (fig 9).
Fynd i lead V1 och V2 under LBBB-formad takykardi som pekar på ett ventrikulärt ursprung (se text).
SVT med LBBB. I panel A förändras LBBB under takykardi till ett smalt QRS efter ett ventrikulärt för tidigt slag. Som beskrivits i texten visar ledning V1 under LBBB tydligt tecken som pekar på ett supraventrikulärt ursprung för takykardi.
Intervall från QRS till nadir av S-våg i prekordiala avledningar
Brugada och kollegor8 föreslog att ett RS-intervall > 100 ms i en eller flera prekordiala avledningar i hög grad tyder på VT. Man bör dock vara försiktig eftersom en sådan duration kan förekomma vid SVT med AV-ledning över en accessorisk väg, SVT under administrering av läkemedel som bromsar den intraventrikulära ledningen (särskilt flekainid) och vid SVT med preexisterande BBB, särskilt LBBB.
Konkurrensmönster
När alla prekordialavledningar uppvisar antingen negativa eller positiva QRS-komplex kallas detta negativ eller positiv konkordans. Negativ konkordans är diagnostisk för en VT som uppstår i hjärtats apikala område (fig. 10). Positiv konkordans innebär att i det horisontella planet börjar den ventrikulära aktiveringen vänster bakåt. Detta kan hittas antingen vid VT som har sitt ursprung i den vänstra bakre väggen eller vid takykardi som använder en vänster posteriort accessorisk AV-bana för AV-ledning (fig 10).
Konkordansmönster. Den vänstra panelen visar en VT som uppstår i det apikala området av vänster kammare vilket resulterar i negativ konkordans av alla prekordiala avledningar. I den högra panelen börjar ventrikelaktiveringen i det vänstra posteriora området, vilket resulterar i positiv konkordans av alla prekordiala avledningar. Det sistnämnda kan hittas vid vänster posterior VT men även vid SVT med AV-ledning över en vänster posterior accessorisk väg.
Takykardi QRS smalare än sinus QRS
När under takykardi QRS är smalare än under sinusrytm bör en VT diagnostiseras. Som framgår av fig. 11 finns ett mycket brett QRS under sinusrytm på grund av sekventiell aktivering av först den högra och sedan den vänstra ventrikeln. Under takykardi är QRS mer smal. Detta kan endast förklaras av ett ventrikulärt ursprung nära det intraventrikulära septumet, vilket resulterar i mer samtidig aktivering av höger och vänster kammare än under sinusrytm.
Takykardiens QRS är mindre än QRS under sinusrytm. På vänster sida förekommer sinusrytm med ett mycket brett QRS på grund av anterolateral myokardinfarkt och uttalad fördröjning av vänster ventrikels aktivering. På höger sida ger en VT som uppstår på höger sida av septum interventricularis en mer samtidig aktivering av höger och vänster kammare än vid sinusrytm och därför ett mindre QRS-komplex.
Närvaro av QR-komplex
Coumel och kollegor9 uppmärksammade betydelsen av ett QR-komplex (men inte ett QS-komplex) under en bred QRS-ttakykardi och visade att deras närvaro indikerar ett ärr i myokardiet som vanligen orsakas av myokardinfarkt. Figur 12 ger ett exempel på QR-komplex under VT hos patienter med en främre (panel A) och en gammal inferiör hjärtinfarkt (panel B). QR-komplex under VT förekommer i cirka 40 % av VT efter hjärtinfarkt.10
QRS-komplex under VT som indikerar ett ärr i myokardiet. Som framgår av den medföljande spårningen finns under sinusrytm myokardinfarkt i främre väggen i den vänstra panelen och myokardinfarkt i den undre väggen i den högra panelen.